 |
Первые часы и дни после аварии ЧАЭС
|
|
|
|
ВВЕДЕНИЕ
Противоборством двух позиций, отраженных в приведенных выше эпиграфах, заполнена двадцатипятилетняя история изучения последствий для здоровья аварии Чернобыльской атомной станции (ЧАЭС). Размышления врачей о медицинских последствиях аварии должны опираться на компетентную оценку уровней облучения различных континентов, вовлеченных в аварию. Это потребовало участия в подготовке монографии физика, в течение всего этого срока занимавшегося в тесном содружестве с клиницистами измерением и реконструкцией уровней доз при различных авариях, в том числе при аварии ЧАЭС.
Основой оценки вклада радиационного фактора в последствия для здоровья человека является максимально доступное уточнение уровней доз внешнего и внутреннего облучения. Для ограниченной группы лиц с детерминированными эффектами оценка доз в случае Чернобыльской аварии внешнего гамма-бета-облучения проводилась практически только по медико-биологическим критериям. Это было связано с тем, что наши пациенты не имели адекватных дозиметров, а руководство станции отвергало определяющую значимость облучения в изменениях здоровья, возникавших в первые минуты-часы после аварии. Ориентировочная оценка доз по медико-биологическим критериям и ее восстановление на различных этапах показала удовлетворительное их совпадение с основными клиническими эффектами. При этом внутреннее облучение было реальным в единичных случаях: два случая раневого поступления через поврежденную кожу с формированием на конечный период наблюдения дозы, близкой к разовой дозе внешнего облучения. Воздействие нейтронов было исключено. Дозы облучения щитовидной железы изотопами йода у 8 человек коррелировали со слабо выраженными лабораторными признаками нарушения гормоногенеза.
|
|
|
Дозы облучения ликвидаторов стали систематически оцениваться лишь после 01 июля 1986 г., в более ранние сроки они ориентировочно определялись по мощности экспозиционной дозы и времени пребывания в полях излучения, как правило, не индивидуально, а для группы людей.
Восстановлена карта распределения выпадения радиойода на почве на большом протяжении от Черного моря до северо-запада страны с указанием на избирательную концентрацию активности в районе Чернобыля (В. М. Клечковский и Ю. А. Израэль). Немногочисленные измерения содержания изотопов йода и цезия проводились в медицинских учреждениях при обследовании людей, эти измерения также не показали существенного поступления изотопов йода и цезия ингаляционным путем.
Последующие измерения и ретроспективный анализ условий облучения позволяют говорить, что у подавляющего большинства участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) дозы от внешнего гамма-излучения не превышали 25 сГр, а в подавляющем большинстве ограничивались 6–10 сГр. Таким образом, для установления вклада радиационного фактора в изменения состояния здоровья ликвидаторов возможны лишь немногочисленные индивидуализированные оценки, основанные на совокупности характерных клинических проявлений и сведений о своеобразных условиях труда с неучтенным облучением. Массовые эпидемиологические данные должны быть ориентированы на характерную для этой группы среднюю дозу внешнего гамма-облучения с минимальным вкладом внутреннего фактора, не превышающим 13% от суммарной эквивалентной дозы.
Дозы для населения России, Беларуси и Украины в подавляющем большинстве случаев были, по первоначальным оценкам, завышены, а реальные не превышали 50–100 мЗв с реализацией основной части дозы в первые месяцы — два-три года от момента аварии. Путь поступления радионуклидов у населения был преимущественно пероральным. Выделяется избирательно группа детей раннего возраста с поступлением в их организм изотопов йода с пищевыми продуктами местного производства и молоком в короткий период йодного выброса. При огромном числе измерений содержания радиойода в щитовидной железе, их методический уровень не может быть признан удовлетворительным. Не меньшие погрешности возникают при выборе моделей расчета доз от инкорпорированных радионуклидов (йод, цезий).
