Приобретённый адреногенитальный синдром.

Причина синдрома — андростерома —доброкачественная или злокачественная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника. Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома может развиться в любом возрасте.

Проявления приобретённого кортикогенитального синдрома могут отличаться от проявлений врождённой формы нормальным или незначительным повышением содержания в крови АКТГ.

Характерные проявления кортикогенитального синдрома представлены на рис. 28.19.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.19» МС Ы

Рис. 28.19. Основные проявления кортикогенитального синдрома.

Общие проявления.

· Врождённая вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот признак обозначают также как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм по гетеросексуальному типу. Причина вирилизации — избыток в организме андрогенов, вызывающих маскулинизацию наружных гениталий.

· Макросомия (увеличенные масса тела и рост новорождённых). Наблюдается как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут быстрее, чем их сверстники. Однако в 12–14 лет происходит прекращение эпифизарного роста трубчатых костей, и такие дети остаются низкорослыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулатурой. Причина — анаболическое действие избытка андрогенов.

· Гирсутизм — рост волос на теле по мужскому типу — ранний признак вирилизма (он может появиться в возрасте 2–5 лет) в виде избыточного оволосения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди, спине, конечностях. Причина гирсутизма — гиперпродукция андрогенов и реализация их эффектов.

· Маскулинизация — развитие мужских вторичных половых признаков у индивидов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофией) молочных желёз и матки, различными нарушениями менструального цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу, низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими видами развлечений и т.п.). Причина маскулинизации — высокий уровень андрогенов в крови и их действие на ткани и клетки-мишени.

· Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу. Проявляется преждевременным формированием вторичных половых признаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития половых желёз, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза) и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура, короткие мускулистые ноги — феномен «ребёнок-Геркулес»).

Проявления, свойственные сольтеряющей форме кортикогенитального синдрома (помимо указанных выше).

· Артериальная гипотензия: стойкое снижение АД ниже нормы; встречается практически у всех пациентов.

· Коллапсы. Выявляются у многих пациентов.

Причины гипотензии и коллапсов:

Ú гипонатриемия;

Ú гиперкалиемия;

Ú гиповолемия;

Ú гипогидратация организма вследствие дефицита альдостерона и его эффектов по регуляции водно-солевого обмена.

Проявления, характерные для гипертензивной формы кортикогенитального синдрома (помимо указанных выше общих проявлений).

Артериальная гипертензия — стойкое увеличение АД выше нормы. Причина — избыток в крови минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона при недостаточности 11-гидроксилазы.

Гиперкатехоламинемия

Гиперкатехоламинемия наблюдается при опухолях из хромаффинных клеток — феохромоцитомах, развивающихся как изолировано, так и при некоторых формах семейного полиэндокринного аденоматоза (см. статьи «Феохромоцитома» и «Аденоматоз семейный полиэндокринный» в приложении «Справочник терминов»).

Проявления гиперкатехоламинемии рассмотрены в разделе «Артериальная гипертензия при эндокринопатиях надпочечников» в главе 23 и представлены на рис. 28.20.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.20» МС Ы

Рис. 28.20. Основные проявления гиперкатехоламинемии при феохромоцитоме.

Надпочечниковая недостаточность

Гипофункциональные состояния надпочечников обозначают как «надпочечниковая недостаточность».

Виды

Виды надпочечниковой недостаточности приведены на рис. 28.21. Среди множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточностью, наибольшее клиническое значение имеют:

Ú болезнь Аддисона;

Ú надпочечниковый криз;

Ú синдром Уотерхауса–Фридерихсен;

Ú адренолейкодистрофия (сочетанием лейкодистрофии и болезни Аддисона);

Ú аутоиммунный полигландулярный синдром;

Ú гипоальдостеронизм.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.21» МС Ы

Рис. 28.21. Виды надпочечниковой недостаточности.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, возникающая при двустороннем поражении надпочечников, приводящем к их недостаточности, т.е. уменьшению (или прекращению) секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов.

Причины болезни Аддисона:

Ú аутоагрессивный процесс (примерно в 80% случаев);

Ú туберкулёз.

Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутствует при множестве наследуемых заболеваний. Характеристика заболевания приведена в статье «Болезнь Аддисона» в приложении «Справочник терминов».

Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.

Первичная форма болезни Аддисона (железистая, надпочечниковая) обусловлена прямым поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью его клеток (преимущественно коркового вещества) и дефицитом кортикостероидов. Причины первичной формы болезни Аддисона изложены в статье «Болезнь Аддисона» (приложение «Справочник терминов») и приведены на рис. 28.22.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.22» МС Ы

Рис. 28.22. Основные причины хронической тотальной недостаточности надпочечников.

Вторичная форма тотальной надпочечниковой недостаточности (центрогенная, гипоталамо-гипофизарная). Причина —центрогенные расстройства в системе нейроэндокринной регуляции —поражение гипоталамуса и/или гипофиза, сопровождающиеся дефицитом кортиколиберина и/или АКТГ.

Ятрогенная форма болезни Аддисона. Причина —прекращение введения в организм глюкокортикоидов после длительного их применения с лечебной целью.

Развивающееся при этом состояние обозначают как «синдром отмены глюкокортикоидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность. Обусловлена эта форма патологии продолжительным угнетением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры надпочечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной надпочечниковой недостаточности обычно бывает стресс, особенно длительный.

Общие проявления болезни Аддисона представлены на рис. 28.23.

· Мышечная слабость и быстрая физическая утомляемость. Причины:

Ú дисбаланс ионов в биологических жидкостях и миоцитах (уменьшение [Na⁺], избыток K⁺; нарушение транслокации Ca²⁺ через плазматическую мембрану, мембраны саркоплазматической сети и митохондрий в мышцах). Причина ионного дисбаланса: недостаточность эффектов альдостерона;

Ú гипогликемия, дефицит глюкозы в миоцитах;

Ú недостаточность энергообеспечения миоцитов. Причина гипогликемии и энергодефицита миоцитов: недостаточность глюкокортикоидов.

Ú уменьшение массы миоцитов и дистрофические изменения в них. Причина: недостаточность анаболического эффекта надпочечниковых андрогенов.

· Артериальная гипотензия. Механизмы развития артериальной гипотензии при надпочечниковой недостаточности рассмотрены в разделе «Эндокринные артериальные гипотензии» главы 23 и представлены на рис. 28.24.

· Полиурия. Причина:

Ú снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек вследствие гипоальдостеронизма.

· Гипогидратация организма и гемоконцентрация. Причина:

снижение объёма жидкости в сосудистом русле, приводящее к гиповолемии.

· Нарушение полостного и мембранного пищеварения, нередко приводящие к развитию синдрома мальабсорбции. Причины мальабсорбции:

Ú недостаточность секреции желудочного и кишечного сока (обусловлена нарушениями кровоснабжения стенок желудка и кишечника и дефицитом кортикостероидов);

Ú профузные поносы.

· Механизмы мальабсорбции:

Ú экскреция избыточного количества Na⁺ в просвет кишечника (в связи с гипоальдостеронизмом), приводящая к повышению осмоляльности кишечного содержимого; это вызывает транспорт жидкости в кишечник и так называемый «осмотический» понос, при котором теряется не только жидкость, но и вещества, не всосавшиеся через стенку кишечника.

· Гипогликемия. Причина:

Ú дефицит глюкокортикоидов, приводящий к торможению глюконеогенеза.

· Гиперпигментация кожи и слизистых. Они характерны для первичной надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражён. Механизм:

Ú повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции аденогипофизом как АКТГ, так и меланоцитостимулирующего гормона.

· Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области и на лобке. Причина:

Ú недостаточность надпочечниковых андрогенов.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.23» МС Ы

Рис. 28.23. Основные проявления хронической надпочечниковой недостаточности.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.24» МС Ы

Рис. 28.24. Основные механизмы артериальной гипотензии при надпочечниковой недостаточности.

Надпочечниковый криз

К острой недостаточности коры надпочечников относятся надпочечниковый (гипоадреналовый) криз и аддисонов криз: осложнение болезни Аддисона.

