 |
Определение понятия и содержания тактики.
|
|
|
|
Тактика (греч. taktike) - способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учётом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи, и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика делится на «общую» (tommuna) и «частную».
Перечни важнейших мероприятий медицинского и организационно-тактического характера, которые приходится осуществлять медицинскому персоналу на догоспиальном этапе, наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий в соответствии со «стандартами СМП». (taktike communa) – приводятся в разделе II.
Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой помощи
Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закреплённых в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря, тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект - отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу оказания экстренной помощи.
Удельный вес тактических ошибок (в динамике в %):
• общее количество: 30,0 - 22,5 - 14,0
• по видам:
− недисциплинированность: 36,0 - 23,0 - 13,0;
− незнание тактического алгоритма: 20,0 - 12,0;
− организационные недочёты: 25,5 - 13,7
|
|
|
| В последние годы доказано, что принятие правильных тактических решений в меньшей степени (по сравнению с диагностикой) зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации, опыта, ограничения времени, атипичного течения болезни и других моментов, составляющих особенность работы бригад СМП. |
Nв!
1.3. Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки:
• Кардиология: инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия (ОКС II) кардиологии различного генеза (наиболее часто - остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника; нейро-циркуляторная дистония (10%); тромбо-эмболия лёгочной артерии (12%);
• Терапия: пневмония; экссудативный плеврит.(17%);
• Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоизлияния; преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0 – 8,0 %%);
• Хирургия: гастро-дуоденальные кровотечения (11%), острая непроходимость кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущемлённые грыжи (особенно паховой и бедренной области).[до 30 %];
• Акушерство и гинекология: внематочная беременность; гестозы (нефропатия, эклампсия беременных) [до 25 %];
• Педиатрия: менингококцемия у детей(8%-10%); отогенный менингит; инвагинация кишечника (16%);
• Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);
• Травматология: переломы шейки бедра; переломы костей таза; черепно-мозговая травма (6,0-13,0);
• Токсикология: медикаментозные отравления; наркомания; алкогольная интоксикация (5,0%);
• Психиатрия: суицидальные случаи (20,5%);
• Реаниматология: клиническая смерть; шоки: гиповолемический, септический, анафилактический (10,0-12,0%);
• Полиморбидные синдромы: синкопальный синдром (8,0 %), судорожный синдром (6,0 %).
Таблица 1
Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению
Диагностических и тактических ошибок
|
|
|
(В.А. Фиалко, 1991 г., с коррекцией - 1998 г., 2002, 2007 г.г.)*
| Факторы | Индексация степени влияния на ошибки | ||
| Тактические | Диагностические | ||
| I группа Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1%) 1. Работа не по специальности 2. Профессиональное несоответствие должности 3. Искажённая информация о болезни | +++ | +++ | |
| II группа Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9%) 1. Ситуационные (25,0%) | +++ | ++ | |
| 2. Гносеологические (32,0%) | ++ | +++ | |
| 3. Психологические (13,0%) | +++ | +++ | |
| 4. Методологические (8,0%) | + | +++ | |
| 5. Этапные (4,2%) | + | + | |
| 6. Организационно-методические (13,7%) | + | (+ -) | |
| 7. Этико-деонтологические и юридические (4,0%), связанные в т.ч. с нарушениями требований «информированного добро- вольного согласия пациента на медицин- ское вмешательство» | ++ | (+ -) | |
*к помощи таблицы в целях предупреждения и (или) исправления медицинских
ошибок могут прибегнуть врачи и фельдшера как к своеобразной «Лоции»,
ограждающей их от возможных ошибочных действий [1,4]
РАЗДЕЛ II. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач
Выездными бригадами СМП
| Познание причин и факторов, приводящих к возникновению ошибок врачей и фельдшеров СМП, само по себе недостаточно для их эффективной профилактики. Оно должно сочетаться с чёткими представлениями о принципах и методических подходах к практическому решению тактических задач. |
2.1. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова:
Дилемма №1: нуждается ли больной в оказании экстренной помощи
Дилемма №2: необходимость предварительного решения организационно-тактических вопросов (приоритет тактики)
Дилемма №3: необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий и последовательное (либо параллельное) решение тактической задачи.
При решении дилемм №2 и №3 перед врачом неизменно возникает
Дилемма №4: тактический выбор - госпитализировать больного или оставить дома?
И далее, в зависимости от обстоятельств случая - вытекает необходимость осуществления других мероприятий, составляющих основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ), наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий (см. перечень №№ 1,2,).
|
|
|
Приоритет тактики – понятие, включающее ситуации, при которых тактика приобретает первостепенное значение (до 25 % случаев):
1. Уличные случаи.
2. Диагностическая неопределенность (впервые заболел, синкопольные состояния, кома и др).
Кризисные ситуации (катастрофная обстановка, внезапная смерть, криминальные и социальноопасные случаи).
|
Nв!