|
|
|
Выше приведенные суждения позволяют сделать вывод о значительной вариабельности доз, достигающей четырех и более раз, особенно в диапазоне низких доз. В то же время распределение населения по средним дозам облучения в населенном пункте было доступно и позволяло выделить ограниченную группу детей раннего возраста с наиболее реальным достижением уровней доз облучения щитовидной железы, способных вызвать клинические эффекты. Сроки выявления этих эффектов и общее количество раков щитовидной железы были значительно изменены благодаря целенаправленному квалифицированному скринингу. Доля раков, связанных с воздействием радиойода, должна определяться особо с учетом возможных уровней доз облучения железы ребенка в йодный период. На величину этой дозы, даже в одном и том же населенном пункте, могли существенно влиять режим и структура питания, кратковременное отселение из зоны выброса в йодный период и обращение за лечебной и диагностической помощью. Соответственно была различной и доля раков, относимых к радиационно-обусловленным. Установленные уровни доз должны приниматься во внимание при оценке эффектов у различных групп людей.
Наряду с продолжающимся уточнением уровней доз облучения и экологической ситуации на промплощадке и в загрязненных регионах последовательно развертывались и медицинские мероприятия в соответствующих группах лиц.
Специального освещения заслуживает и будет приведена в тексте характеристика наиболее сложного первого периода реагирования на возникшую крупномасштабную аварию и мероприятия в специализированной клинике, где оказывалась помощь основной группе пострадавших. Следует с благодарностью говорить и о людях, которым мы обязаны этими первыми совершенно необходимыми сведениями для принятия ответственных неотложных решений. К таковым относились определения радиуса аварийной зоны, сроков и локализации мест, на которых могли проводиться противоаварийные мероприятия, показания к неотложной эвакуации немногих населенных пунктов, в том числе г. Припяти, в которых в соответствии с прогнозом были возможны детерминированные эффекты облучения.
|
|
|
В ходе дополнительного изучения этих первоначальных данных нами были получены важные факты, свидетельствующие, что информация необходимая для срочных адекватных решений имелась с первых часов возникновения аварии. Ею своевременно воспользовалась Правительственная комиссия, начавшая свою работу в аварийной зоне вечером 26 апреля 1986 г.
По-иному обстояло дело с информированием административных структур на местах и населения. Отсутствие доступной информации с наличием одновременно простых рекомендаций по режиму жизни и работы на загрязненных территориях контрастировало с отрывочными сведениями, поступавшими из зарубежных источников о повышении уровня радиации в почве и воздухе на значительном расстоянии от аварийной зоны. Это в еще большей мере усугубляло недоверие к отечественной информации, вызывая тревогу о нарушении радиационной безопасности на огромных территориях и среди большого количества людей.
Существенным недостатком в первые часы было отсутствие реального представления об определяющей значимости радиационного фактора у администрации атомной электростанции (АЭС). Значимость этого фактора была подтверждена утром по прибытии первой квалифицированной группы специалистов для организации помощи при аварийной ситуации. Составленная ими карта мощности экспозиционных доз была вечером представлена в распоряжение Правительственной комиссии и доведена до сведения Оперативной группы ЦК КПСС.
Как уже говорилось выше, определяющая роль радиационного фактора была правильно оценена медицинскими работниками медико-санитарной части (МСЧ) и аварийной бригады Института биофизики (ИБФ) по характеру клинических проявлений, возникших у непосредственных участников аварии уже в первые минуты — часы после аварии.
|
|
|
Далее будут систематизированы сведения по оценке медицинских последствий облучения, освещавшихся в публикациях отдельных групп авторов, а также некоторых совещаний и конференций, проводившихся в наиболее пострадавших от аварии странах и в рамках мирового научного сотрудничества (Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ)).
Эти оценки в первые 3 месяца, 3–5 лет, через 10–15 и 20–25 лет от момента аварии позволяют представить закономерную динамику изменений в состоянии здоровья различных групп лиц и оценить адекватность лечебно-профилактических мер, осуществлявшихся в различные сроки после аварии.
Лица, перенесшие острую лучевую болезнь (ОЛБ), в первые 3–5 лет наблюдались преимущественно в клинике ИБФ (Москва). В дальнейшем они были переданы для наблюдения Украинскому центру радиационной медицины (УНЦРМ), за исключением десяти человек с наиболее тяжелыми местными лучевыми поражениями, требующими повторных оперативных вмешательств.
