 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 8. б) Боли не коранорогенного характера : при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 8
1. Основной синдром- боли в грудной клетке
2. Дифференциальный диагноз: а)Боли коронарогенного характера: стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
б) Боли не коранорогенного характера: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, , нейро-циркуляторная дистония и др
в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.
г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом.
д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа ПОД, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.
3. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) На основании типичных приступов стенокардии, учащения их последние 2 недели, появление приступов ночью, наличия факторов риска( возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза).
4. Необходимо срочно снять ЭКГ, при наличии болей дать НГ под язык и аспирин 0, 325 мг.
На представленной ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 62 уд. в мин., электрическая ось сердца отклонена влево, снижен вольтаж основных зубцов в стандартных отведениях, снижение сегмента ST косо-нисходящийй на 0, 5 мм и отрицательный з. Т в левых грудных отведениях, (признаки ишемии миокарда)
5. Вызвать кардиологическую скорую помощь, транспортировать на носилках в ПИТ, так как на ЭКГ имеются признаки выраженной ишемии.
6. Окончательный диагноз: ИБС, Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия 1В по Браунвальду, прогрессирующая), ИМТ, ХСН -1ст, 2 функ. класс. На основании учащения типичных приступов стенокардии последние 2 недели, появление приступов ночью, наличия факторов риска( возраст, пол, повышенный вес, периферические признаки атеросклероза), изменений на ЭКГ.
|
|
|
7. В стационаре назначается постельный режим, контроль ЭКГ ежедневно, диета с ограниченным содержанием соли и жира, общий анализ крови. Биохимический анализ крови на холестерин и липопротеиды высокой и низкой плотности, тропонины, миоглобин МВ, ферменты: Аст, Алт, ЛДГ, КФК, СРП. Анализы необходимо контролировать в течение трех дней ежедневно, затем 1 раз в неделю.
ЭХОКГ для исключения зон гипокинезии, при стабилизации состояния можно провести УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей для выявления атеросклеротических поражений, суточное мониторирование ЭКГ для выявления ишемических изменений и нарушений ритма, ЧПЭС и ВЭМ для выявление толерантности к физической нагрузке и степени ишемических изменений. Лечение: аспирин 0, 125 мг утром или плавикс 200 мг 1 раз утром, моночикве 60 мг в сутки, конкор 5 мг в сутки, крестор (липримар) 20 мг на ночь, фраксипарин 0. 3 п\к 1 раз в сутки, эналоприл 6, 25 мг на ночь, с увеличением дозы под контролем АД. При стабилизации состояния больного провести коронароангиографию и решить вопрос о методе реваскуляризации миокарда (ангиопластика и стентирование или аортокоронарное шунтирование)
8. Осложнения у данного больного: Развитие острого инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков и остановки кровообращения.
9. Прогноз ближайший благоприятный, если не разовьются осложнения. Отдаленный прогноз зависит от характера поражения коронарных артерий и возможности проведения реваскуляризации миокарда.
10. Профилактика первичная- борьба с факторами риска: отказ от курения, снижение веса, постоянный прием холестеринснижающих препаратов. Вторичная профилактика обострений- постоянный прием бета –блокаторов, ингибиторов АПФ, антитромбоцитарная терапия.
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 9
1. Ведущий клинический синдром - Status anginosus.
2. Дифференциальный диагноз:
а) Острый инфаркт миокарда. Клиническая картина: неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью более 20 минут и более.
ЭКГ: элевация сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях, полная блокада левой НПГ.
б) ТЭЛА. Клиническая картина: внезапная одышка без всяких причин, иногда бывает кровохарканье; цианоз, признаки правожелудочковой недостаточности, артериальная гипотония, в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения.
ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, полная блокада правой НПГ, синдром S I – Q III, возможна предсердная и желудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий.
в) Расслаивающая аневризма аорты. Клиническая картина: приступы стенокардии возникают в ответ на незначительную нагрузку, становятся более продолжительными за последние две недели без длительных (свыше 20 минут) приступов стенокардии покоя, либо впервые возникшая стенокардия в течение последнего месяца.
ЭКГ: изменения зубца Т (уплощение или инверсия) или сегмента ST (депрессия).
г) Острый перикардит. Клиническая картина: приступы стенокардии возникают при физической нагрузке или в покое, длительностью менее 20 минут.
ЭКГ: изменения з. Т (уплощение или инверсия) или сегмента ST (конкордантный подъем). Нормальная ЭКГ.
д) Пневмоторакс.
3. Предварительный диагноз – острый инфаркт миокарда (жалобы на ангинозные боли более 20 минут, ЭКГ – признаки повреждения миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка).
4. Дополнительные обследования, необходимые для уточнения диагноза: тропонин I, АСТ, АЛТ, ЛДГ, МВ – КФК, СРБ, ОАК, Эхо-КГ.
Оценка ЭКГ: Синусовый ритм 75 уд в 1 мин. Электрическая ось сердца смещена влево. Признаки повреждения миокарда передне-перегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка - элевация сегмента ST до 1, 5 мм в отведениях I, aVL, V1 и V6; элевация сегмента ST до 5 мм в отведениях V2 – V5. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда задней стенки левого желудочка - депрессия сегмента ST до 2 мм в отведениях II, III и aVF. Патологические зубцы QS в отведениях V1 – V3.
|
|
|
5. Окончательный диагноз: ИБС. Острый Q инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка. 4 класс тяжести. Killip II. ХСН IIF, 4 ф. кл. (курение, отягощенная наследственность).
6. Лечение: строгий постельный режим, увлажненный кислород, нитроглицерин 1 тб. сублингвально, повторно до 3 таблеток в течение 15 минут, аспирин 0, 5 мг разжевать если пациент раньше не получал аспирин или 0, 325 мг если получал, пропранолол 20-40 мг внутрь и плавикс 300 мг (антитромбоцитарный препарат). Введение наркотических анальгетиков: морфин 2-4 мг в/в каждые 5 минут по потребности, дробно, системный тромболизис – стрептокиназа (тромболитик) 1500000 ед. + физ. р–р 0, 9%-200, 0 мл, в/в, в течение 30 минут, затем нитроглицерин в/в инфузоматом при САД не ниже 100 мм. рт. ст., аспирин 0, 125 мг (антитромбоцитарный препарат), в-блокаторы – пропранолол (эсмолол) по 1 мг дробно в/в из расчета 0, 1 мг на 1 кг веса при отсутствии противопоказаний (ЧСС менее 50 уд/мин, САД ниже 100 мм рт. ст), плавикс 75 мг. В остром периоде ИМ возможно хирургическое лечение в специализированных стационарах: проведение коронароангиографии с последующим решением вопроса об ангиопластике или аортокоронарном шунтировании с учетом степени поражения коронарных артерий.
7. Осложнения при данном заболевании: кардиогенный шок, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, разрывы миокарда, внезапная сердечная смерть.
8. Прогноз зависит от факторов риска, степени поражения коронарных артерий, наличия осложнений. Прогноз ближайший и отдаленный определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией.
9. Трудовая экспертиза. Перевод на легкий труд, противопоказаны ночные дежурства и командировки.
10. Профилактика. Первичная – устранение факторов риска, вторичная направлена на предупреждение осложнений и заключается в своевременном медикаментозном лечении.
|
|
|
