 |
РАЗДЕЛ 1. Основы организации тактики выездных бригад
|
|
|
|
ТАКТИКА В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СМП
Учебно-методическое пособие
(для врачей СМП и смежных медицинских этапов,
преподавателей и слушателей курсов усовершенствования
по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов
медицинских ВУЗов и училищ, а также для врачей-экспертов всех уровней)
Екатеринбург
2011 г.
Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга
Муниципальное учреждение
«Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса»
ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ
В.А. Фиалко
«Утверждаю»
Начальник Управления здравоохранения
Администрации г. Екатеринбурга
Дорнбуш А.А.
«___» _________________ 2011 г.
ТАКТИКА В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЕ
ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СМП
Учебно-методическое пособие
(для врачей СМП и смежных медицинских этапов,
преподавателей и слушателей курсов усовершенствования
по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов
медицинских ВУЗов и училищ)
Екатеринбург
2011 г.
Автор: Фиалко Владимир Алексеевич – кандидат медицинских наук,
врач организационно-методического отдела
Муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи
имени В.Ф.Капиноса» г. Екатеринбурга
Под редакцией главного врача Муниципального учреждения «Станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса», к.м.н. Пушкарева И.Б.
Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор А.Н. Андреев, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО УГМА;
доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кузнецова, зам. директора по научной работе ФГУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России.
|
|
|
Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ПП,
(зав. кафедрой: д.м.н., профессор Л.А. Соколова) Уральской государственной медицинской академии РФ (ректор профессор С.М. Кутепов) и в Муниципальном учреждении «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» (главный врач И.Б. Пушкарев).
© В.А. Фиалко
Компьютерный набор к.м.н. Ф.Д. Ваисов
АННОТАЦИЯ
В настоящем пособии представлены методические подходы (алгоритмы) к решению тактических задач при осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными бригадами СМП, с учётом специфических условий догоспитального этапа.
Из 2-х разделов тактики до сих пор наименее разработанными являются мероприятия общей тактики (tactice comnuna), осуществляемые в условиях СМП, в противовес – частной тактике, издавна применяемой при отдельных заболеваниях и хорошо изученной в клинических условиях. Поэтому в настоящем издании акцентируется внимание на принципах и методах решения общетактических задач.
В работе подчеркнуто приоритетное значение тактики в кризисных ситуациях (катастрофная обстановка, уличные случаи, диагностическая «неопределенность»). Освещены методы безопасной транспортировки больных и пострадавших с жизнеопасными состояниями, приведена «Рабочая классификация факторов, провоцирующих диагностические и тактические ошибки медицинского персонала СМП». Предлагаемая брошюра иллюстрирована таблицами, схемами, рисунками, придающими наглядность изложению и способствующими более быстрому усвоению материала врачами и фельдшерами (это является немаловажным в условиях догоспитального этапа), что соответствует и требованиям информационной поддержки решений врача (ИПР).
Материал изложен в 5 разделах, содержит список литературы, 3 приложения.