Наблюдения рассматривались совместно с украинскими коллегами в плане верификации ОЛБ у 134 человек и дальнейшей оценки состояния здоровья у выживших. На конечный срок наблюдения из жизни ушли еще 25 человек (28 — в остром периоде), и в этой группе в настоящее время должны оставаться 84 человека. У них оцениваются последствия перенесенной лучевой болезни и влияние на состояние здоровья других заболеваний и факторов риска, сопутствовавших им в течение 25 лет наблюдения. Особой задачей являлось установление уровней доз и спектра излучения, вызывавшего тяжелые распространенные лучевые поражения кожи, наблюдавшиеся у половины больных ОЛБ.
Еще более значимыми становятся сопряженные с аварией нерадиационные факторы у УЛПА и у населения в целом: социально-экономические трудности, психологическая напряженность и дефекты информационного обеспечения.
Наибольшая сложность в оценке здоровья возникла в отношении УЛПА. В 1986 году в бывшем СССР был создан первый вариант Всесоюзного медико-дозиметрического регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС. Ведение его было поручено Медицинскому Радиологическому Центру АМН в городе Обнинске (позднее — Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН).
В сентябре 1993 года правительством РФ этот общий регистр был разделен между тремя странами бывшего СССР (Россия, Беларусь, Украина, а также странами Прибалтики и др. ). Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР) на 1 января 2001 года содержал индивидуальные данные 571. 135 человек, в том числе 184. 175 жителей загрязненных территорий, а также отдельно детского и взрослого населения четырех областей России: Брянской, Калужской, Орловской и Тульской. Сведения об этих лицах и в настоящее время регистр получает из двадцати региональных центров созданных в стране. Результаты этих исследований периодически обобщались сотрудниками регистра в плане общей оценки состояния здоровья, частоты и структуры онкологической, неонкологической заболеваемости и смертности. Особо изучалась частота рака щитовидной железы у детей России, Беларуси и Украины на основании обобщения данных по этим странам.. Оценивалась ожидаемая и реальная заболеваемость, что позволяло судить о вкладе радиационного фактора в развитие рака щитовидной железы детей.
|
|
|
Среди УЛПА не была выделена особо группа лиц, работавших с 26 апреля до 1 июля 1986 года, для которой была возможна ингаляция изотопов йода с наименее точной оценкой доз внешнего облучения. Как правило, ликвидаторы подразделялись на группы в соответствии с годом работы (1986–1987 и последующие) в зоне ЧАЭС. Научно в полной мере не было обоснованно подразделение УЛПА по уровню доз на две подгруппы со средней суммарной эффективной дозой менее и более 15 мЗв, у которых изучалась частота лейкоза. Узкий диапазон различий в дозах и относительная точность ее определения делают эти сопоставления, с точки зрения авторов книги, несостоятельными. Это редкое заболевание выявлялось у всей группы УЛПА с частотой 1–3 случая в год. Авторами были сделаны заключения о некотором возрастании этой формы заболеваний у лиц с дозой более 15 сЗв в первые 5–10 лет от момента аварии. Закономерного возрастания онкологической заболеваемости у населения и УЛПА не было выявлено.
Отмечалась повышенная заболеваемость наиболее распространенными в общей популяции болезнями — сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительной систем, опорно-двигательного аппарата. Особенно очевидным стало это учащение в 90-е годы, когда наряду с эффектом расширенной диспансеризации контингента сказалось и решение о льготах для участников аварийной ситуации при наличии любых изменений в состоянии здоровья. Увеличение частоты неблагоприятных исходов закономерно сопутствовало изменению среднего возраста с естественным учащением многообразных факторов риска и частоты выявления различных заболеваний. Вопреки значительному проценту заболеваемости и инвалидизации не было отмечено увеличения частоты и снижения возраста смертельных исходов от этих заболеваний.
