 |
IY- стадия реконвалесценции, либо другой исход.
|
|
|
|
Из всех стадий, через которые проходит развитие внезапных заболеваний и «травматической болезни» врачи догоспитального этапа чаще других сталкиваются с 1 стадией (в – 70% случаев в первые 3-6 часов от начала болезни), наименее изученной в клинической медицине (за редкими исключениями: продромальный период инфаркта миокарда, внутричерепная гематома, эректильная стадия шока, острый аппендицит, а в последнее время – коматозные и синкопальные состояния) [1,2,4].
Таблица 7
Отличительные черты 1 стадии болезни
(материалы впервые опубликованы В.А.Фиалко в 1996 г.):
1) неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной болезни – олигосимптоматика (24%-52%, иногда отсутствие патогномоничных симптомов) в противовес хрестоматийному описанию клиники болезней без учета стадии;
2) Скоротечный характер развития (16% - 30%);
3) динамический дрейф клиники (11,8% - 36%);
4) фазность течения (наиболее часто 2-х фазность);
5. волнообразность (склонность к рецидивированию) (7,7 %-19,6%);
6) маскообразность, атипичность клинической картины (по сравнению с хрестоматийным описанием) (8 % - 25%);
7) переход в другую стадию (8,8 % - 29,4 %);
8) или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом и регрессом симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти).
Примечание 1. В скобках - уд.вес указанных признаков (на основе изучения катамнеза у 636 госпитализированных больных).
Примечание.2. В 1 стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симулируя другую болезнь. Однако, такая «атипичность» может быть временной, присущей именно первоначальной стадии и, в дальнейшем, заболевание приобретает типичные черты. Этим «атипичность» 1 стадии отличается от истинных атипичных нозологических форм, когда болезнь проявляется и протекает нестандартно с самого начала и до конца в силу не только этиопатогенетических закономерностей, но и в следствие анатомических и других причин. Атипичное течение 1 стадии нередко служит для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике. Но зная особенности проявления и закономерности течения острой стадии неотложных заболеваний, врач может избежать диагностических и тактических ошибок.
|
|
|
Таблица 8
Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по
неотложной помощи и по данным наблюдений в условиях СМП
(А.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
| В учебниках, справочниках, руководствах | Количество симптомов | В практике СМП | Олиго -симптоматика в % к количеству симптомов в стадии разгара | |
| Без учета стадии болезни («хрестоматийный» набор симптомов) | 20-30 (80%-100%) симптомов (с учетом инструмент. и лабораторных исследований) | В 1 (острой) стадии - пневмония - желудочно-кишечные кровотечения - синкопальные состоя-ния | 4 симптома (52% - 66%) 2-4 симптома (48%-52%) 2-3 симптома (38%) |
PS. Стадийность развития наблюдается и в процессе наступления биологической смерти. Признаки смерти делятся на ранние и поздние (Р. 2.7.1.).
Требования к структуре диагноза:
1. Основной диагноз (как правило, клинико-анатомический: пиелонефрит, пневмония, ревматизм, перелом бедра и т.д.) с указанием стадии заболевания.
2. Осложнения (функциональный диагноз).
3. Сопутствующие заболевания.
Примечание 2. В некоторых случаях при формулировке диагноза допустимы отступления от общепринятых правил:
А) при ишемической болезни сердца – анатомическая часть диагноза (атеросклероз) опускается;
Б) написание в качестве предположительного – «синдромного» диагноза, как единственного, в затруднительных случаях, например: «сердечная астма», «острый живот», «синдром позиционного давления», «диффузная травма головного мозга» и др.;
|
|
|
В) допустима также инверсия диагноза, при этом, в целях акцентирования внимания дежурного врача приемного покоя на жизнеопасное состояние больного, в направительном листе на госпитализацию, и в карте вызова при кодировании, выставляется на первое место осложнение.
Примеры: «гипертонический криз II –ГБIII», «желудочно-кишечное кровотечение, шок II, язвенная болезнь желудка», плевро-пульмональный шок, множественные переломы ребер» и т.д.
Примечание 2. В случаях сочетания 2-х конкурирующих диагнозов – на первое место, как основной (направительный) выставляется один из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.
Примеры: 1). «ИБС, острый инфаркт миокарда; 2) левосторонняя пневмония;
или: 1) острый холецистит, 2) нестабильная стенокардия; 1) сотрясение головного мозга, 2) перелом лучевой кости в типичном месте справа. В этих случаях тактика госпитализации (выбор стационара) строится на основании доминирующего синдрома, который при формулировке диагноза выставляется на первое место как направительный. В более сложных случаях сочетанной патологии жизнеопасного характера (инфаркт миокарда + мозговой инсульт, токсическая кома + ЧМТ) вопрос выбора стационара решается индивидуально, с учетом возможностей госпитальной базы данного города. Более подробно указанные вопросы освещены в соответствующих методических рекомендациях и др. литературе (см.список литературы).
| Вероятность подтверждения предположительного диагноза определяется полнотой и ценностью собранной клинической информации,правильностью ее интерпретации и расстановки акцентов в отношении ведущих синдромов, а также приоритетности клинических данных перед инструментальными (J.Horrocks et al., 1985; R.Riegelman, 1991).[1,4,13] |
Nв!
При этом, рекомендуется использовать следующую градацию – ценности клинической информации. Вся клиническая информация (как составляющие ее разделы, так и отдельные симптомы или синдромы) по степени диагностической ценности разделяется на 3 категории (по Дж.Байрону, Ф.Г.Муди, 1985; в модификации В.А.Фиалко, 1996) [4,32].
Таблица 9
|
|
|