|
|
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ
Виды выездных бригад
БИТ - бригада интенсивной терапии
ВВБ - врачебная выездная бригада
ФВБ - фельдшерская выездная бригада
ПБ - психиатрическая бригада
СБ - специализированная бригада
Д - педиатрическая бригада
Медицинские учреждения и службы ССМП
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ЛЭК - лечебно-экспертная комиссия
МУ «ССМП» - муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи»
ЦМК - центр медицины катастроф
ЭСТС - экспертная служба терминальных состояний
Клинические и другие медицинские термины
ВЧГ - внутричерепная гематома
ДБП - длительность болевого приступа
ДГЭ - догоспитальный этап
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛДП - лечебно-диагностический процесс
НЦД - нейро-циркуляторная дистония
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОТВБ - организация тактики выездных бригад
ОМП - очаг массового поражения
ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПР - поисковая работа
СРПА - синдром раздражения позвоночной артерии
УАПР - универсальные алгоритмы принятия медицинских решений
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ТП - триединый принцип осуществления ЛДП
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЦНС - центральная нервная система
ЭМП - экстренная медицинская помощь
СОДЕРЖАНИЕ
Ведение …………………………………………………………………………………..…………7
Раздел I. Основы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) …………………….………8
Общие положения ……………………………………….……………………………...8
1.1. Определение понятия тактики, её содержание ……………………………………...8
1.2. Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой медицинской
Помощи ………………………………………………………………………………...9
1.3. Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются
диагностические и тактические ошибки ……………………………………………9
• Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению
диагностических и тактических ошибок. Таблица № 1………….………………..10
Раздел II. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач выездными
бригадами СМП ………………………………………………………………………11
|
|
|
2.1. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе
выполнения вызова …………………………………………………………………..11
2.2. Содержание тактики …………………………………………………………………11
• Перечень 1. Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных
бригад СМП ………………………………………………………………………….11
•Перечень 2. Кризисные ситуации …………………………………………………...12
2.3. Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и
социально-опасных случаях …………………………………………………………13
2.3.1. Тактика при выезде на суицидальные случаи…………………………………….13
2.3.2. Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных
родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного ……………………..13
2.4. Тактика при авариях и катастрофах с большим количеством жертв …………….13
2.5. Экстренная госпитализация. Показания к экстренной госпитализации………….14
2.5.1. Показания к экстренной госпитализации…………………………………………..14
2.5.2. Противопоказания к экстренной госпитализации…………………………………15
2.5.3. Вызовы специализированных бригад ……………………………………………...16
2.5.4. Носилочные больные………………………………………………..……………...16
Перечень3. ………………………..…………………………………………………16
2.6. Транспортировка …………………………………………………………………..…17
2.6.1. Прогностическая оценка состояния больного перед
Транспортировкой. Таблица № 2 …………………………………………………17
2.6.2. Состояние нетранспортабельности ……………………………………………….18
• Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности. Таблица № 3 …....20
• Оценка уровня сознания. Таблица № 4 …………………………………………....21
2.7. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном
этапе до приезда или в присутствии бригады ……………………………………....22
2.7.1. Определение момента биологической смерти …………………………………....23
2.7.2. Критерии смерти мозга Таблица № 5.....…………………………………………..24
Раздел III. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений при
|
|
|
осуществлении лечебно-диагностического процесса бригадами СМП……..…..25
• Определение УАПР …………………….………………………………………………25
3.1. Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и «травма
тактической болезни в I (острой) стадии ……………………………………….....25
• Обоснование диагноза и его формулировка ……………………………………….….26
• Стадии течения заболеваний. Таблица № 6 ……………………………………..…....26
• Отличительные черты I стадии болезни. Таблица № 7 …………………..………….26
• Количественное описание набора симптомов в учебниках и
руководствах по неотложной помощи и по данным наблюдений
в условиях СМП. Таблица № 8 …………………………………………………..….27
• Требования к структуре диагноза ……………………………………………………..27
• Градации ценности клинической информации. Таблица № 9 ……………………….28
3.2. Концепция «триединого принципа» (ТП) осуществления лечебно-
диагностического алгоритма на догоспитальном этапе …………………………29
• Правило построения логического треугольника ЛДП (по В.А. Фиалко).
Рис.1; Рис. 2. …………………………………….…………………………………….30
Раздел IV. « Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение как
неотъемлемой части ИПР врача (фельдшера) ………………………..…..31
4.1. Перечень «триад» по разделам ЛДП………………………………………………..32
Раздел V. Правовые спекты в работе врача (фельдшера) скорой медицинской
Помощи……………………………………………………………….………..33
5.1. Основные виды нарушений нормативных положений медицинским
персоналом СМП……………………………………………………………………..34
5.2. Права пациента (статья 30)………………………………………………………….34
5.3. Виды ответственности медицинских работников………………………………….35
5.4. Концепция «Информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство» и специфика догоспитального этапа СМП…………………..….36
Заключение ………………………………………..……….……………………………37
Список литературы ……………………………………………………………………..38
Приложения:
№ 1Наиболее частые дефекты в оформлении карты вызова СМП…………………..40
№ 2 Краткий словарь терминов службы СМП ………………………………………..42
№ 3 Приказ МЗ СО № 251-17 от 30 апреля 2002 г. О внедрении методических
рекомендаций по «Организации тактики выездных бригад СМП при
жизнеопасных заболеваниях и травмах»………………………………………..45
На могиле римского императора Адриана было высечено:
«Смятение врача гибельно для больного!»
