1. 1 неотложные медицинские решения и мероприятия у пострадавших

 

Одной из неотложных задач, возникших в первые же минуты после аварии, являлось выделение группы лиц с возможным развитием острой лучевой болезни. Этот вопрос был центральным при телефонных переговорах врачей медико-санитарной части № 126 (МСЧ-126) с дежурным по 3 Главному управлению Министерства здравоохранения СССР (3 ГУ МЗ СССР) и заведующей клиникой ИБФ профессором А. К. Гуськовой. Срочность и ответственность решения определялись необходимостью оказания помощи пострадавшим при отсутствии дозиметрических данных и даже отрицанием со стороны администрации ЧАЭС самой возможности действия радиационного фактора. В показаниях администрации АЭС фигурировало наличие пожара и взрыва с обрушением некоторых строений 4-го блока и горения пластических материалов. Аналогичной была информация, одновременно адресованная в Минэнерго, Минатом, Госсаннадзор и дежурному 3 ГУ МЗ СССР.

Основанием для предположения о развитии лучевой болезни у обратившихся за помощью работников 4-го блока АЭС, пожарных, строителей 5-го и 6-го блоков, охраны и некоторых других лиц, находившихся поблизости от охваченного пожаром 4-го блока реактора, являлось развитие симптомов, характерных для первичной реакции на облучение.

Пострадавшие жаловались на тошноту и рвоту, иногда понос, покраснение открытых участков кожных покровов, головную боль и общую слабость. Некоторые из них обратились на здравпункт, другие пытались самостоятельно покинуть аварийную зону.

После краткого осмотра на здравпункте, а иногда смены одежды, пострадавшие машиной скорой помощи (врач В. П. Белоконь, фельдшер А. И. Скачек, медсестра В. И. Кудрина, водитель А. А. Гумаров) доставлялись в стационар МСЧ-126. Помимо этого врачи скорой помощи собирали обращавшихся к ним пострадавших, самостоятельно выходивших с промплощадки в связи с появлением у них признаков первичной реакции. Рейсы повторялись.

В ночь аварии на ЧАЭС начальник МСЧ В. А. Леоненко, помимо дежуривших в стационаре медиков, вызвал на работу всех находившихся дома сотрудников в связи с огромным потоком поступавших пациентов. Все прибыли в МСЧ и начали там активно работать. В стационаре работали терапевты Г. Н. Шиховцова, А. П. Ильясова, Л. М. Чухнова, зав. терапевтическим отделением Н. Ф. Мальцева и хирурги А. М. Бень, В. В. Мироненко, травматологи М. Г. Нуриахмедов, М. И. Беличенко, хирургическая сестра М. А. Бойко и лаборанты-гематологи.

Некоторые пациенты добирались до МСЧ самостоятельно, без обращения в здравпункт, иногда с кратковременным посещением места жительства. При этом они проходили расстояние около 3 км.

Как стало известно из телефонных переговоров с заведующей клиникой, стационар МСЧ к 5 часам утра был уже переполнен пострадавшими. Рано утром умер первый пациент с тяжелыми распространенными обширными ожогами поверхности тела (муж медсестры МСЧ).

По согласованию с заведующей клиникой (по телефону) были даны и медсанчастью выполнялись необходимые доступные диагностические мероприятия, была сменена одежда и проводились неотложные симптоматические меры помощи в целях облегчения состояния тяжело пораженных (вводились обезболивающие, сердечные, седативные и др. препараты).

Вместо первоначального предположения о выборочном направлении в клинику отдельных групп пациентов с различными сроками формирования первичной реакции было принято решение о подготовке к отправке в специализированный стационар всех пострадавших с подозрением на развитие у них ОЛБ. Ориентировочно число их достигало 250–300 из 500–600 человек, находившихся в эту ночь на промплощадке возле поврежденного реактора.

Все решения, как в эти первые часы, так и в дальнейшем, у этой группы пострадавших принимались только по клинико-лабораторным критериям. Каких-либо сведений об уровнях доз не было. Имевшиеся дозиметры были рассчитаны на небольшую дозу облучения (2–5 рентген) и, кроме того, пострадавшими они были сброшены вместе с одеждой на территории здравпункта и МСЧ.