Причины надпочечникового криза:

Ú разрушение обоих надпочечников при травме (например, при автомобильной катастрофе, падении с большой высоты, попадании под завалы);

Ú двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочечников (например, в родах, при передозировке гепарина натрия, остро или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят о синдроме Уотерхауса – Фридерихсен;

Ú удаление надпочечника, поражённого гормонопродуцирующей опухолью. Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового вещества второго надпочечника.

Проявления острой недостаточности коры надпочечников представлены на рис. 28.25.

· Острая артериальная гипотензия. Причины:

Ú острая недостаточность катехоламинов;

Ú дефицит минералокортикоидов;

Ú гиповолемия.

Указанные факторы вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосудов и ОЦК.

· Гипогидратация организма. Причины:

Ú недостаток минералокортикоидов (обусловливает потерю организмом натрия и воды);

Ú рвота (особенно выражена при тяжёлых инфекциях и интоксикациях).

· Нарастающая недостаточность кровообращения (центрального, органотканевого, микрогемоциркуляции). Причины:

Ú острая сердечная недостаточность;

Ú снижение тонуса ГМК стенки артериальных сосудов;

Ú уменьшение ОЦК.

Каждое из названных изменений само по себе и, особенно, в совокупности нередко приводит к коллапсу и обморокам. Острая тяжёлая недостаточность кровообращения — главная причина смерти большинства пациентов с гипоадреналовым кризом.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.25» МС Ы

Рис. 28.25. Основные проявления надпочечниковой недостаточности.

Гипоальдостеронизм

Характеристика парциальной надпочечниковой недостаточности — гипоальдостеронизма —приведена в статье «Гипоальдостеронизм» в приложении «Справочник терминов».

Проявления гипоальдостеронизма приведены на рис. 28.26.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.26» МС Ы

Рис. 28.26. Основные проявления гипоальдостеронизма.

Нарушения функций щитовидной железы

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (трийодтиронин — Т₃ и тироксин — Т₄), а также пептидный гормон —кальцитонин.

Кальцитонин

Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щитовидной железы. Функциональный антагонист кальцитонина — паратиреокрин (паратиреоидный гормон, ПТГ), синтезирующийся в главных клетках паращитовидных желёз. Эндокринные регуляторы обмена Ca²⁺ и фосфатов рассмотрены в разделе «Нарушения функций паращитовидных желёз» главы 28, а также в статьях «Кальцитонин» и «Паратиреокрин» приложения «Справочник терминов».

Йодсодержащие гормоны

Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпителиальные клетки стенки фолликулов. Фолликулярные клетки щитовидной железы и секретируемые ими гормоны относятся к системе «гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа». Регуляторные взаимоотношения в этой системе представлены на рис. 28.27.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.27» МС Ы

Рис. 28.27. Регуляция синтеза гормонов в гипоталамо‑гипофизарно‑тиреоидной системе. ­ — стимулирующий эффект; ¯ — тормозящий эффект.

Тиреоидный статус

Выделяют три варианта тиреоидного статуса:

Ú эутиреоидия — отсутствие отклонений;

Ú гипотиреоз —характеризуется признаками недостаточности эндокринной функции;

Ú гипертиреоз —проявляется симптомами избыточности эффектов тиреоидных гормонов.

Типовые формы патологии щитовидной железы

Многочисленные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся изменением уровня и/или эффектов йодсодержащих гормонов, отнесены к двум группам: гипертиреоидные состояния (гипертиреозы)и гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).

Гипертиреозы

Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов в организме. Нередко эти состояния называют также тиреотоксикозами.

Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных, но всё же различающихся состояний:

Ú чрезмерно выраженного гипертиреоза;

Ú гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов (например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных препаратов или по ошибке).

Причины гипертиреозов

Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях нейроэндокринной регуляции (гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система), синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи с этим выделены причины первичного, вторичного и третичного гипертиреоза.

Причины первичного гипертиреоза

Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают саму щитовидную железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза приведены на рис. 28.28. К ним относят:

Ú зоб (гипертиреоз вызванувеличением массы и размеров щитовидной железы);

Ú диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза;

Ú узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в т.ч. множественных аденом);

Ú тиреоидит подострый (болезнь Де Кервена). Тиреотоксикоз развивается вследствие разрушения фолликулов железы и поступления избытка тиреоидных гормонов в кровь;

Ú Т₃- и T₄-секретирующие эктопические опухоли (представляют собой тератомы яичника или метастазы фолликулярного рака щитовидной железы в различных органах);

Ú тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йод-Базедов»);

Ú передозировку тиреоидных гормонов (наиболее часто это бывает либо врачебной ошибкой, либо результатом приёма гормонов с целью похудания).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.28» МС Ы

Рис. 28.28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза.

