Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Определение понятия и содержания тактики.




Тактика (греч. taktike) - способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе - это сумма мероприятий, позволяющих в каждом отдельном случае, с учётом конкретной обстановки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи, и безопасность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Тактика делится на «общую» (tommuna) и «частную».

 

Перечни важнейших мероприятий медицинского и организационно-тактического характера, которые приходится осуществлять медицинскому персоналу на догоспиальном этапе, наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий в соответствии со «стандартами СМП». (taktike communa) – приводятся в разделе II.

 

Тактические ошибки в работе медицинского персонала скорой помощи

Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов и установок, закреплённых в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря, тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект - отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу оказания экстренной помощи.

 

Удельный вес тактических ошибок (в динамике в %):

• общее количество: 30,0 - 22,5 - 14,0

• по видам:

− недисциплинированность: 36,0 - 23,0 - 13,0;

− незнание тактического алгоритма: 20,0 - 12,0;

− организационные недочёты: 25,5 - 13,7

В последние годы доказано, что принятие правильных тактических решений в меньшей степени (по сравнению с диагностикой) зависит от таких факторов, как отсутствие всеобъемлющей информации, опыта, ограничения времени, атипичного течения болезни и других моментов, составляющих особенность работы бригад СМП.  

 

Nв!

 

 

1.3. Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки:

 

Кардиология: инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия (ОКС II) кардиологии различного генеза (наиболее часто - остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника; нейро-циркуляторная дистония (10%); тромбо-эмболия лёгочной артерии (12%);

Терапия: пневмония; экссудативный плеврит.(17%);

Невропатология: коматозные состояния; субарахноидальные кровоизлияния; преходящие нарушения мозгового кровообращения (5,0 – 8,0 %%);

Хирургия: гастро-дуоденальные кровотечения (11%), острая непроходимость кишечника; острый аппендицит (в первые часы заболевания); ущемлённые грыжи (особенно паховой и бедренной области).[до 30 %];

Акушерство и гинекология: внематочная беременность; гестозы (нефропатия, эклампсия беременных) [до 25 %];

Педиатрия: менингококцемия у детей(8%-10%); отогенный менингит; инвагинация кишечника (16%);

Инфекционные заболевания: пищевая токсико-инфекция у взрослых и детей (12,0%);

Травматология: переломы шейки бедра; переломы костей таза; черепно-мозговая травма (6,0-13,0);

Токсикология: медикаментозные отравления; наркомания; алкогольная интоксикация (5,0%);

Психиатрия: суицидальные случаи (20,5%);

 

Реаниматология: клиническая смерть; шоки: гиповолемический, септический, анафилактический (10,0-12,0%);

Полиморбидные синдромы: синкопальный синдром (8,0 %), судорожный синдром (6,0 %).

Таблица 1

 

Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению

Диагностических и тактических ошибок

(В.А. Фиалко, 1991 г., с коррекцией - 1998 г., 2002, 2007 г.г.)*

Факторы Индексация степени влияния на ошибки
Тактические Диагностические
I группа Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1%) 1. Работа не по специальности 2. Профессиональное несоответствие должности 3. Искажённая информация о болезни +++ +++
II группа Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9%) 1. Ситуационные (25,0%) +++ ++
2. Гносеологические (32,0%) ++ +++
3. Психологические (13,0%) +++ +++
4. Методологические (8,0%) + +++
5. Этапные (4,2%) + +
6. Организационно-методические (13,7%) + (+ -)
7. Этико-деонтологические и юридические (4,0%), связанные в т.ч. с нарушениями требований «информированного добро- вольного согласия пациента на медицин- ское вмешательство» ++ (+ -)
       

*к помощи таблицы в целях предупреждения и (или) исправления медицинских

ошибок могут прибегнуть врачи и фельдшера как к своеобразной «Лоции»,

ограждающей их от возможных ошибочных действий [1,4]

РАЗДЕЛ II. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач

Выездными бригадами СМП

 

Познание причин и факторов, приводящих к возникновению ошибок врачей и фельдшеров СМП, само по себе недостаточно для их эффективной профилактики. Оно должно сочетаться с чёткими представлениями о принципах и методических подходах к практическому решению тактических задач.

 

2.1. Дилеммы, с решением которых сталкивается врач (фельдшер) в ходе выполнения вызова:

Дилемма №1: нуждается ли больной в оказании экстренной помощи

Дилемма №2: необходимость предварительного решения организационно-тактических вопросов (приоритет тактики)

Дилемма №3: необходимость проведения лечебно-диагностических мероприятий и последовательное (либо параллельное) решение тактической задачи.

При решении дилемм №2 и №3 перед врачом неизменно возникает

Дилемма №4: тактический выбор - госпитализировать больного или оставить дома?

И далее, в зависимости от обстоятельств случая - вытекает необходимость осуществления других мероприятий, составляющих основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ), наряду с решением диагностических задач и выполнением адекватных лечебных пособий (см. перечень №№ 1,2,).

Приоритет тактики – понятие, включающее ситуации, при которых тактика приобретает первостепенное значение (до 25 % случаев):

1. Уличные случаи.

2. Диагностическая неопределенность (впервые заболел, синкопольные состояния, кома и др).

Кризисные ситуации (катастрофная обстановка, внезапная смерть, криминальные и социальноопасные случаи).

 
 
Отклонение от предписанных установок и требований ведения больного - всегда несёт в себе угрозу ошибочных действий с последствиями для здоровья и жизни больного, а для медицинского работника может стать причиной дисциплинарной и юридической ответственности.  


!

 

Содержание тактики

Учитывая разнохарактерность, как самих тактических мероприятий, так и обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообразно условно их подразделить на 2 группы по степени сложности принятия решений, и рассматривать раздельно:

I группа - менее сложные тактические мероприятия (на фоне «штатных» ситуаций»). К ним относятся мероприятия перечня 1.

 

Перечень 1

Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (ОТВБ)

скорой медицинской помощи

 

1) взаимодействие бригады с диспетчерской службой;

2. экстренная госпитализации;

3) вызов специализированной бригады в необходимых случаях;

4) обеспечение преемственности в наблюдении и лечении больных с острыми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома, а также в гостинице, общежитии (активный вызов участковому врачу, вызов специализированной бригады по показаниям);

5) транспортировка больных и пострадавших.

 

Все указанные мероприятия осуществляются в совокупности или порознь, в зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии с общепринятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими установками и рекомендациями, утвержденными приказами МЗ и СР РФ или местных органов здравоохранения (см.список литературы) и обязательным выполнением требований основ законодательства РФ о соблюдении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство № 5487-1, 1993 [12, 14]

 

II группа. Более сложные тактические мероприятия (осуществляемые на фонекризисных ситуаций). К ним относятся мероприятия Перечня 2.

Перечень 2

 

Кризисные ситуации, осложняющие принятие диагностических и

тактических решений

 

Они представляют собой действия бригад многоаспектного порядка: в криминальной и катастрофной обстановке, в случаях смерти на догоспитальном этапе или в таких, подчас, непредсказуемых случаях, как «безрезультатный», «попутный», «повторный» вызовы, суицидальные случаи.

Тактика в этих и других малоизученных (и недостаточно освещенных в отечественной литературе) кризисных ситуациях нередко приобретает приоритетный характер:

1) впервые возникшие приступы и припадки;

2) внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на улице, производстве, общественных местах, а также в гостиницах, общежитиях;

3) сомнительные случаи, когда диагноз не ясен (наиболее часто при дифферециальной диагностике ОКС и остеохондроза грудного отдела позвоночника);

4) повторные вызовы к одному и тому же больному (опасность шаблонного подхода);

5) жизнеопасные осложнения, клиническая смерть, возникающие у больных в санитарной машине при транспортировке;

6) аварии и катастрофы с большим количеством жертв;

7) криминальные и социально опасные случаи;

8) заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;

9) перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое;

10) безрезультатный вызов (в т.ч. к трупу);

11) попутный вызов.

 

Врачу (фельдшеру) СМП – к упомянутым критическим ситуациям и соответствующим действиям нужно быть готовым всегда, поскольку они могут встретиться сразу по приезде бригады на вызов, либо возникнуть позднее в процессе выполнения вызова, осложнив обычную («штатную») обстановку.

 

!

 

В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений с негативными последствиями не только для больных, но и для медицинских работников, увеличивая риск возникновения ошибок, как медицинского, так и юридического характера.

2.3. Взаимодействие выездных бригад СМП со службой МВД в криминальных и социально-опасных случаях.

К криминальным ситуациям относятся все случаи умышленных, автодорожных травм и суицидальных попыток, социально-опасного поведения больных при психических заболеваниях, обнаружение мертвого плода или новорожденного, случаи скоропостижной смерти, происшедшей до приезда, в присутствии бригады, в санитарной машине. Если бригада СМП на вызове обнаружит криминальный случаи, то должна известить диспетчера станции скорой помощи и милицию, следав об этом пометку в карте вызова с указанием фамилии дежурного МВД, принявшего информацию и далее действовать по обстоятельствам

2.3.1. Тактика при выезде на суицидальные случаи.

Здесь все зависит от характера исходов:

При завершенных суицидах, приведших к смертельному исходу, после констатации смерти тактика выездной бригады осуществляется в соответствии с рекомендациями, указанными ниже [р.2,7].

При незавершеннойсуицидальной попытке, приведшей к жизнеопасным заболеваниям или повреждениям органов, после оказания необходимой медицинской помощи – больной должен быть госпитализирован ВБ (при его согласии) в стационар соответствующего профиля или в необходимых случаях (по вызову ВБ) специализированной бригадой независимо от места происшествия (квартира, улица и т.д.

2.3.2. Тактика при выезде бригады СМП по поводу выкидыша, преждевременных родов или обнаружении мертвого плода, новорожденного с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) осуществляется дифференцированно:

А). при сроке беременности до 21 недели – «выкидыш» (вес плода до 500 г, длина до 25 см) женщина вместе с плодом госпитализируется в гинекологический стационар;

Б). при сроке беременности от 22 недель до 37 недель – преждевременных родах (вес новорожденного более 500 г, длина более 25 см) женщина доставляется вместе с ребенком в соответствующий родильный дом [при наличии мертвого или инфицированного плода в обсервационное отделение];

 

Таким образом, кризисные ситуации обладают повышенным риском возникновения лечебно-диагностических и тактических ошибок и требуют от медперсонала напряжения, быстрого реагирования, предельной концентрации внимания и глубоких профессиональных знаний! (в т.ч. и при оформлении медицинской документации). [Приложение № 1][26].

 

!

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...