Начатые МСЧ клинико-лабораторные исследования, включая повторные развернутые анализы периферической крови, были продолжены в дальнейшем прибывшей к вечеру 26 апреля аварийной бригадой ИБФ. Бригада возглавлялась опытным клиницистом-радиологом Г. Д. Селидовкиным. В составе бригады были врач-лаборант Т. В. Топоркова, физик В. Т. Хрущ, гигиенист — В. В. Копаев и лаборант — A. M. Боровкова. Они продолжили работу медиков МСЧ, поддерживая постоянную связь с заведующей клиникой ИБФ.

Самоотверженная деятельность врачей МСЧ-126 и аварийной бригады не была в полной мере оценена администраторами медицинской службы гражданской обороны (сотрудники 3 ГУ, министр здравоохранения и его заместители, участвовавшие в работе группы оказания помощи атомным станциям (ОПАС) и Правительственной комиссии). В то же время Правительственная комиссия и ЦК КПСС были более полно информированы о работе на промплощадке военных медиков, руководство которыми осуществляли главный терапевт советской армии Ф. И. Комаров и руководители отделов медико-санитарного управления Министерства обороны (МО) СССР. Это вызывало необоснованную неудовлетворенность самоотверженной и эффективной работой гражданских медиков, начавшейся с первых минут после возникновения аварии в тесном контакте с клиникой ИБФ.

Проведенные исследования позволили провести обоснованную сортировку пациентов по степени тяжести ОЛБ (было сделано более 1000 анализов крови) и сформировать соответствующие эвакуационные группы. Около 300 пациентов было направлено в клинику ИБФ в Москву и медицинские учреждения г. Киева к исходу дня 27 апреля 1986 года. Из 115 пациентов с предположением о наличии у них ОЛБ в клинике ИБФ, последняя была верифицирована в дальнейшем у 108.

Из примерно такого же количества больных, обследованных в медицинских учреждениях г. Киева, диагноз лучевой болезни в последующем был подтвержден у 26 пациентов. Общее количество лиц, обследованных в первые 2–3 недели в клинике ИБФ для оценки возможной связи изменений в состоянии здоровья с облучением, было около 500, в медицинских учреждения г. Киева — более 1000 человек.

Для обеспечения проведения подобной огромной диагностической и лечебной работы в Клинической больнице № 6 было необходимо в первые же сутки осуществить ряд срочных мероприятий.

По согласованию с администрацией больницы в течение первых 2-х суток были выписаны или перемещены в другие медицинские учреждения города все находившиеся ранее там пациенты. Сформировано 11 клинических отделений, возглавлявшихся наиболее опытными сотрудниками клиники ИБФ с привлечением к работе некоторых врачей Клинической больницы № 6 по их собственному желанию. Средний медицинский персонал был использован практически полностью. Среди врачей больницы были: кардиологи С. Б. Ханина, Г. И. Ширинская, Р. Д. Гаврилина, гинекологи и реаниматологии (В. К. Рыбаков). Большая нагрузка легла на лабораторию биохимии (Э. Н. Садчикова). В некоторых случаях была необходимость привлечения к работе специализированных биохимических, гематологических лабораторий других учреждений (4 ГУ МЗ СССР) и экспериментального отдела ИБФ, которая оказывалась нам охотно.

Активизировалась работа ранее небольших по численности групп иммунологии (Л. И. Муравьева), коагулогии, трансфузиологии.

Большая нагрузка легла на сотрудников биофизической лаборатории (А. А. Моисеев, И. А. Гусев, Р. Д. Друтман, В. В. Мордашева).

В качестве главного врача клиники с ее новыми задачами была назначена Н. М. Надёжина. Средиклинических отделений выделено специальное отделение доноров крови и костного мозга (руководитель Л. Н. Петросян).

За исключением нескольких коек в асептическом блоке, где эти условия были созданы (Г. Д. Селидовкин, С. Г. Пушкарева), было необходимо обеспечить максимальное приближение к асептическому режиму в клинических отделениях для тяжело пострадавших. Это достигалось созданием однокоечных палат со специальным режимом изоляции с переодеванием персонала, созданием индивидуальных постов со сменой одежды, ультрафиолетовым облучением палат и некоторыми другими мерами, сохраняющими возможность максимально доступной изоляции пациентов от внешних источников инфицирования. Блоки клиники были подразделены и между хирургами, выполнявшими большой объем работы по перевязкам лиц с наличием местных лучевых поражений. Среди них были B. C. Петушков, Л. Г. Селезнева, В. М. Крылов, А. В. Барабанова, С. Р. Кянджунцев. Непосредственным заместителем заведующей клиникой, отвечавшим за лечебно-диагностический процесс был А. Е. Баранов.

