 |
Последствия для здоровья аварии на ЧАЭС в отдаленные сроки (1991–2011 гг. )
|
|
|
|
ГЛАВА 2
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ АВАРИИ НА ЧАЭС В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (1991–2011 ГГ. )
Как и в предыдущей главе, характеристика состояния здоровья в отдаленные сроки будет представлена раздельно для трех основных групп вовлеченных в аварию людей. Будут изложены сведения о динамике состояния здоровья лиц, перенесших ОЛБ. Систематизированы данные о состоянии здоровья лиц, привлеченных к противоаварийным работам, при этом преимущественно из наиболее тщательно наблюдаемых динамически лиц в когорте ликвидаторов России. Будут проанализированы сведения о состоянии здоровья населения, проживавшего на загрязненных аварийными выбросами территориях, отселенных на различные сроки, также преимущественно по сведениям из Российского медико-дозиметрического регистра. Будут использованы также обобщенные данные последних лет, систематизированные в виде российских национальных докладов и в отдельных программных сообщениях на международных конференциях, посвященных последствиям аварии ЧАЭС спустя 10, 20 и 25 лет.
Очень важной предпосылкой к изложению данных последнего двадцатилетия является то, что к исходу первых пяти лет была подвергнута международной экспертизе система оценки дозиметрических данных адекватность мер, минимизирующих последствия аварии, аппаратурные оснащения и профессиональная культура ученых, бывшего СССР, работавших по этой проблеме с момента аварии.
Такого рода экспертиза проводилась на основании анализа материалов, представляемых в НКДАР ООН, МАГАТЭ, ВОЗ, МКРЗ.
Территорию бывшего СССР, вовлеченную в радиационную аварию и научные учреждения, работавшие на ней, посещали представители этих организаций, а также представителей некоторых специальных комиссий Красного креста и отдельных научных учреждений других стран. Предпосылки для последующего текста, имеющиеся в этих материалах очень важны, как характеризующие возможность качественного освещения поступающей в дальнейшем информации и компетентную оценку, полученных данных.
|
|
|
К сожалению, выводы этих организаций не были широко доступны и не могли преодолеть, как это указывалось выше, существовавшего недоверия к полученным отечественными исследователями результатам и тенденциозно искажали их интерпретацию.
Несмотря на то, что Международный Чернобыльский Проект, созданный по инициативе советских ученых, касался преимущественно характеристики состояния здоровья населения, очень многие его выводы имеют большое значение как для оценки материалов по перенесшим лучевую болезнь, так и по ликвидаторам.
Очень важным является то, что Международный Чернобыльский Проект продемонстрировал тесное сотрудничество квалифицированных международных специалистов с учеными и практиками бывшего СССР и показал возможность использования всех полученных, к тому времени данных, учеными других стран.
Высокую оценку дал и НКДАР ООН опыту советских врачей, оказывавших помощь больным ОЛБ. В докладе НКДАР за 1988 г. констатируется: «СССР представил исчерпывающую и очень четкую информацию о пострадавших в Чернобыле... Комитет считает, что он в долгу перед авторами, и желает особо отметить их профессиональное мастерство и человеческое сострадание, проявленные в связи со столь трагическими событиями». Однако эти немногие научно аргументированные заключения за прошедшее двадцатипятилетие тонули в огромном числе мифологических измышлений, относивших любые выявленные изменения в состоянии здоровья к последствиям облучения. Этими настроениями определялись и многие рекомендации и законодательные акты. Характеристику этого положения дает Международный Чернобыльский Проект уже в июне 1989 г. Его составители приходят к выводу, что: «... ученые, не обладающие большим опытом в области последствий облучения, объясняли разнообразные биологические и медицинские отклонения воздействием радиации. Эти отклонения не могут приписываться радиационному облучению, особенно когда нормальный уровень заболеваемости неизвестен, и наиболее вероятно, что они являются следствием воздействия психологических факторов и стресса. Тот факт, что эти отклонения объясняются воздействием радиации, не только способствует увеличению психологического давления и провоцирует дополнительное стрессовое воздействие на здоровье людей, но и подрывает веру в компетентность специалистов по радиационной безопасности».
|
|
|
Переходим к изложению данных по отдельным контингентам.