Причины вторичного гипертиреоза

Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза — ТТГ-секретирующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни T₃ и T₄, но в силу низкой чувствительности и/или уменьшения числа рецепторов к T₃ и T₄ в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного уменьшения синтеза ТТГ).

Причины третичного гипертиреоза

Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны гипоталамуса. Как правило, это наблюдается при:

Ú невротических состояниях, сопровождающихся избыточным образованием тиролиберина;

Ú состояниях, вызывающие длительную активацию норадренергических нейронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза T₃ и T₄ через нисходящие пути симпатической нервной системы.

Основные клинические формы гипертиреоза

Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый тиреоидит» и «Зоб» приложения «Справочник терминов».

Проявления гипертиреозов и их механизмы

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику.

Особенности проявлений в определённой мере зависят от тяжести и продолжительности заболевания, а также от преимущественно поражённой физиологической системы, органа или ткани.

Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье «Гипертиреоз» (приложение «Справочник терминов») и рассмотрены ниже.

· Проявления поражения нервной системы и ВНД при гипертиреозе приведены на рис. 28.29.

· Проявления расстройств системы кровообращения при гипертиреозе представлены на рис. 28.30. К их числу относятся:

Ú синдром «тиреотоксическое сердце». Он характеризуется триадой расстройств:

Ú нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более 130–150 импульсов в минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий);

Ú гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длительном течении тиреотоксикоза), нередко сочетающиеся с мелкоочаговым кардиосклерозом;

Ú сердечная недостаточность (особенность сердечной недостаточности при гипертиреозе — относительно высокий сердечный выброс как результат тахикардии).

Ú увеличение линейной и объёмной скорости кровотока;

Ú повышение систолического АД (обусловлено высоким сердечным выбросом); часто развивается систолическая артериальная гипертензия;

Ú снижение диастолического АД (вызвано компенсаторным расширением резистивных сосудов в ответ на повышение сердечного выброса).

· Проявления нарушений функции системы пищеварения при гипертиреозе:

Ú изменения аппетита — у многих молодых пациентов аппетит повышен в связи с активацией окислительных процессов, возрастанием основного обмена и теплопродукции; у отдельных пациентов, чаще у пожилых, аппетит снижен вплоть до анорексии;

Ú нарушение пищеварения в желудке и кишечнике (характеризуется усилением перистальтики желудка и кишечника, частым стулом, нарушением желчеобразования и желчевыделения). Указанные изменения (наряду с другими физиологическими и метаболическими эффектами повышенного уровня тиреоидных гормонов) приводят к похуданию.

· Офтальмопатическая симптоматика при гипертиреозе (рис. 28.31). «Глазные симптомы» относятся к числу патогномоничных для гипертиреоза. Однако они могут встречаться также у некоторых пациентов с гипотиреозом (например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хасимото).

Ú офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В основе патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии. Проявления офтальмопатии:

Ú экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд. Причины: отёк ретроорбитальной клетчатки,лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы (среди лимфоцитов обнаруживаются множество CD8⁺-клеток — T-киллеров и CD4⁺-клеток — T-хелперов),мукоидный отёк ретробульбарной клетчатки, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц;

Ú диплопия — удвоение предметов при взгляде на них, а также ограничение подвижности глазного яблока. Причины: фиброз глазодвигательных мышц, склероз их, дегенерация миоцитов глазодвигательных мышц;

Ú сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины: нарушение смыкания век в связи с их отёком и экзофтальмом; расстройства образования и оттока слезной жидкости;

Ú резь в глазах, слезотечение, светобоязнь. Причины: сухость роговицы глаза, кератит;

Ú слепота. Причины:сдавление зрительного нерва отёчной тканью, дистрофические изменения в зрительном нерве, кератит;

Ú симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление полоски склеры между верхним веком и радужной глаза);

Ú симптом Кохера–Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз);

Ú симптом Штельвага (редкое мигание).

Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга, а фиксация взора имитирует «гневный взгляд».

· Расстройства метаболизма при гипертиреозе (рис. 28.32). Они проявляются:

Ú повышением основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается потливостью и плохой переносимостью тепла;

Ú отрицательным азотистым балансом, увеличением уровня остаточного азота в крови и моче;

Ú усилением катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочетающимся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот;

Ú повышенной мобилизацией жира из депо, активацией липолиза и последующего окисления его продуктов;

Ú активацией обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью);

Ú усилением гликогенолиза и торможением глюкогенеза, что сочетается с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией симпатико-адреналовой системы.

· Проявления поражения опорно-двигательного аппарата при гипертиреозе. Для них характерны:

Ú тиреотоксическая миопатия. Она проявляется слабостью, гипотрофией мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает трудности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъёме по лестнице. Иногда развивается преходящий (через несколько часов или суток) «тиреотоксический мышечный паралич»;

Ú остеопороз — разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксикозом резорбция костной ткани доминирует над её образованием. Это, как правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.

· Проявления поражений кожи и подкожной клетчатки у пациентов с гипертиреозом:

Ú кожа тёплая, влажная, особенно на ладонях. В существенной мере это связано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью;

Ú претибиальная микседема: одно- или двусторонний локальный слизистый отёк мягких тканей передней поверхности голеней. Характеризуется утолщением (слизистым отёком — микседемой), гиперпигментацией кожи с контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой кожуры).

· Дисбаланс тиреоидных гормонов и ТТГ при гипертиреозе. Он характеризуется:

Ú повышенным уровнем общей и свободной фракций T₃ и T₄ (за редким исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность тканей к T₃ и T₄);

Ú значительным снижением содержания ТТГ при первичном гипертиреозе;

Ú повышением содержания ТТГ (в сочетании с высокой концентрацией T₃ и T₄) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе.

· Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой существенно меняется:

Ú повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при первичном, вторичном и третичном гипертиреозе);

Ú снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например, при тиреоидитах или опухоли).

· Инициация синтеза тиреоспецифических иммуноглобулинов при гипертиреозе. В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются специфические иммуноглобулины к различным антигенам щитовидной железы:

Ú тиреостимулирующие иммуноглобулины: маркёры диффузного токсического зоба;

Ú иммуноглобулины к антигенам тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.29» МС Ы

Рис. 28.29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы и психической деятельности при гипертиреозе.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.30» МС Ы

Рис. 28.30. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств при гипертиреозе.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.31» МС Ы

Рис. 28.31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.32» МС Ы

Рис. 28.32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз — острое тяжёлое, чреватое смертью проявление (осложнение) тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим («взрывообразным») усугублением течения гипертиреоза.

Наиболее частые причины тиреотоксического криза:

Ú травмы и хирургические вмешательства (нередко даже удаление зуба);

Ú стрессовые ситуации;

Ú инфБ и/или интоксикации;

Ú физическое перенапряжение, роды.

Главные звенья патогенеза тиреотоксического криза:

Ú острое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов;

Ú нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат сопровождающей тиреотоксический криз стресс-реакции);

Ú избыточная активация симпатико-адреналовой системы (приводит к гиперкатехоламинемии и реализации её цитотоксических эффектов).

Проявления тиреотоксического криза приведены на рис. 28.33.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.33» МС Ы

Рис. 28.33. Главные проявления тиреотоксического криза.

Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагностики и эффективности лечения.

Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 60%.

Гипотиреозы

Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточностью секреции и/или эффектов тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Частота зарегистрированных случаев гипотиреоза достигает 10 на 1000 населения в общей популяции (у новорождённых — 0,025%, у лиц старше 65 лет —3%). Преобладающий возраст пациентов — старше 40 лет. Преобладающий пол — женский (соотношение заболевших среди женщин и мужчин —7,5:1).