Представлялось важным сопоставить объем получаемой в различные сроки информации об основных дозиметрических параметрах и клинических эффектах с прогнозом тяжести и исходов этих поражений не только в более ранние, но и в поздние сроки.
Только сопоставление динамики процесса за весь период наблюдения позволяет оценить адекватность информации о формировании во времени дозы и абсолютной ее величине. Эти сопоставления могут стать основой прогноза биологических эффектов и оценки адекватности мероприятий, направленных на предотвращение или смягчение последствий для здоровья лиц, вовлеченных в аварийную ситуацию.
Вклад в их развитие психосоциальных факторов, а также других общеизвестных факторов риска был исследован в очень небольшой части публикаций. Это являлось поводом для их авторов предполагать определяющее значение радиационного фактора. Дискуссия по этим вопросам продолжается несмотря на принципиально иные механизмы биологического действия уровней облучения населения и УЛПА.
Материалы этих исследований и критический анализ источников ошибок в интерпретации данных будет представлен в соответствующих разделах книги. Прошедшая дата двадцатипятилетия аварии обострила противоречия между искусственной акцентуацией малых уровней доз, как причины основных изменений в состоянии здоровья в отдаленные сроки и реальными сведениями о возможности их превышения у очень ограниченной части контингента, являющихся объектом наблюдения.
Количественная характеристика радиационного фактора либо не учитывается, либо достоверность ее подвергается необоснованному сомнению. Все другие известные факторы риска присущие лицам определенного возраста либо не учитываются, либо не интерпретируются с точки зрения их определяющего вклада в характер наблюдающихся изменений. Основные источники информации во многом захвачены падкими на сенсации журналистами, а также исследователями, не имевшими предшествующего опыта в области радиационной эпидемиологии. Лишь немногие научные учреждения, привлеченные к изучению этой проблемы в более поздние сроки, работавшие ранее по близким проблемам, представляют адекватные по интерпретации сведения об отдаленных последствиях, причастных к аварии ЧАЭС различных контингентов.
Во многом это удается путем критического анализа собственного постепенно накапливающегося опыта и высокой квалификации сотрудников (Институт Радиационной безопасности атомной энергетики, Институт Медицинской радиологии МЗ РФ), либо благодаря сопоставлению с ранее накопленным опытом по действию малых доз излучения в окружающей человека природной среде, при медицинском диагностическом применении и использовании источников излучения в народном хозяйстве (Институт Радиационной гигиены им. П. В. Рамзаева).
Таким образом, только встраивание сведений по аварии ЧАЭС в общую систему знаний о действии радиации на жизнь человека может способствовать более адекватной интерпретации наблюдений по этой группе лиц.
Безусловно, наряду с дефектами информации имеют значение и определенные недостатки законодательных решений по нормированию и ранжированию степени опасности для людей с различным уровнем доз. В этих ситуациях минимальное превышение необоснованно заниженной величины (1 мЗв в год техногенного облучения) воспринимается людьми как заведомо опасное. Сохраняется и примат впечатлений, порожденных описанием последствий высоких уровней доз, в том числе и публикаций о «новых жертвах» атомных взрывов спустя 60 и более лет после этих событий.
Таким образом, нам кажется полезным рассказать читателям о наших размышлениях в течение четверти века о судьбах людей, вовлеченных в аварию ЧАЭС, познакомить их с наиболее значимыми достоверными сведениями об уровне воздействия радиации у различных контингентов и немногими реальными эффектами радиации у непосредственных участников аварии и немногочисленных групп населения.
Адекватное ранжирование факторов, нарушающих физическую, нервно-психическую и социальную адаптацию участников аварийных событий должно направить усилия медицинских работников на установление подлинных причин, нарушающих их здоровье и поиск мер по их минимизации. При этом должно сохраняться несомненное уважение и сочувствие к пережитому ими событию и готовность всеми доступными средствами способствовать достижению у них душеного равновесия и социально-психологической адаптации.
ГЛАВА 1
ПЕРВЫЕ ЧАСЫ И ДНИ ПОСЛЕ АВАРИИ ЧАЭС
|
|
|