Содержание тактики
Учитывая разнохарактерность, как самих тактических мероприятий, так и обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообразно условно их подразделить на 2 группы по степени сложности принятия решений, и рассматривать раздельно:
I группа - менее сложные тактические мероприятия (на фоне «штатных» ситуаций»). К ним относятся мероприятия перечня 1.
Перечень 1
Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ)
скорой медицинской помощи
1) взаимодействие бригады с диспетчерской службой;
2. экстренная госпитализации;
3) вызов специализированной бригады в необходимых случаях;
4) обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных с острыми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома, а также в гостинице, общежитии (активный вызов участковому врачу, вызов специализированной бригады по показаниям);
5) транспортировка больных и пострадавших.
| Все указанные мероприятия осуществляются в совокупности или порознь, в зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии с общепринятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими установками и рекомендациями, утвержденными приказами МЗ и СР РФ или местных органов здравоохранения (см.список литературы) и обязательным выполнением требований основ законодательства РФ о соблюдении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство № 5487-1, 1993 [12, 14] |
|
|
|
II группа. Более сложные тактические мероприятия (осуществляемые на фонекризисных ситуаций). К ним относятся мероприятия Перечня 2.
Перечень 2
Кризисные ситуации, осложняющие принятие диагностических и
тактических решений
Они представляют собой действия бригад многоаспектного порядка: в криминальной и катастрофной обстановке, в случаях смерти на догоспитальном этапе или в таких, подчас, непредсказуемых случаях, как «безрезультатный», «попутный», «повторный» вызовы, суицидальные случаи.
Тактика в этих и других малоизученных (и недостаточно освещенных в отечественной литературе) кризисных ситуациях нередко приобретает приоритетный характер:
1) впервые возникшие приступы и припадки;
2) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на улице, производстве, общественных местах, а также в гостиницах, общежитиях;
3) сомнительные случаи, когда диагноз не ясен (наиболее часто при дифферециальной диагностике ОКС и остеохондроза грудного отдела позвоночника);
4) повторные вызовы к одному и тому же больному (опасность шаблонного подхода);
5) жизнеопасные осложнения, клиническая смерть, возникающие у больных в санитарной машине при транспортировке;
6) аварии и катастрофы с большим количеством жертв;
7) криминальные и социально опасные случаи;
8) заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;
9) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое;
10) безрезультатный вызов (в т.ч. к трупу);
11) попутный вызов.
| Врачу (фельдшеру) СМП – к упомянутым критическим ситуациям и соответствующим действиям нужно быть готовым всегда, поскольку они могут встретиться сразу по приезде бригады на вызов, либо возникнуть позднее в процессе выполнения вызова, осложнив обычную («штатную») обстановку. |
Nв!
В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений с негативными последствиями не только для больных, но и для медицинских работников, увеличивая риск возникновения ошибок, как медицинского, так и юридического характера.
2.3. Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и социально-опасных случаях.
К криминальным ситуациям относятся все случаи умышленных, автодорожных травм и суицидальных попыток, социально-опасного поведения больных при психических заболеваниях, обнаружение мертвого плода или новорожденного, случаи скоропостижной смерти, происшедшей до приезда, в присутствии бригады, в санитарной машине. Если бригада СМП на вызове обнаружит криминальный случаи, то должна известить диспетчера станции скорой помощи и милицию, следав об этом пометку в карте вызова с указанием фамилии дежурного МВД, принявшего информацию и далее действовать по обстоятельствам
|
|
|
2.3.1. Тактика при выезде на суицидальные случаи.
Здесь все зависит от характера исходов:
• При завершенных суицидах, приведших к смертельному исходу, после констатации смерти тактика выездной бригады осуществляется в соответствии с рекомендациями, указанными ниже [р.2,7].
• При незавершеннойсуицидальной попытке, приведшей к жизнеопасным заболеваниям или повреждениям органов, после оказания необходимой медицинской помощи – больной должен быть госпитализирован ВБ (при его согласии) в стационар соответствующего профиля или в необходимых случаях (по вызову ВБ) специализированной бригадой независимо от места происшествия (квартира, улица и т.д.
2.3.2. Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) осуществляется дифференцированно:
А). при сроке беременности до 21 недели – «выкидыш» (вес плода до 500 г, длина до 25 см) женщина вместе с плодом госпитализируется в гинекологический стационар;
Б). при сроке беременности от 22 недель до 37 недель – преждевременных родах (вес новорожденного более 500 г, длина более 25 см) женщина доставляется вместе с ребенком в соответствующий родильный дом [при наличии мертвого или инфицированного плода в обсервационное отделение];
| Таким образом, кризисные ситуации обладают повышенным риском возникновения лечебно-диагностических и тактических ошибок и требуют от медперсонала напряжения, быстрого реагирования, предельной концентрации внимания и глубоких профессиональных знаний! (в т.ч. и при оформлении медицинской документации). [Приложение № 1][26]. |
Nв!
|
|
|