Лечебный персонал был усилен прикомандированными на короткие сроки врачами из системы 3 ГУ и МО СССР. Одновременно они проходили обучение со сдачей зачета по острым радиационным поражениям. Несколько увеличилось и количество среднего медицинского персонала.

Сложную организационно-хозяйственную деятельность по обеспечению клиники всеми необходимыми средствами, контроль за обработкой загрязненных материалов и одежды взяли на себя главный врач клиники П. Н. Захаров и его заместитель Л. В. Аверьянова. Взаимодействие между клиникой и администрацией больницы было весьма полным и эффективным.

Организация службы радиационной безопасности в клинике была поручена опытному физику И. Б. Кеирим-Маркусу. Были определены целесообразные пути передвижения и размещения в клинике пациентов и персонала. На специальных постах, установленных на переходах, проводился контроль загрязнения одежды и оценивались уровни облучения персонала и пациентов от внутренних источников и наружного загрязнения в связи с поступлением в организм и на кожные покровы радиоактивных веществ. Контролировалась полнота обработки кожных покровов (до несмываемой активности).

Прием дежурства в связи с динамичностью ситуации осуществлялся дважды в сутки в 9 и 21 час. По итогам доклада дежурного врача оценивались текущая ситуация, объем информации руководству и проведение необходимых мероприятий. Перед отъездом в Чернобыль клинику посетил директор Института Л. А. Ильин. В дальнейшем контакт с другими подразделениями Института обеспечивали прикомандированные к клинике заместители директора К. И. Гордеев, Ю. Г. Григорьев, Л. А. Булдаков.

По принятым к тому времени критериям были выделены по степени тяжести ОЛБ 4 группы больных: ОЛБ легкой степени — доза 100–200 рад, средней степени тяжести — 200–400 рад, тяжелая — 400–600 рад и крайне тяжелая — более 600 до 1600 рад общего относительно равномерного гамма-излучения.

Помимо принятых критериев определения тяжести костномозгового синдрома (КМС) (сроки и число лимфоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов) в клинике ИБФ были проведены исследования культуры лимфоцитов крови и костного мозга с определением числа хромосомных аберраций. Наблюдалось удовлетворительное совпадение в оценке доз по отдельным критериям (сроки и выраженность лимфоцитопении, гранулоцитопении и тромбоцитопении и число хромосомных аберраций). В соответствии с этими критериями уже в первые 7–10 дней можно было прогнозировать возможный неблагоприятный исход у 37 человек. Ушло из жизни в остром периоде лучевой болезни 28 человек.

Несколько необычным являлось раннее снижение числа эритроцитов, особенно у пациентов с местными лучевыми поражениями. Число случаев умеренной анемии — 58, преимущественно у больных с местными лучевыми поражениями.

Обращало на себя внимание также несколько большая частота мукозитов ротоглотки и верхних дыхательных путей, чем это наблюдалось ранее при аналогичных дозах внешнего гамма-излучения. В таблице 1 приводим распределение больных по степени тяжести в специализированном стационаре ИБФ, без учета поражения кожи.

 

 

Обобщение данных по сопоставлению оцененных доз и клинических проявлений заболевания в эти ранние сроки проводилось А. Е. Барановым, М. В. Кончаловским, Е. К. Пяткиным, В. Ю. Нугисом, Е. В. Домрачевой и др. при подготовке заключительных эпикризов. Подтвердило свои высокую диагностическую и прогностическую значимость исследование картины периферической крови в динамике (Г. П. Груздев, Л. А. Суворова и др. ). В связи с огромной нагрузкой (необходимость исследования ежедневно 100–150 мазков периферической крови, да еще при наличии цитопении). К работе гематологической лаборатории были привлечены сотрудники экспериментального отдела ИБФ (С. А. Давыдова, М. Ф. Сбит-нева и др. )

Более сложно и неоднозначно оцениваемой являлась доза от бета-излучения на пораженные кожные покровы. Была сделана попытка (Д. П. Осанов, А. В. Барабанова) по анамнезу максимально полно оценить положение пострадавшего и расстояние между источником бета-излучения и отдельными сегментами тела человека. В качестве ориентировочного понималось предположение, что доза от бета-излучения на кожу могла быть в 10–20 раз выше, чем средняя доза от гамма-излучения на тело.

