 |
Эталон ответа к задаче № 20. б/ Бронхиальная астма: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве)
|
|
|
|
Эталон ответа к задаче № 20
1. Основной клинический синдром: бронхиальной обструкции.
2. Дифференциальный диагноз:
а) ХОБЛ: Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция, Прирост в бронхолитической пробе менее 12%, снижение индекса Тиффно менее 70%.
б/ Бронхиальная астма: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 15% и более. Индекс Тиффно более 70%.
в / Бронхоэктазия: выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Как правило, пониженного питания. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».
г/хронический бронхит: Симптомы не прогрессируют. При аускультации легких дыхание бронхиальное, выдох не удлинен. Индекс Тиффно в норме (от 70% и выше). Одышка – редко.
д/ Застойная сердечная недостаточность: характерны базальные хрипы при аускультации, перкуторно увеличение границ сердца, рентгенологические признаки увеличения размеров сердца, признаки отека легочной ткани. По данным ФВД – рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ, при незначительном снижении ОФВ1, индекс Тиффно- в пределах нормы).
|
|
|
3. Предварительный диагноз: ХОБЛ. ДН П ст.
4. Методы обследования: рутинные - рентгенография грудной клетки, суточный мониторинг пиковой скорости выдоха; специальные – бодиплетизмография (легочные объемы), сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, гемоглобин, посев мокроты, чувствительность флоры к антибиотикам, компьютерная томография (оценка булл).
На рентгенограмме грудной клетки признаки эмфиземы легких и пневмофиброза.
5. ХОБЛ, Ш стадия, (тяжелой степени тяжести), смешанный вариант, в фазе инфекционного обострения. Индекс курения 45 пачка/лет. ДН П ст.
6. Необходима госпитализация в специализированное отделение для обследования и подбора адекватной терапии.
7. Диета ОВД. Режим общий.
Беродуал 0, 5 мл – 1 мл х 3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и b2-адреномиметика. Показан при бронхообструктивном синдроме. Противопоказан при беременности, гиперчувствительности к нему, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, повышении АД, вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту, повышения вязкости мокроты).
Или пролонгированный м-холинолитик – спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м3-холинорецепторов в дыхательных путях). Показан для базисной терапии. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Вызывает сухость во рту, запор, кашель, тахикардию, затрудненное мочеиспускание.
Так как имеется гнойный бронхит назначить с противовоспалительной целью антибактериальный препарат левофлоксацин 500 мг в сутки или амоксициллин/клавуланат 1 г х 2 р в сутки внутрь в течение 5-7 дней.
Кислородотерапия при сатурации кислорода менее 92%.
ЛФК. Дыхательная гимнастика. Аэрозольтерапия с 0, 9% раствором хлорида натрия или щелочной минеральной водой, лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез при ЦИК более 90.
При наличии буллезной эмфиземы легких возможно их хирургическое удаление.
|
|
|
8. Легочное сердце, пневмоторакс, ТЭЛА.
9. Прогноз при систематическом и правильной лечении для жизни благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.
10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами.
Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии и добавление глюкокортикостероидов. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.
Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 21
1. Основной клинический синдром: синдром плеврального выпота.
2. Дифференциальный диагноз:
а) парапневмонический экссудативный плеврит - актериальная инфекция – характерно острое начало, лихорадка 380С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х109/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1, 016-1, 020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.
б) Канцероматоз плевры (раковый плеврит) В 72% рак легкого осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак). В остальных случаях метастазирование из молочной железы, матки и яичников, при меланоме, раке желудка, саркоме мягких тканей – через 2 более лет после удаления опухоли. Выпот накапливается постепенно. Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При цитологии мокроты, а также плеврального пунктата - опухолевые (атипичные) клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток (77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или рентгенографии органов грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.
|
|
|
в) туберкулезный плеврит: кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться выявлением ВК в мокроте или в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте. Характер экссудата серозный, серозно-геморрагический и геморрагический. Необходимо проведение торакоскопии с биопсией плевры – характерны признаки специфического воспаления или бугорки с клетками Пирогова-Лангханса и казеозом, участки специфических грануляций и гиалинизированные очажки. В анамнезе – контакт с туберкулезным больным. Положительная проба Манту. При торакоскопии плевры – сращения.
г) синдром Дресслера - постинфарктный синдром – развивается через 7-10 дней от начала инфаркта миокарда. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще наблюдается один плеврит, чаще двусторонний. Выпот имеет характер серозного и ли серозно-геморрагического экссудата лимфоцитарного или нейтрофильно-лимфоцитарного состава. При биопсии плевры картина хронического воспаления. Выпот небольшого объема. Рассасывается через 1-2 недели или несколько месяцев. Склонность к рецидивам через 2-3-12 месяцев. Общая длительность синдрома до 4, 5 лет. При рецидиве синдрома Дресслера необходимо исключать повторный инфаркт миокарда и ТЭЛА.
3. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 380С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)
4. Дополнительные обследования: провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез). На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.
|
|
|
Результаты анализа плеврального выпота соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0, 018; ЛДГ менее 1, 6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0, 6, белковый – менее 0, 5.
5. Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония, полисегментарная, тяжелая, осложненная парапневмоническим плевритом. ДН 2 ст.
6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза.
Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксициллина /клавуланат 1, 2г х 3 раза в сутки внутривенно капельно в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов (амоксициллина/клавуланат 1 г х 2 р или азитромицин 0, 5 х 1 р в день) в течение 5-7 дней, либо левофлоксацин 0, 5-1, 0 г в/в капельно 2-3 дня, затем внутрь 0, 5 3 дня
Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:
- иммунрозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно;
- коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 400 мл/сут;
- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);
- дезинтоксикационная терапия (при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д. - 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут;
- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности;
- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния);
- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2 г/сут внутрь, рутин 2 г/сут внутрь.
- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования;
-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут (растворы) через смеситель при кислородотерапии
|
|
|
-бронхолитики при необходимости через смеситель - ипратропиум бромид (атровент) 1 мл 4 раза в сутки или беродуал 1 мл х 4 раза в сутки.
7. Осложнения: Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.
8. Пункция плевральной полости. В случае пиоторакса (гнойного плеврита) – дренирование, регулярная эвакуация гноя из плевральной полости, с внутриплевральным введением антибактериальных препаратов.
9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.
10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.
|
|
|
