Возрастные особенности правового положения значения и клинического оформления психических расстройств детей и подростков.

Негативные социально-экономические процессы в нашей стране в последние годы сопровождаются увеличением количества детей-социальных сирот, учащением случаев жестокости и насилия в отношении них, неуклонным ростом  подростковой преступности. По данным НИИ МВД, за последние 10 лет на 55% увеличилось число правонарушений, совершенных несовершеннолетними в возрасте от 16 до 18 лет, примерно треть из них приходится на долю насильственных (в том числе и тяжких). Более 60% преступлений носит групповой характер. Отмечается также снижение среднего возраста подростков-правонарушителей. Многие из них являются выходцами из с неблаго­получных семей, у большинства имеются врожденные или приобретенные психические расстройства, признаки нарушенного развития (дизонтогенеза), депривации и педагогической запущенности с задержкой или искажением социализации личности под влиянием комплекса отрицательных социальных факторов. Возрастная психическая незрелость и психические расстройства с интеллектуальной недостаточностью и психопатоподобными нарушениями, психологические особенности подросткового периода (реакции группирования со сверстниками, имитации, эмансипации) зачастую облегчают усвоение несовершеннолетними отрицательного социального поведения, что нередко способствует совершению ими преступлений. Наиболее часто правонарушения связаны с массивной социально-педагогической запущенностью (независимо от наличия или отсутствия психических расстройств), реже они совершаются подростками с патологической мотивацией при выраженных психических расстройствах. Подростки, совершившие правонарушения, так же как и взрослые, привлекаются к уголовной ответственности. При этом основной предпосылкой «вины» и уголовной ответственности является «вменяемость».

«Вменяемость-невменяемость» — это юридические понятия, позволяющие отграничить преступления (которые влекут уголовную ответственность и наказание) от общественно опасных деяний, совершенных в состоянии невменяемости (такие лица признаются судом неответственными и им назначаются меры медицинского характера). Формула «невменяемости» изложена в ст. 21 Уголовного кодекса (УК) РФ и состоит из юридического (психологического) и медицинского критериев:

«Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяе мости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики». Обязательным условием «невменяемости» является совпадение медицинского и юридического критериев, которые определяются судебно-психиатрическими экспертами при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Наличие одного медицинского критерия является недостаточным для вынесения заключения о невменяемости, т. к. многие психические расстройства пограничного уровня не лишают вменяемости. Вместе с тем они могут ограничивать способность лица с психическими расстройствами в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 22 УК РФ — «ограниченная вменяемость»), что учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера.

Несовершеннолетние по сравнению со взрослыми имеют особое пра­вовое положение, которое заключается в том, что возраст от 14 до 18 лет является возрастом относительной уголовной ответственности: к уголовной ответственности они могут быть привлечены с 14 лет только за совершение наиболее тяжких правонарушений, а полная уголов­ная ответственность наступает по достижениию ими 16 лет. Не подлежат уголовной ответственности несовершеннолетние, дос­тигшие 14 лет, которые во время совершения общественно опасных действий вследствие отставания в психическом раз­витии, не связанногом? с психическим расстройством, не мог­ли в полной мере осознавать фактический характер и общест­венную опасность своих действий (бездействия) либо руково­дить ими (ч. 3, ст. 20 УК РФ). При назна­чении наказания судом учитываются условия их жизни и воспитания, уровень психического развития, особенности личности, а так­же влияние на них старших по возрасту лиц (ст. 87, 95 УК РФ). В случае лишения свободы несовершеннолетние отбывают наказание в особых исправительно-воспитательных учреждениях, где получают образование и профессию. Если несовершеннолетний совершил преступление, не представляющее большой общественной опасности, то он может быть освобожден от уголовной ответственности, к нему могут быть применены не пенитенциарные, а принудительные меры воспитательного воздействия.

Что касается детей и подростков-жертв преступлений, то Зако­ном не ограничен тот минимальный возраст, по достижениию которого они признаются потерпевшими и могут участвовать в предварительном и судебном расследованиях. В ходе следствия как обвиняемые, так и потерпевшие наделяются определенными правами и обязанностями (процессуальными функциями), которые до 18-летнего возраста ими исполняются с участием законных представителей. При этом Закон исходит из презумпции способности несовершеннолетних реализовывать свои права и обязанности в ходе следствия. Вместе с тем, эта способность может быть нарушена в результате разных (психологических и психопатологических) причин. Поэтому растет вни­мание правоохранительных органов к различным аспектам су­дебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) несовершеннолетних — обвиняемых и потерпевших.