2. 1. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЛБ
Следует сказать, что в отличие от очень подробного описания состояние пациентов в период формирования ОЛБ, сведения о них в отдаленные сроки наблюдения являются наиболее редкими и фрагментарными. В связи с этим мы постарались сопоставить материалы по отдаленным последствиям ОЛБ у лиц, пострадавших при аварии ЧАЭС с немногочисленными сведениями о пациентах из других радиационных аварий. Это в первую очередь относится к публикациям Н. Д. Окладниковой, Т. В. Азизовой, А. К. Гуськовой, Г. Д. Байсоголова, Л. А. Суворовой.
Уникальным обобщением всех доступных материалов о 157 пациентах из различных радиационных аварий является докторская диссертация И. А. Галстян. Сроки наблюдения за некоторыми из них превышают 50 лет. Примерно половину этих наблюдений составляют сведения о пациентах, пострадавших при аварии ЧАЭС, с конечным сроком наблюдения 25 лет.
Сведения эти представляют обобщение данных по аварии ЧАЭС, накапливающихся в течение первых пяти лет в клинике ИБФ, а в последующем, в основном, осуществлявшемся в УНЦРМ.
С 1991 г. под наблюдением клиники ИБФ (ныне ФМБЦ им. А. И. Бурназяна) осталось лишь небольшое число лиц (10 человек) с наиболее тяжелыми проявлениями ОЛБ и местных лучевых поражений, требовавших повторных оперативных вмешательств. На конечный срок наблюдения их осталось 5 человек.
|
|
|
Как уже говорилось, в остром периоде в различные сроки и по различным причинам ушли из жизни 28 человек. За последующие 25 лет из оставшихся 106 человек умерло 25. Таким образом, под наблюдением в настоящее время должно остаться 81человек, лишь отдельные лица были потеряны по различным причинам.
Из примерно близкого числа лиц (из общей группы 237 человек с подозрением на ОЛБ) под наблюдением в Киеве оставалось 26 человек, перенесших ОЛБ и 103 человека, диагноз ОЛБ у которых не был подтвержден. К настоящему времени в связи наступлением смертельного исхода у 17 и выбытием из-под наблюдения еще некоторого числа лиц из группы с неверифицированной лучевой болезнью в учреждениях Киева наблюдается 70 человек.
Материалы российских и украинских ученых были объединены рабочей группой, в состав которой входили А. К. Гуськова, И. А. Галстян, М. И. Балонов, В. Г. Бебешко, А. Н. Коваленко, Д. А. Белый и представлены в соответствующем разделе доклада НКДАР за 2007 год.
Краткие сведения о последствиях ОЛБ у пациентов из числа пострадавших при аварии ЧАЭС содержатся также в российском национальном докладе за 2011 г. и в нескольких обобщающих публикациях А. К. Гуськовой, А. В. Барабановой, А. Е. Баранова, Н. М. Надежиной, И. А. Галстян и других, том числе за последние годы.
Анализ этих данных показывает, что последствиям ОЛБ от сочетанного гамма-бета-облучения при аварии ЧАЭС, присущи и многие закономерности типичные для других аварий при аналогичном пространственно-временном распределении дозы облучения.
Вместе с тем выявляются и некоторые особенности в отношении динамики формирования и течения клинических синдромов в различные сроки после облучения.
Совершенно естественно, что преимущественное внимание было сосредоточено на состоянии основных критических органов и систем, характерных для имевших место спектров радиационных факторов.
