 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 29. - Надпеченочная желтуха: обусловлена повышенным образованием билирубина (гемолиз, массивные гемотрансфузии)
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 29
1. Основной синдром - желтуха.
2. Дифференциальный диагноз:
- Надпеченочная желтуха: обусловлена повышенным образованием билирубина (гемолиз, массивные гемотрансфузии). В крови отмечается непрямая гипербилирубинемия. Диагноз подтверждается положительной пробой Кумбса. Нарушение захвата билирубина (дефицит ферментов-переносчиков при доброкачественных гипербилирубинемиях), при этом отмечается непрямая гипербилирубинемия при отсутствии цитолитического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности. У пациента нет указаний в анамнезе на гемотрансфузии, массивные гематомы, анемию; желтухе сопутствует цитолитический синдром.
- Печеночная желтуха: острые гепатиты, основным отличительным признаком которых является высокий уровень аминотрансфераз (800-1000 Ед/л), чего не наблюдается у данного больного; хронические гепатиты (вирусные, токсические, лекарственные) - для уточнения этиологического фактора важны указания в анамнезе на действие токсического фактора (алкоголь), лекарственного вещества (метотрексат, тубазид, парацетамол), парентеральные вмешательства (при вирусных гепатитах В, С). У данного больного есть указание на в/в употребление наркотиков, на основание чего можно заподозрить вирусный гепатит (чаще всего, гепатит С).
- Подпеченочная желтуха: нарушение выведения компонентов желчи. Как правило, проявляется холестатическим синдромом (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, кожный зуд, повышение ферментов холестаза - ЩФ, ГГТ, холестерина). При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии (дилатация холедоха, внутрипеченочных желчных протоков). Признаков механической желтухи у пациента не наблюдается.
|
|
|
3. Предварительный диагноз - Хронический вирусный гепатит.
4. Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, НСV, ПЦР, биопсия печени ).
5. Окончательный диагноз - Хронический вирусный гепатит С умеренной степени активности.
6. Терапией выбора независимо от варианта ХГС является комбинация ИФН-а с рибавирином. ХГС 2 или 3 генотип - ИФН-а 3 млн Ед 3 раза в неделю п/к + рибавирин 10, 6 мг/кг массы тела ежедневно или пегилированный ИНФ-а2Ь 1, 5 мкг/кг массы тела в неделю п/к (или пегИФНа2а 180 мкг) + рибавирин 13 мг/кг массы тела ежедневно 24 недели. ХГС 1 или 4, 5, 6 генотип - те же схемы до 48 недель. Контроль ПЦР RNA HCV проводится через 3 мес.
Для начала противовирусной терапии пациента рекомендовано госпитализировать.
7. Осложнения: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.
8. Оперативное лечение не показано.
9. Отдаленный прогноз неблагоприятный. Однако при проведении этиотропной терапии, возможно полное излечение. Средние сроки временной нетрудоспособности 14-21 день.
10. Специфической профилактики не разработано. Вторичная профилактика включает адекватное противовирусное лечение, что позволит избежать или отдалить формирование цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 30
1. Основной синдром - отечно-асцитический (портальная гипертензия).
2. Дифференциальный диагноз:
Чаще всего причиной асцита является портальная гипертензия. Надпеченочная (тромбоз печеночных вен или нижней полой вены), печеночная (цирроз печени) или подпеченочная (тромбоз или сдавление портальной вены). В данном случае, учитывая длительное воздействия токсического фактора (злоупотребление алкоголем), у пациента можно предположить цирроз печени с развитием печеночного портального блока. В пользу этого диагноза свидетельствуют признаки портальной гипертензии при УЗИ, ВРВ пищевода при ФГС. Реже отечно-асцитический синдром является проявлением правожелудочковой недостаточности. Учитывая отсутствие указаний в анамнезе на хронические легочные заболевания, ИБС, ИМ, а также возраст больного (42 года), данный генез асцита сомнителен. Асцит, как проявление заболеваний брюшины, таких, как мезотелиома, канцероматоз брюшины, протекает изолированно, без отеков нижних конечностей, при этом не наблюдается портальной гипертензии, а изменения со стороны периферической крови носят более выраженный характер.
|
|
|
3. Предварительный диагноз - Алкогольный цирроз печени.
4. ГГТ, общий белок, альбумин, ПТИ, холестерин, мочевина, креатинин, гемостазиограмма.
5. Окончательный диагноз - Алкогольная болезнь печени. Цирроз печени, класс В по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода). Гиперспленизм.
6. Полное воздержание от алкоголя. Гиперкалорийная диета с калоражем 30 ккал на кг массы, содержанием белка 1, 0 г/кг/сут. Парентеральное введение аминокислотных растворов, альбумина. Гепатопротекторы (гептрал, урсосан). Возмещение дефицита витаминов (особенно группы В) и микроэлементов. Профилактика портальной гипертензии: бета-блокаторы, мочегонные.
7. Осложнения: кровотечение из ВРВ пищевода, печеночная кома, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром.
8. Хирургическое лечение: трансплантация печени.
9. Прогноз неблагоприятный. Больной нетрудоспособен (инвалид IIIгр).
10. Категорический отказ от алкоголя, рациональное питание. Больным со средней и выраженными степенями ВРВ пищевода показано профилактическое лечение неселективными (3-АБ, при наличии противопоказаний к (3-АБ - выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов. Профилактика повышения внутрибрюшного давления при ВРВ пищевода: ограничение физической нагрузки, связанной с напряжением брюшного пресса, работы внаклон, профилактика запоров, метеоризма, асцита. Защитные меры, предупреждающие заражение вирусными гепатитами, профилактика энцефалопатии, профилактика портальной гипертензии (верошпирон, фуросемид).
|
|
|