Основанием для направления детей и подростков на экспертизу мо­гут являться данные об их наследственной отягощенности пси­хическими заболеваниями, сведения о перенесенных ими экзогенно-органических вредностях на любом этапе онтогенеза, наличие признаков отставания в психическом развитии, пси­хофизического инфантилизма, ранее данные заключения вра­чей-психиатров при амбулаторном консультировании или ста­ционарном лечении в психиатрических больницах и психонев­рологических диспансерах, сведения из характеристик с места жительства, учебы или работы о неправильном поведении не­совершеннолетних, неспособности приобретения ими полно­ценных знаний или о социальной дизадаптации. Важное Существенное значение имеют и сведения родственников, педагогов, работников пра­воохранительных органов о неадекватности поведения подро­стков, наличии у них необычных интересов и увлечений, при­падков, склонности к патологическому фантазированию, час­тым аффективным реакциям, бродяжничеству и другим про­явлениям, которые могут свидетельствовать о психической патологии. Кроме того, основанием для направления на экспер­тизу являются данные о необычайной жестокости подростков при совершении ими противоправных действий, их последую­щее неадекватное отношение к совершенному, а также сомне­ния,, возникшие у работников следствия в ходе непосредствен­ного общения с обвиняемыми, основанные на таких призна­ках, как заторможенность или излишняя веселость, детскость, нелепость, злобность, отказ от бесед, контакта, повышенная внушаемость, безразличие к своей судьбе и многое другое.

Предпочтительным является направление несовершеннолет­них на амбулаторную судебно-психиатрическую или психоло­го-психиатрическую экспертизу, в ходе которых решаются ди­агностические и экспертные вопросы или выносится обосно­ванное заключение о необходимости проведения стационарной экспертизы.

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза (АСПЭ) несовер­шеннолетних обвиняемых проводится в соответствии с основными положе­ниями проведения АСПЭ для взрослых лиц. Основной ее задачей является выявление психического расстройства, его нозологическая квалификация, определение степени выраженности и его влияния на способность обвиняемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Вместе с тем она имеет и свои особенности, связанные со спецификой психических расстройств, их диагностики и экспертной оценки в детском и подростково-юношеском возрасте. Именно в этот пе­риод нередко манифестируют или обостряются хронические психические заболевания, происходит декомпенсация психиче­ского состояния у лиц с ранними резидуально-органическими поражениями головного мозга, формирующимися личностны­ми расстройствами. Кроме того, психоэндокринные сдвиги, происходящие в подростковом возрасте, зачастую обусловли­вают повышенную чувствительность к психогенным факторам, снижают порог аффективной выносливости, что способствует развитию психогенных состояний и учащению аффективных ре­акций. Дисгармоничное или патологическое течение пубертатного криза может иметь не только патопластическое и преципитирующее (усиливающее), но и самостоятельное значение в генезе психических расстройств, что важно учитывать при про­изводстве судебно-психиатрической экспертизы. Диагностика и экспертная оценка психических расстройств у несовершеннолетних затруднена в связи с наличием отчетливой возрастной специфики клинического оформ­ления психических расстройств в этом возрасте. Поэтому вы­явление психических расстройств, синдромальная и нозологи­ческая квалификация должны основываться на глубоких зна­ниях о возрастных особенностях психических заболеваний в под­ростково-юношеском периоде. К ним относят:

1) полиморфизм психических расстройств с мозаичностью клинических проявлений за счет сочетания различных синдро­мов вне зависимости от их нозологической принадлежности;

2) преобладание невротического уровня психопатологии и личностного регистра реагирования над психотическими рас­стройствами;

3) характерность психопатоподобного (психопатического) и неврозоподобного (невротического) синдромов, сопровождаю­щихся девиантным поведением и нарушением школьной и со­циальной адаптации;

4) рудиментарность, атипичность и неразвернутость мно­гих психопатологических синдромов, их маскированность и кор­реляция с пубертатной симптоматикой;