Последовательно повторно за отдельные пятилетия прошедшие от момента аварии анализировалась динамика основных морфологических показателей крови, к сожалению, реже — костного мозга.
|
|
|
Было показано, что состояние кроветворения демонстрирует постепенное приближение показателей крови по средним значениям к нижним границам нормы. Это происходит уже в первое пятилетие. При этом наблюдаются отдельные колебания показателей с некоторым углублением цитопении, чаще всего находящие себе объяснение в развитии у пациентов интеркурентных соматических заболеваний или повторных оперативных вмешательств в связи с наличием трофических изменений в пораженной бета-излучением коже.
Может быть не всегда отклонениям в числе гранулоцитов и тромбоцитов придавалось должное внимание в попытке уточнить другие возможные причины несовершенства восстановления миелопоэза. Не были достаточно хорошо известны и онкомаркеры отдельных клеточных популяций, которые помогли бы усмотреть в этих проявлениях неблагоприятную трансформацию кроветворения с возможностью развития миелодиспластического синдрома и ранних стадий лейкоза. Такого рода пример будет приведен нами далее.
Зависимости дефицита кроветворения в виде более частого синдрома цитопении от дозы проследить не удается.
Сохранялась, но уменьшалась количественно частота нестабильных хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови и костного мозга (В. Ю. Нугис и Н. Е. Дудочкина, Е. В. Домрачева и др. ). Вместе с тем повторные подсчеты культур лимфоцитов позволяли иногда ретроспективно несколько изменить величину первоначально оцененной по этому критерию дозы с учетом прошедшего времени. Возникала и возможность дополнения сведений по числу стабильных хромосомных аберраций при всех особенностях этого метода, оценивающего лишь ограниченную группу клеток с нарушениями их митоза в культурах. Уровни доз у всех перенесших ОЛБ позволяли использовать этот метод для оценки средней дозы облучения всего тела.
Немногие исследования пунктатов и трепанатов костного мозга показывали умеренную редукцию плацдарма кроветворения в исследованных участках. Это, однако, не исключало возможности активного кроветворения в других участках костного мозга, что и обеспечивало нормальные показатели периферической крови. Сохранялась преимущественная направленность кроветворения в эритропоэз, иногда несколько увеличивалось число ретикулярных клеток и более молодых генераций в гранулоцитарном ростке (Л. А. Суворова, B. C. Пестерникова). Приводим таблицу 3, характеризующую динамику показателей периферической крови в отдаленные сроки после гамма-бета-облучения.
|
|
|
Зависимости динамики показателей крови от дозы облучения не выявлено. Скорее наоборот, время приближения картины крови по средним показателям к таковой здоровых людей, у лиц с меньшей дозой (1, 0–4, 0 Гр) было даже несколько больше, чем у лиц, облученных в дозах более 4, 0 Гр.
Очень существенным и отличным для других аварий феноменом являлась для пациентов Чернобыля необычная частота онко-гематологических заболеваний в структуре причин смерти в ограниченной группе из 25 человек. Наблюдались 1 случай хронического миелолейкоза, 1 случай миеломонобластного лейкоза и 3 случая миелодиспластического синдрома. Сроки и возраст выявления этих заболеваний различаются.
Это было совершенно необычным по частоте среди лиц с ОЛБ из других аварийных ситуаций (на комбинате «Маяк», атомном полигоне, при критических сборках). Как правило, онкогематологические заболевания развивались у лиц с большей дозой и выраженным костномозговым синдромом в остром периоде. Сроки выявления изменений, как правило, находились в пределах первых 5–10 лет от момента облучения. Приводим пример наблюдения одного из тяжелых пациентов, прослеженного на протяжении 22 лет.
Больной, регистрационный № 1052, 1961 года рождения, инженер, работавший на ЧАЭС с 1985 г.
