 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 18. 2. Дифференциальный диагноз: . а/ ХОБЛ: начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 18
1. Основной клинический синдром: бронхитический.
2. Дифференциальный диагноз:
а/ ХОБЛ: начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция, Прирост в бронхолитической пробе менее 12%, снижение индекса Тиффно менее 70%.
б/ Бронхиальная астма: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 15% и более. Индекс Тиффно более 70%.
в/ хронический бронхит: Симптомы не прогрессируют. При аускультации легких дыхание бронхиальное, выдох не удлинен. Индекс Тиффно в норме (от 70% и выше). Одышка – редко.
г/ Бронхоэктазия: выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Как правило, пониженного питания. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».
3. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, в фазе обострения инфекционного. ДН 2 ст.
4. Р утинные: суточный мониторинг пиковой скорости выдоха, спирометрия: измерение ОФВ1, ЖЕЛ, тест с другим бронходилататором (беротеком), рентгенография органов грудной клетки; гемоглобин (исключить вторичный эритроцитоз).
|
|
|
Специальные: бодиплетизмография (определение легочных объемов), сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, ЭХО-КГ (исключить легочную гипертензию, увеличение размеров правых отделов сердца), бактериологический посев мокроты, с определением чувствительности флоры к антибиотикам, компьютерная томография для исключения буллезных изменений.
5. Окончательный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический вариант, стадия 3, (тяжелой степени тяжести), фаза инфекционного обострения. Индекс курения 30 пачка/лет. ДН П ст.
6. Необходимо направить в специализированное отделение для обследовании и подбора адекватной терапии.
7. Диета ОВД. Режим общий.
Беродуал (раствор) 0, 5 мл х 4 раза в день через небулайзер.
Пульмикорт (раствор) 500 мкг х 2 раза в сутки через небулайзер в течение 2-3 дней.
Затем симбикорт (160/4, 5мкг) по 2 вд 2 раза в сутки или серетид (25/125 мкг) 2 вд 2 р в день или спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 вд 1 р в день + фликсотид 250 мкг по 1 вд 2 раза в сутки (или другой ингаляционный глюкокортикостероид в суточной дозе от 500 до 1000 мкг).
Антибактериальная терапия: левофлоксацин 500 мг или амоксициллина/клавуланат 1000 мкг х 2 р в сутки внутрь 5-7 дней(так как имеется инфекционное обострение). Назначение кислородотерапии (при сатурации кислорода менее 92%). Массаж грудной клетки. ЛФК. Дыхательная гимнастика.
Аэрозольтерапия с 0, 9% раствором хлорида натрия или сернокислой магнезией. лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез (при уровне ЦИК более 90).
8. Легочное сердце, пневмоторакс, ДН, пневмония, кахексия.
9. Прогноз при систематическом и правильном лечении для жизни относительно благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.
|
|
|
10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами,
Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.
Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 19
1. Основной клинический синдром: преходящей бронхиальной обструкции.
2. Дифференциальный диагноз:
а/ Бронхиальная астма: внезапно развившийся приступ экспираторной одышки,
сопровождающийся свистящим дыханием, после воздействия поллютанта. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром При аускультации легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания, с удлиненным выдохом, большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов, усиливающихся на форсированном выдохе
б/ ХОБЛ: постепенное начало, симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке. В основном, необратимая бронхиальная обструкция,
в/ Инфаркт миокарда, астматический вариант: приступ удушья инспираторного характера (на вдохе), боль за грудиной, давящего характера, возникшая при стрессе или физической нагрузке, иррадиирующая в левое плечо, левую руку, шею, длительностью более 3 мин, не купированная сублингвальным приемом нитроглицерина, влажные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, акроцианоз.
3. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, смешанной формы, в фазе обострения, приступ удушья.
4. Выполнить ФВД (для определения ОФВ1, ЖЕЛ, индекса Тиффно), а также бронходилатационный тест с сальбутамолом (для вывления прироста ОФВ1 от 15% и более), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, исследование мокроты (эозинофилия, спирали Куршмана), определение уровня общего иммуноглобулина Е.
5. Бронхиальная астма, смешанной формы, неконтролируемая, персистирующего течения, тяжелой степени тяжести, в фазе обострения тяжелой степени тяжести. Сенсибилизация к ромашке. ДН Пст.
6. Бригада скорой медицинской помощи должна выполнить неотложные мероприятия, направленные на купирование приступа удушья: ингаляцинно, через небулайзер водится раствора беродуала 1 мл или вентолина 1 мл + пульмикорт 1000 мкг или бенакорт 1000 мкг + физраствор 2 мл. При необходимости, повторить ингаляцию через 15 мин, Ингаляция увлажненного кислорода. При неэффективности небулайзерной терапии - сублингвально прием преднизолона 0, 005 2 таб под язык (максимально до 12 таб). При отсутствии таблетированного преднизолона, в/в струйно преднизолон 30 мг. Так как приступ одышки развился впервые, необходимо госпитализировать пациента в специализированный стационар для обследования (рентгенография органов грудной клетки, функциональное исследование органов дыхания и пробы с бронхолитиками -сальбутамол, беротек, ЭКГ, анализ периферической крови) и подбора терапии (кортикостероиды и эффективный бронхолитик).
|
|
|
7. Режим общий. Диета, обогащенная витаминами и белком. Базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (пульмикорт 2000 мкг в сутки через небулайзер). Симптоматические средства с бронхорасширяющим эффектом /бета-2-адреномиметики быстрого действия через небулайзер – сальбутамол (сальгим или вентлин) 5-10 мг или фенотерол (беротек) или фенотерол + ипратропия бромид (беродуал) 3 раза в сутки или пролонгированного действия – формотерол (форадил) 12 мкг 2 р/сут. При неэффективности, добавить преднизолон 0, 005 по 6 таб (30 мг) утром.
Системные глюкокортикостероиды показаны с противовоспалительной и иммуносупрессивной целью, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, противопоказаны при туберкулезе легких, кандидозе дыхательных путей, беременности 1 триместр, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Вызывают побочные действия в виде стероидной миопатии, грибковой и бактериальной суперинфекция, повышении АД, стероидного сахарного диабета, угнетения функции коры надпочечников, язвообразование в желудочно-кишечном тракте /при приеме системных кортикостероидов/. У ингаляционный глюкокортикостероидов вышеуказанные побочные эффекты минимальны, и не противопоказаны при беременности (доказательность В).
|
|
|
Бета 2-агонисты показаны при бронхообструктивном синдроме, противопоказаны при тахиаритмии, миокардитах, пороках сердца, глаукоме, выраженной АГ и ИБС, тяжелой ХСН. Вызывают побочные эффекты в виде тремора (чаще кистей), беспокойства, головной болит, сухости в полости рта, тахикардии, повышения САД.
8. Астматический статус, пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, легочное сердце.
9. Прогноз и трудовая экспертиза при правильном и систематическом лечении благоприятные. На период обострения болезни нуждается в листе нетрудоспособности.
10. Избегать контакта с поллютантами и аллергенами. При снижении ПСВ усиление базисной терапии для предотвращения развития прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Внутренние болезни
|
|
|