5) выраженность в клинической картине пубертатной пси­хопатологии (сверхценные переживания и увлечения, дисморфофобия, гебоидные состояния, патологическое фантазирова­ние, расстройства влечений, пубертатная астения и др.) и сим­птоматики, обусловленной дизонтогенезом (тотальный или пар­циальный психофизический инфантилизм);

6) наличие у каждого пубертатного психопатологического синдрома психологического (непатологического) аналога (на­пример, возрастная склонность к фантазированию, подчиняемость и внушаемость детей, психологические реакции подро­сткового возраста эмансипации, группирования со сверстни­ками, повышенный интерес к вопросам жизни и смерти, фи­лософским проблемам и т.д.);

7) мультифакторность возникновения психических рас­стройств с большим удельным весом социально-психологиче­ских и психогенных влияний, а также наличием патологиче­ской почвы в виде резидуально-органических состояний.

В практике судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних наиболее часто диагностируются пограничные психические расстройства (органического генеза, формирующиеся личностные расстройства, задержки психического развития, умственная отсталость), гораздо реже –шизофрения и эпилепсия, причем последние две нозологические формы в амбулаторных условиях устанавливаются лишь при наличии верифицированного диагноза, установленного ранее при обследовании в стационарных условиях. Ведущее место среди подростков, направляемых на АСПЭ, занимают лица с психопатоподобными нарушениями, школьной и социальной дизадаптацией, которые сопровождаются делинквентным поведением, склонностью к злоупотреблению алкогольными напитками, токсикоманическими или наркотическими средствами. Особенно сложными в диагностическом и экспертном плане являются подростки с дебютом шизофрении и несовершеннолетние с психогенным развитием личности, возникшем в условиях хронической психотравмирующей ситуации в семье в результате жестокого обращения. Они совершают наиболее тяжкие деликты: первые – с патологической мотивацией, вторые – аффективные (убийства лица –источника психогении). 

Трудности диагностики психических заболеваний в подро­стковом возрасте, тем более в амбулаторных условиях, при од­нократной беседе с подэкспертным свидетельствуют о предпоч­тительности постановки «функционального диагноза» с акцентом не на но­зологическую форму, а на синдромальную структуру, с оцен­кой выраженности возрастной психопатологии и глубины ди­намического сдвига в период пубертатного криза. Например, у испытуемого выявляются признаки раннего органического по­ражения головного мозга с неблагоприятной динамикой в пе­риод патологически протекающего пубертатного криза с выра­женным психопатоподобным синдромом и нарушением соци­альной адаптации. Первичная диагностика психического забо­левания производится при наличии убедительных кли­нических данных с учетом одного из важнейших принципов — осторожности при установлении окончательного диагноза в под­ростковом возрасте.

Учитывая тот факт, что клиническое оформление психиче­ских расстройств у детей и подростков зависит во многом не от нозологии, а от возрастного этапа и его возможностей, а также от социальных факторов, первостепенное значение при­обретает анализ структуры и динамики психопатологических проявлений и их отграничение от непатологических девиаций личности в результате педагогической запущенности и непра­вильного воспитания. При отсутствии объективных данных (медицинская документация, сведения со слов родственников, подтвержде­ния в характеристиках о необычном поведении испытуемого до совершения им криминальных действий и т.д.), трудностях установления продуктивно­го контакта с подростком в ходе амбулаторного обследования проводится повторное амбулаторное освидетельствова­ние после предоставления следствием необходимой докумен­тации. В случае неясности клинической картины и при нали­чии признаков реактивного состояния для уточнения диагноза и определения степени выраженности имеющихся психических расстройств подростки направляются на стационарную СПЭ. Такое же решение принимается и при соверше­нии подростками общественно опасных действий против личности с особой жестокостью и патологической мотивацией, что может являться единственными проявлениями манифестации психического заболевания в этом возрасте. Во многих случаях трудности диагностики и экспертной оценки мо­гут разрешить грамотно проведенные психологические иссле­дования, особенно в рамках амбулаторных комплексных судебно-пси­холого-психиатрических экспертиз (КСППЭ). Важным аспектом этого вида экспертизы является определение отставания психического развития подростков от возрастных норм и наличия юридического критерия ст. 20 УК РФ, определение «аффекта» при аффективных деликтах и существенного влияния индивидуально-психологических особенностей на поведение обвиняемых в криминальной ситуации и в ходе следствия, а также решение других важных для следствия вопросов, которые входят в компетенцию психолога-эксперта.