Причины гипотиреоза

Физические, химические и/или биологические тиреотропные патогенные факторы обусловливают развитие разных форм гипотиреоза, действуя на:

Ú щитовидную железу (вызывая первичный, или железистый, гипотиреоз);

Ú гипофиз (приводя к вторичному, или гипофизарному, гипотиреозу);

Ú гипоталамические центры (обусловливая третичный, или гипоталамический, центрогенный гипотиреоз);

Ú механизмы транспорта, метаболизм, рецепцию тиреоидных гормонов (вызывая постжелезистый гипотиреоз).

На практике различают первичный и вторичный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз.

Первичный гипотиреоз

Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении ткани самой щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.

Причины первичного гипотиреоза:

Ú врождённое нарушение развития щитовидной железы (раннее выявление этой патологии может предотвратить развитие существенных неврологических осложнений; в Россиивыявление этой патологии проводится по уровню ТТГ на пятый день жизни новорожденного);

Ú повреждение щитовидной железы аутоагрессивными иммуноглобулинами (приводит к развитию иммунного тиреоидита —болезни Хасимото — наиболее частой причины первичного тиреоидита;

Ú идиопатическая атрофия щитовидной железы ( при ней часто выявляют антитиреоидные АТ, повреждающие тиреоидные клетки);

Ú воздействие радиоактивного йода на щитовидную железу (например,при лечении препаратами йода диффузного токсического зоба; гипотиреоз при этом развивается почти у 50% больных);

Ú субтотальная тиреоидэктомия;

Ú длительное применения антитиреоидных средств;

Ú дефицит йода в организме;

Ú феномен Вольфа–Чайкоффа — гипотиреоз, вызванный введением в организм препаратов йода (обычно в большой дозе). Развивается у пациентов с гипертиреозом (например, при тиреоидите Хасимото, диффузном токсическом зобе), а также у детей, матери которых во время беременности принимали препараты йода. Патогенез феномена Вольфа–Чайкоффа включает несколько взаимосвязанных звеньев (рис. 28.34). К числу основных относят:

Ú подавление окисления йодидов в их более реакционноспособную форму (вследствие угнетения активности йодидпероксидазы);

Ú торможение связывания йодида с тирозильными остатками в молекуле тиреоглобулина и, как следствие — образование моно- и дийодтирозина;

Ú ингибирование окислительной конденсации моно- и дийодтирозина в три- и тетрайодтиронин вследствие ингибирования активности йодидпероксидазы;

Ú снижение интенсивности гидролиза тиреоглобулина в тироцитах в результате подавления кинетических свойств протеаз и пептидаз.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.34» МС Ы

Рис. 28.34. Основные механизмы развития феномена Вольфа–Чайкоффа (гипотиреоз вследствие острой передозировки йода).

Вторичный и постжелезистый гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы. Это обусловливает недостаточное выделение, соответственно, тиролиберина и ТТГ с последующим снижением функций щитовидной железы.

Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипотиреоза приведены на рис. 28.35. К ним относятся:

Ú гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза существенно уменьшение секреции ТТГ);

Ú дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия тиролиберина с его рецепторами (что приводит к гипоталамическому гипотиреозу);

Ú инактивация циркулирующих в крови T₃ и T₄, ТТГ (иммуноглобулинами, протеазами, чрезмерной связью с транспортными белками и др.);

Ú низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например, при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности к T₃ и T₄);

Ú образование гормонально неактивного rT₃ (реверсивного T₃).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.35» МС Ы

Рис. 28.35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза.

Последние три группы вызывают постжелезистый гипотиреоз.

Основные формы гипотиреоза

Основные формы гипотиреоза (хронический аутоиммунный тиреоидит — болезнь Хасимото, микседематозная кома, рассмотрены в статьях «Гипотиреоз», «Кома» и «Тиреоидит» приложения «Справочник терминов».

Кретинизм

Выделяют:

Ú спорадический (врождённый) кретинизм и

Ú эндемический (эндемический зоб).

Врождённая (спорадическая) форма кретинизма. Наиболее частые причины спорадического кретинизма изложены в разделе «Генетические аспекты» статьи «Гипотиреоз» и представлены на рис. 28.36.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.28.36» МС Ы

Рис. 28.36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма.

⇐ Предыдущая38394041424344454647Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: