 |
Критерии смерти мозга (из кн. А.А.Белкина «Коматозные состояния», 1998).
|
|
|
|
Примечание 9. Как правило, диагноз смерти мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.
- Определение
Необратимое и полное прекращение всех функций головного мозга (включая ствол) при работающем сердце и ИВЛ.
- Клиника смерти
Таблица 5
a) уровень сознания
• запредельная кома (сумма по шкале Глазго при цереброваскулярном заболевании менее 4 баллов)
b) гемодинамика
• после коллапса наступает период стабилизации (АД в среднем, 70-100/40-60 мм рт.ст.)
• пульсовое давление повышается до 80 мм рт.ст
• утрачивается парасимпатическая регуляция частоты пульса (при введении атропина)
c) дыхание
• подтвержденное апноэ при воспроизведении синдрома гиперкапнии без гипоксемии (тест апноэтической оксигенации)
d) Терморегуляция
• пойкилотермия, ведущая к постепенной спонтанной гипотермии до 32 град.С
Из всех витальных функций только отсутствие спонтанного дыхания и реакции на внутривенное введение атропина отличает функционирующий ствол от бездеятельного.
- Условия для установления диагноза смерти мозга
- Исключены:
• интоксикация;
• гипотермия
• шок
• метаболические и эндокринные нарушения;
• эффекты наркотиков, миорелаксантов;
- При обследовании t выше 32 град. С; АД не ниже 90 мм рт.ст.
- Источники ошибок:
- фиксированные зрачки: антихолинэрические препараты, нейромышечная блокада;
- отсутствие окуловестибулярных рефлексов: ототоксические препараты, препараты, угнетающие вестибулярные функции, предшествующие заболевания;
- апноэ: постгипервентиляционное апноэ, нейромышечная блокада;
- отсутствие движений: нейромышечная блокада, синдром “запертого человека”, седативные препараты.
РАЗДЕЛ III. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений
|
|
|
При осуществлении лечебно-диагностического процесса (ЛДП)
Бригадами СМП.
«Мы никогда не достигнем совершенства,
но всегда должны к нему стремиться»
(R.Riegelman)
Среди современных методов, решения диагностических и лечебно-тактических проблем в ургентной медицине догоспитального этапа, способствующих предотвращению возможных ошибок медперсонала, к приоритетным следует отнести следующие нетрадиционные подходы на основе:
1. концепции распознавания неотложных соматических заболеваний и «травматической болезни» с учетом особенностей клинических проявлений в 1 (острой) стадии на догоспитальном этапе;
2. концепции «триединого принципа» (ТП) в осуществлении ЛДП;
3. «Рабочей классификации факторов», провоцирующих диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров СМП (раздел 1.3., таблица 1).
4. версии тактической доктрины.
Учитывая актуальность данных концепций и методов, указанных выше, целеобразно терминологически объединить их под названием:
«Универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений (УАПР), составляющих специальный раздел ургентной медицины догоспитального этапа
Определение УАПР: программа действий врача (фельдшера), не ограниченная конкретными нозологическими единицами. Предназначена для решения задач ЭМП широкого спектра как в штатных, так и, особенно, в кризисных ситуациях (цейтнот, диагностическая неопределенность, катастрофная обстановка), предопределяющих приоритетность выбора мероприятий ЛДП в условиях СМП и смежных медицинских этапов.[1,8,9,10].
При этом все мероприятия ЭМП должны осуществляться в соответствии с требованиями законодательства о соблюдении прав пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство [14 ].
|
|
|
3.1. Концепция распознавания неотложных соматических заболеваний и «травматической болезни» в 1 (острой) стадии
Данная концепция предусматривает:
Во-первых, примат синдромного подхода в принятии диагностических решений. «Синдромный» вариант диагностического мышления («от симптомов - к диагнозу») в противовес «нозологическому» («от диагноза – к симптомам» по Л.Б.Наумову, 1976), судя по всему, является наиболее оптимальным в осуществлении ЛДП на догоспитальном этапе (В.А.Фиалко, 1991). Особенно в ситуациях, когда заболевание развилось впервые или в ближайшие минуты и часы, больной без сознания и (или) отсутствуют условия для осмотра и наблюдения. Последнее, как известно, один из путей превращения времени (которое всегда в дефиците на ДГЭ) в своего рода – диагностический тест. В силу этих условий – диагностическое заключение врача СМП носит, как правило, предположительный характер.
Во-вторых, изменение методики и алгоритма сбора клинической информации и схемы записи ее в карте вызова с выяснением, в первую очередь, ведущих жалоб и ближайшего (остроприступного) периода заболевания, травмы – т.н. «анамнеза приступа» (anamnesis accessus – наш термин – В.Ф. [10] или «травматогенеза» при травмах [2,4,6]. Целесообразность такого подхода продиктована, помимо «цейтнота», еще и тем, что в условиях СМП правильность диагностического заключения в 90% случаев зависит от качества собранного анамнеза, а наибольшей ценностью обладает anamnesis accessus! «Анамнез приступа» обычно имеет прямую логическую связь с ведущим симптомокомплексом (прежде всего с «ведущими» жалобами) болезни и помогает, если позволяют время и обстановка – выяснить необходимые дополнительные сведения, как в отношении основного, так и сопутствующих заболеваний (нозологический анамнез).
В соответствии с ведущим симптомокомплексом, в условиях дефицита времени объективный осмотр проводится выборочно с акцентом на изменения в органах и системах, вовлеченных в основной патологический процесс (при инфаркте миокарда – прежде всего оценивается сердечно-сосудистая система, при гипертонических кризах, ОНМК, ЧМТ – состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, при катастрофах в брюшной полости – изменения со стороны органов живота и сердечно-сосудистой системы, при пневмонии – органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при политравме, помимо локальных изменений – состояние всех органов и систем и т.д.).
|
|
|
Обоснование диагноза и его формулировка проводятся на основе общепринятых правил с учетом вышесказанного и в соответствии с «триединым принципом» осуществления ЛДП. (3.2) Диагноз должен соответствовать клиническим и параклиническим данным (в т.ч. основной диагноз – ведущим жалобам, обычно отражающим угрозу инвалидизации или опасность для жизни больного), а лечение и тактика – диагнозу. Полученная информация должна найти объективное и профессиональное отражение в карте вызова». Ибо практический опыт и психология врача заставляют его далее действовать по закону обратной связи: «Как записано, так и поступаю!»
В третьих, концепция распознавания неотложных заболеваний и травм предусматривает – знание особенностей клинического течения 1 (острой) стадии ургентной патологии (см.таблицы 6,7).
Известно, что для большинства заболеваний характерна стадийность развития со своими особенностями клинической картины в каждой стадии:
Таблица 6
|
|
|