Самое лучшее лекарство от этого – изучение
и доведение до уровня глубокого
и полного освоения тактического алгоритма»
|
|
|
(проф. Л.А.Лещинский)
Введение
Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика - не требует доказательств. Однако, вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики и о месте её в лечебно-диагностическом процессе продолжает дискутироваться: «Вначале обязательно диагноз - потом тактика!» - настаивают клиницисты, врачи стационаров(!?)
Прицельное многолетнее изучение данного вопроса: что «первично?», а что «вторично?» в специфических условиях оказания ЭМП на догоспитальном этапе – показало, что классический принцип построения диагностико-лечебного алгоритма: «в начале диагностика, потом – тактика», здесь не работает! Больше того, в 25% случаев тактика, приобретает первостепенное значение. Прежде всего, это касается кризисных ситуаций (раздел 2.1).
Существуют и другие нерешённые проблемы тактической медицины. Одна из главных причин - недостаточное взаимодействие в исследованиях специалистов госпитальной базы и догоспитального этапа. Мешает и так называемый «доминантный синдром» – представление о главенствующей роли клиник, стационаров, и второстепенной, малозначимой роли службы СМП в ургентной медицине [1.].
В известной степени, указанные пробелы и неизученность проблем «тактической медицины» компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП в течение 30 лет (1979-2010) с применением методов системного анализа на основе «медицинской эрологии» (Л.А.Лещинский, 1989,1992; В.А.Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической доктрины, приоритетность которой зафиксирована в 3 монографиях, в 30 научных статьях и 16 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г. Москвы, 1996, 2009 и С.- Петербурга, 1996, 2002 г., НПЦ ЭМП г.Москва, 1999; СПБ МАПО, 2001; кафедра клин. фармакологии и фармакотерапии СМП, г.Москва, 2008..[1,2,3,4,5,6,7,8,9,16,18, 19,25]
Версия тактической доктрины включает:
1. Определение понятия тактики, деление тактики на общую (tactice coommuna) и частную;
2. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач и проблем транспортировки больных;
3. Содержание тактики: перечень тактических мероприятий;
4. Предупреждение тактических и диагностических ошибок (рабочая классификация факторов, способствующих возникновению медицинских ошибок);
5. Концепцию триединого принципа осуществления ЛДП;
6. Концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадии во внебольничных условиях.
Разделы 3, 5, 6 являются составными частями универсальных алгоритмов
осуществления ЛДП в условиях СМП
Многоаспектная специфика догоспитального этапа:
1. Осуществление лечебно-диагностического процесса (ЛДП) во внебольничных условиях (нахождение больных вне стен ЛПУ): отсутствие у медперсонала постоянного рабочего места, влияние пространственного фактора (разбросанность больных на большом пространстве при авариях и катастрофах, или в условиях замкнутого пространства – в автомобиле СМП).
2. Структура обращаемости больных за скорой медицинской помощью:
• Преобладание вызовов по поводу внезапных заболеваний - 83% (квартирные)
• Вызовы на несчастные случаи - 17%
3. Тройной дефицит:
• времени (цейтнот)
• клинической информации (информационный кризис)
• Ресурсов
4. Однократная встреча с больным.
5. Действие 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто: гносеологические, ситуационные, организационно-методические - по нашей классификации) [В.Ф., 1991, Таблица 1].
6. Преимущественное попадание ВБ к больным в I стадии заболевания в первые 3-6 часов (в 64%-77%) от начала развития патологии.
7. Особенности течения I (острой) стадии ургентных заболеваний и травм (олигосимптоматика, маскообразность, фазность течения, склонность к рецидивированию).
В этих условиях: неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Этим обусловлен и является оправданным приоритет тактики в кризисных ситуацях.
| Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к инвалидизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности. |
Nв!
РАЗДЕЛ 1. Основы организации тактики выездных бригад
Общие положения.
|
|
|