Информация о пораженных с оценкой их возможного прогноза каждый день передавалась руководству 3 ГУ МЗ СССР. Как уже говорилось выше, первоначально предполагался неблагоприятный исход у 37 пациентов, При дальнейшем наблюдении были внесены коррективы в общее число и конкретизировались возможные причины летального исхода.

Начиная с 9 дня от момента облучения, возникла необходимость в организации патологоанатомического и судебно-медицинского исследований. Возглавляли эту работу Е. В. Богуславский, Т. Г. Протасова и Т. И. Давыдовская. Как уже говорилось, данные клинических наблюдений в настоящем тексте приводятся в основном по материалам первых публикаций и сложившихся тогда у нас представлений об остром лучевом синдроме и местных лучевых поражениях кожи у пострадавших аварии ЧАЭС. Эти краткие заключения присутствуют в эпикризах пациентов к моменту выписки из стационара или при обсуждении какого-либо значимого этапа клинического наблюдения. При обсуждении отдельных случаев возникала и необходимость их сопоставления с другими пациентами или предшествующим опытом с аналогичным уровнем доз и характером клинических проявлений. Таким образом, возникали и первые попытки объединения данных.

Кратко эти основные данные были обобщены в докладе советской делегации на совещании МАГАТЭ в Вене в августе 1986 г. Более подробное изложение данных по острому периоду было приведено в публикациях на совещании в Киеве в 1987 г., в журнале «Медицинская радиология» 1987 г. — «Основные эффекты облучения пострадавших при аварии ЧАЭС» и в двух обобщающих статьях на ту же тему группы авторов (А. К. Гуськова, А. Е. Баранов, А. В. Барабанова, А. А. Моисеев, Е. К. Пяткин, Г. Д. Селидовкин, Н. А. Метляева) в журнале «Терапевтический архив» в 1989г. Считаем целесообразным излагать сведения по острому периоду именно по этим ранним публикациям без тех уточнений, которые были внесены в дальнейшем в оценку клинической картины ОЛБ и методов ее лечения у группы пострадавших при аварии ЧАЭС. Статьи и публикации были снабжены соответствующими иллюстрациями и графиками. Тогда же была сформирована клиническая карта больного ОЛБ с внесением в нее основных показателей клинической картины, анализов крови и лечебных мероприятий у пациентов с различной степенью тяжести ОЛБ. Пример такой карты приводится ниже (рис. 1).

 

 

Количество случаев ОЛБ в клинике ИБФ и на Украине приводится в таблицах докладов Научному комитету по действию атомной радиации (НКДАР) за 2002–2007 гг. в обобщенном виде. Данные по Украине по 26 больным представлены ниже. Один крайне тяжелый пациент умер на 9-й день. Еще один пациент был признан тяжелым по выраженности клинических проявлений. Остальные были больными средней степени тяжести — восемь человек, и легкой степени — шестнадцать. Эти данные были уточнены в совместном обсуждении всей группы пострадавших сотрудниками ИБФ и их украинскими коллегами в 1990 г.

Начиная от первых прогностических критериев по характеру и срокам развития первичной реакции, проводилось дальнейшее уточнение динамики основных симптомов и ведущего клинического синдрома. На основе этого определялась и корректировалась схема лечебных и диагностических мероприятий. В иллюстрациях к указанным выше статьям приводятся примеры конкретных решений в отношении отдельных пациентов по различным критериям (показатели периферической крови, некоторые общеклинические синдромы, сроки появления и выраженность первичной реакции).

Во время первичной реакции оценивали: время появления и выраженность тошноты и рвоты, возникновение поноса, увеличение околоушных желез, реакцию слизистых и кожи, наличие лихорадки.

В соответствии с этими оценками осуществлялся прогноз, и выбиралась наиболее адекватная схема лечебных мероприятий.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: