 |
Патогенез несахарного диабета
|
|
|
|
Инициальные и ключевые звенья патогенеза представлены на рис. 28.11.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.11» МС Ы
Рис. 28.11. Основные звенья патогенеза несахарного диабета.
Основные проявления несахарного диабета и их механизмы
Они приведены на рис. 28.12:
Ú полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3–15 л, иногда до 20–30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизмы:
Ú недостаточность эффектов АДГ, обусловливающая снижение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Это приводит к выведению почками большого количества неконцентрированной мочи (относительная плотность всех порций равна обычно 1,000–1,005);
Ú гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг H2O) внутриклеточной и других биологических жидкостей. Это обусловливает повышенную фильтрацию жидкости в клубочках почек при нормальной реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратация клеток и тканей;
Ú гемоконцентрация, обусловленная полиурией;
Ú гипернатриемия. Механизм:
Ú активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона в условиях нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведёт к увеличению реабсорбции Na+ в почках и увеличению его содержания в плазме крови;
Ú полидипсия (повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой). Количество выпиваемой пациентами жидкости колеблется от 3 до 15, иногда 30 л в сутки. При отсутствии возможности восполнения утраты жидкости развивается угрожающая жизни гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм:
Ú активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит уже 1–2% воды в организме формирует ощущение жажды, особенно при гиперосмоляльности крови.
|
|
|
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.12» МС Ы
Рис. 28.12. Основные проявления несахарного диабета.
Синдром неадекватной секреции АДГ
Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) развивается вследствие избыточности эффектов АДГ и характеризуется олигурией и отёками.
Характеристика синдрома приведена в статье «Синдром неадекватной секреции АДГ» (приложение «Справочник терминов»).
Патогенез СНСАДГ. Ведущую роль в развитии СНСАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена: центрогенное и первично-железистое.
Центрогенное звено патогенеза СНСАДГ. Характеризуется нейрогенной корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.
Первично-железистое. В этом случае речь идет о двух вариантах патогенеза: избыточной продукции и нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секреции гормона (например, мелкоклеточными карциномами лёгких).
Проявления СНСАДГ и их механизмы представлены на рис. 28.13.
· Олигурия. Механизм развития олигурии:
Ú значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ;
Ú АДГ взаимодействует с V2-рецепторами эпителия дистальных отделов канальцев и собирательных трубочек почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза.
· Нарастание массы тела. Механизм:
Ú задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отёки при этом не развиваются в связи с уменьшением [Na+] в интерстиции.
|
|
|
· Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Na+] снижается до 130–135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг. Механизм:
Ú гипергидратация организма, вызванная олигурией, в сочетании с гиперволемией.
· Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв/л). Механизм:
Ú гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Na+ почками.
· Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм:
Ú набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого «водного отравления».
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.13» МС Ы
Рис. 28.13. Основные проявления синдрома неадекватной секреции АДГ.
Нарушения функций надпочечников
Надпочечники — парные эндокринные железы, состоящие из коркового вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермального генеза). Фактически это две железы: кора (на долю коры приходится около 80% массы железы) и мозговое вещество.
Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клетки мозговой части — катехоловые амины.
Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечников может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гиперплазия надпочечников с увеличением массы в 1,5–2 раза.
Кортикостероиды
В коре надпочечника синтезируются минералокортикоиды (основной минералокортикоид — альдостерон), глюкокортикоиды (основной глюкокортикоид —кортизол: на его долю приходится 80% всех глюкокортикоидов; остальные глюкокортикоиды — 20% кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон) и дегидроэпиандростерон (рис. 28.14).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.14» МС Ы
Рис. 28.14. Биосинтез стероидных гормонов в коре надпочечников.
Катехоловые амины
Катехоламины (преимущественно адреналин) синтезируют хромаффинные клетки.
Адреналин и норадреналин инкретируются в кровь из хромаффинных клеток при активации симпатической нервной системы.
Катехоламины имеют широкий спектр эффектов (воздействие на гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез, влияние на сердечно-сосудистую систему). Вазоконстрикция, параметры сокращения сердечной мышцы и другие эффекты катехоловых аминов реализуются через a - и b -адренергические рецепторы на поверхности клеток-мишеней (ГМК, секреторные клетки, кардиомиоциты). Недостаточность катехоламинов мозговой части надпочечников крайне редко приводит к развитию серьёзной патологии, но чрезмерная продукция адреналина (например,при феохромоцитоме) гарантирует развитие артериальной гипертензии.
|
|
|
Типовые формы патологии надпочечников
Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две большие группы: гиперфункциональные и гипофункциональные состояния (рис. 28.15).
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.15» МС Ы
Рис. 28.15. Типовые формы патологии надпочечников.
Гиперфункциональные состояния
Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпочечников относятся синдромы:
Ú гиперальдостеронизма;
Ú гиперкортизолизма;
Ú адреногенитальный синдром.
Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило, наблюдается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме.
Гипофункциональные состояния
К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры надпочечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).
Гиперальдостеронизм
Гиперальдостеронизм — общее название синдромов, возникающих вследствие гиперсекреции и/или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся наличием отёков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной гипертензии.
Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным. В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.
Первичный гиперальдостеронизм
Причины:
Ú альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из надпочечников;
Ú первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих состояниях развивается синдром Конна (около 80% всех случаев первичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна — расстройство, характеризующееся чрезмерной секрецией альдостерона и проявляющееся головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активностью ренина.
|
|
|
Проявления гиперальдостеронизма, их причины и механизмы (рис. 28.16). Основные проявления гиперальдостеронизма:
Ú высокий уровень альдостерона в крови; причина — гиперпродукция гормона в клубочковой зоне коры надпочечников;
Ú снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плазме крови. Причина — подавление активности ренин-ангиотензиновой системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенцирующих торможение синтеза и секреции ренина;
Ú гипернатриемия и гипокалиемия. Причина — активация реабсорбции Na+ и стимуляции экскреции K+ в канальцах почек в результате непосредственного влияния на них избытка альдостерона;
Ú артериальная гипертензия. Причина и механизм: увеличение [Na+] в плазме крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза ® повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии ® увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле ® повышение сердечного выброса и увеличение АД;
Ú снижение остроты зрения (иногда слепота). Причина — нарушение кровоснабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в её микрососудах (утолщение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройствами микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз);
Ú изменение показателей мочи — гипостенурия (из-за низкого содержания Na+ в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной реабсорбцией Na+), полиурия и никтурия на последующих этапах заболевания, протеинурия. Причины —дистрофия эпителия почечных канальцев и гипосенситизация рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ вследствие снижения уровня K+ в клетках;
Ú расстройства нервно-мышечной возбудимости: парестезии, мышечная слабость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Причины — гипернатриемия, увеличение уровня Na+ в миоцитах и нервных клетках, гипокалиемия, дефицит K+ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.
Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.16» МС Ы
Рис. 28.16. Основные проявления гиперальдостеронизма.
Вторичный гиперальдостеронизм
Причины вторичного гиперальдостеронизма — состояния, вызывающие снижение ОЦК и/или АД. Это обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой системы и вторично —гиперпродукцию альдостерона обоими надпочечниками. Наиболее часто к этому приводят:
|
|
|
Ú сердечная недостаточность;
Ú нефроз (с гипоальбуминемией), оба указанных выше состояния сопровождаются ишемией почек;
Ú гломерулонефрит;
Ú гидронефроз;
Ú нефросклероз;
Ú цирроз печени;
Ú полиурия.
|
|
|
