Лечение болевого синдрома в практике интенсивной терапии.

Лечение болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов: опиатов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), простых и комбинированных анальгетиков. Для купирования болевого синдрома используются опиатные анальгетики: морфина гидрохлорид, бупринорфин, буторфанол, меперидин, налбуфин и др. Для консервативного лечения болевых синдромов широко используется трамадол (Трамал). Препарат относится к категории неселективных агонистов опиоидных -, - и - рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к -рецепторам, однако слабее, чем у морфина. Поэтому в рекомендуемых в инструкции дозах препарат не приводит к угнетению дыхания и кровообращения, нарушению моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении не вызывает угнетения дыхания, кровообращения и не приводит к развитию лекарственной зависимости. Кроме того, Трамал обладает свойством обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина, благодаря чему нарушается передача болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Согласно критериям ВОЗ о трехступенчатой терапии боли, препарат находится на второй ступени и является особо эффективным для купирования умеренных и сильных болей различного генеза (в т.ч. при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах). Используется в инъекционной форме (для взрослых в/в или в/м разовая доза – 50–100 мг), для орального применения (разовая доза 50 мг) и в форме ректальных свечей (100 мг). Максимальная суточная доза препарата 400 мг. В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективным является сочетанное применение НПВП и опиатов (трамадол). Кроме того, применение трамадола показано при противопоказаниях или отсутствии эффекта НПВП. При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых наибольшее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК–агонисты: производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин и др. Применение ансксиолитиков производных фенатиозина потенцирует действие опиатов; бензодиазепинов – способствует миорелаксации.

Определение центрального венозного давления.

Определение центрального венозного давления проводится с помощью аппарата Вальдмана. Это длинная трубка с нанесенными на нее делениями, которая шлангом с переходником подключается к вене, например, подключичной. Чтобы измерить ЦВД, нужно знать метод определения центрального венозного давления и алгоритм действий: 1.Аппарат необходимо расположить так, чтобы нулевое деление находилось на уровне правого предсердия. Для этого больного укладывают в горизонтальное положение, измеряют высоту расположения грудины от поверхности кровати, затем делят это значение на три части. Нулевой уровень расположен на две трети этого значения выше кровати. 2. Закрепляем трубку на штативе, совмещая нулевой уровень, и заполняем ее стерильным физиологическим раствором, пережимаем трубку зажимом, чтобы физиологический раствор не вытекал. 3.Подсоединяем аппарат к подключичной вене и снимаем зажим. 4.Наиболее низкий уровень в трубке и будет показателем ЦВД. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) с помощью капельницы, если под рукой нет аппарата Вальдмана. Алгоритм этого метода довольно прост и основывается на измерении ЦВД с помощью линейки по уровню жидкости оставшейся в капельнице после инфузии. Техника и методика измерения ЦВД этим способом мало отличается от метода определения аппаратом Вальдмана. Достаточно измерить уровень раствора в капельнице, предварительно определив нулевую отметку. Центральное венозное давление – важный показатель состояния сердца, сосудов и легких больного. Сопоставив его значение с другими показателями и симптомами, врач может рассчитать объем необходимой инфузионной терапии и предупредить осложнения, такие как отек мозга, инфаркт.

БИЛЕТ№ 49

Важность реанимации на догоспитальном этапе в лечении больных с критической ЧМТ. Профилактика аспирации, борьба с дыхательными расстройствами и артериальной гипотензией в процессе транспортировки и на госпитальном этапе.

Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургические отделения. При сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести раствор анальгина 5 0%-ный 2 мл + раствор димедрола 1 %-ный — 1 мл. При ушибах мозга средней, тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппаратом типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40—60 мл 40%-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого артериального давления). Вводятся внутривенно растворы, либо ГОМК (10—20 мл), либо реланиум (10—20 мл), для предупреждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляется 10—20 мл пирацетама (ноотропил). Если артериальное давление низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60—90 мг преднизолона), лазикс при низком артериальном давлении вводить нельзя. Нельзя также вводить морфин, омнопон, камфору, т. к. они поднимают внутричерепное давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного. Открытая черепно-мозговая травма. Помощь заключается, прежде всего, в предупреждении и лечении отека мозга, что уже описано выше; реанимационных мероприятиях, наложении стерильной повязки на голову. Больной срочно госпитализируется лежа на носилках в нейрохирургическое отделение.