Во время возникновения аварии находился в своем кабинете на блочном щите управления 4-го блока. По его собственным показаниям, взрывы застали его в кабинете. Страшно содрогнулись стены. И хотя они были метровой толщины, но прогнулись. Дверь вышибло. Телефонная связь оборвалась. Сигнал проходил только со щита управления 3-го энергоблока. Сказали, что нужны носилки. Оказывал помощь двум пострадавшим от ожога паром Д. и К. Делал попытки разыскать еще одного из операторов, погибшего, как выяснилось позже, под завалом. Остальные, кого разыскивал, были уже на здравпункте. Из средств защиты использовались «лепестки» (легкие респираторы из ткани). Попал под струю воды, преимущественно смочившей одежду в области спины, правого надплечья и руки. Обратился в здравпункт, где сменил одежду и был направлен в МСЧ-126. К исходу дня 27 апреля госпитализирован в клиническую больницу № 6.
Средняя поглощенная доза на тело оценена равной по кариологическим данным в 4, 3 Гр. Точная оценка дозы бета-облучения на коже была невозможна, ориентировочная определялась, как превышавшая на различных участках тела среднюю на все тело в 20–100 раз (А. В. Барабанова).
Развивался типичный костномозговой синдром. Наблюдался агранулоцитоз с 17 по 28 сутки болезни. После восстановления числа лейкоцитов периодически наблюдался лейкоцитоз, который связывали с повторными рецидивирующими первичными язвами на месте лучевых поражений в области левого локтевого сустава, правого плеча и лопатки.
Местные лучевые поражения требовали постоянного ухода, перевязок и повторных оперативных вмешательств (некрэктомия и попытка пластического закрытия дефекта) на протяжении первых пяти лет после аварии.
Через шесть месяцев картина крови практически нормализовалась, хотя периодически наблюдались колебания в числе лейкоцитов 3, 7–6, 1 × 109/л. В формуле крови отмечался палочкоядерный сдвиг, иногда с появлением миелоцитов. Уровень тромбоцитов был также подвержен колебаниям: 123, 0–235, 0 × 109/л.
В 1991 г. диагностирован псориаз. В 1998 г. выявлены хронический гастрит, рефлюкс-эзофагит, хронический простатит. В 2000 г. установлен диагноз хронического гепатита С.
Таким образом, к этому времени наряду с остаточными явлениями костномозгового синдрома ОЛБ и постепенно заживающими поражениями кожных покровов выявлялись отдельные соматические заболевания.
В 2004 г. на фоне обострения хронического бронхита отмечен лейкоцитоз до 16, 9 × 109/л, снизившийся после проведения антибактериальной терапии до 12, 4 × 109/л.
В это же время при специальном цитогенетическом исследовании в гематологическом центре РАМН в колониях клеток была обнаружена транслокация по типу t (9; 22).
Больному было предложено дополнительное обследование. Однако он чувствовал себя удовлетворительно, продолжал работать. Больной отличался высоким интеллектом, выраженной эмоциональностью, с болезненным переживанием выявляемых заболеваний или синдромов. Постоянно жил с чувством тревоги и ожиданием возможных неблагоприятных последствий для своего здоровья. Иногда поэтому отказывался от обследования, опасаясь выявления каких-либо неблагоприятных сдвигов. Высокий уровень тревожности и соматогенной депрессии обнаруживался и при специальных психофизиологических исследованиях (Н. А. Метляева). Поступил в клинику ФМБЦ им. А. И. Бурназяна лишь в январе 2007 г. Тогда он стал отмечать общую слабость, потливость и в начале периодический, а затем более стойкий фебрилитет.
После проведения обследования был диагностирован бластный криз хронического миелолейкоза. Заболевание оказалось резистентным к применению гливека, нилатиниба.
Больной умер в ноябре 2008 года.
В данном случае, развитие лейкоза отличается от других случаев наличием очень длительного скрытого периода. Даже если относить к его проявлениям первые признаки изменения цитогенетики клеток, латентный период составляет порядка 18 лет.
Связь онкогематологического заболевания с тяжелым лучевым поражением кроветворения является, по-видимому, весьма значимой. Больной перенес сочетанную форму ОЛБ с местным бета-поражением кожных покровов. Являлся инвалидом второй группы пожизненно, хотя с 2002 года возобновил работу по специальности, но без прямого контакта с источниками излучения в Минэнерго Украины.
|
|
|
