 |
Детская психиатрическая помощь в России
|
|
|
|
Реорганизация детской психиатрической помощи. Закон о психиатрической помощи применительно к детям. Профилактика и коррекция школьной и социальной дизадаптации у детей и подростков с психической патологией. Основные принципы организации коррекционных центров для детей и подростков со школьной дизадаптацией и пограничной психической патологией. Модель психолого-медико-педагогического консилиума в детском коррекционном учреждении. Функции и реорганизация ПМПК.
В юридическом плане оказание психиатрической помощи детям регламентируется Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, где дети приравнены к недееспособным лицам и где совершенно не учтена специфика детской психиатрии. Эта специфика заключается в нескольких моментахследующем:
а) в детской психиатрии акцент должен делаться на профилактической работе, то. е.сть на выделении детей группы рисковых риска, групп детей, детей с нарушениями доболезненного и пограничного уровней;
б) психические расстройства в детстве в подавляющем большинстве обратимы, и, следовательно, второй акцент в детской психиатрии должен делаться на реабилитационной деятельности в отношении заболевших детей;
в) ребенок является неотъемлемой частью своей семьи, и, следовательно, детская психиатрия должна быть в принципе психиатрией и психотерапией семейной.
Решение вопроса об оказании психиатрической помощи ребенку полностью отдано его семье: психиатр может осматривать ребенка до 15 лет лишь с согласия его родителей или лиц, их заменяющих; то же касается госпитализации. В Законе никак не учтены ситуации, когда семья (или лица, ее заменяющие) по тем или иным мотивам лишают ребенка возможности получения необходимой психиатрической помощи; никак не определена ответственность детского психиатра первичного звена за состояние психического здоровья детского населения на обслуживаемом участке; никак не учтена необходимость тесного взаимодействия детского психиатра с другими службами и ведомствами (социальными, образовательными и т. д.).
|
|
|
Перечисленные и другие, более частные, особенности оказания помощи психически больным детям не регламентируются указанным Законом. Они не учтены и в существующей организации детской психиатрической помощи, в связи с чем основное нарушение прав психически больных детей заключается в том, что далеко не все они получают необходимую профессиональную помощь, а именно, только 10% нуждающихся в такой помощи детей могут получить ее в государственной психиатрической службе. Кто же входит в остальные 90%? Это:
- дети раннего возраста, поскольку у нас не оказывается психиатрическая помощь детям до 4-летнего возраста, в то время как уже у 15% из них проявляются отчетливые психические нарушения;
- дети с психическими нарушениями пограничного уровня, распространенность которых в подростковом возрасте достигает 76%;
- дети с психосоматической патологией, число которых достигает 40% в детско-подростковой популяции;
- дети с алкогольной, наркоманической и токсикоманической зависимостью, число количество которых в последние годы нарастает лавинообразно и, по экспертным оценкам, охватывает 20%-40% подросткового населения, в то время как в России практически отсутствует специальная детская наркологическая служба, и в настоящее время нет ни одного специализированного стационара, куда можно поместить ребенка-наркомана;
- дети-сироты с нарушениями психического развития, находящиеся в интернатных психоневрологических учреждениях, где, по данным специальных исследований, 63% из них не осматриваются психиатром по году и более.
|
|
|
Детская психиатрическая служба в существующем на сегодняшний день виде не в состоянии оказать помощь всем этим детям по целому ряду причин. При существующем официальном нормативе обслуживания детским психиатром 15 тысяч детского населения реально 1 специалист приходится в среднем на 30 тысяч, а если учесть повышенную концентрацию специалистов в Москве и Петербурге, то для остальной России это соотношение окажется еще более тяжким. Детские и подростковые психиатры лишились профессионального статуса, поскольку эти специальности были изъяты из официальной номенклатуры специальностей Минздравом РФ. Детские психиатры, работающие не в психиатрических учреждениях, лишены профессиональных прав и льгот и одновременно профессионального контроля и, следовательно, не могут полноценно выполнять свои функции.
Существующая система подготовки кадров для детской психиатрии не обеспечивает необходимого разнообразия и достаточного профессионального уровня специалистов. Можно приводить множество примеров из практики, демонстрирующих низкий уровень диагностической и лечебной квалификации детских и подростковых психиатров. Однако, приведем лишь один статистический пример: ежегодно в России впервые, подчеркиваем, впервые устанавливается диагноз умственной отсталости нескольким тысячам подростков в возрасте 15-17 лет, что означает, что до этого возраста такие дети либо вообще не попадали в поле зрения психиатра, либо попадали к психиатрам, которые не увидели нарушений, определяемых еще в дошкольном возрасте, либо получили этот диагноз впервые в подростковом возрасте совершенно неправомерно, о чем еще будет сказано ниже.
Одним из главных препятствий в организации полноценной психиатрической помощи нуждающимся в ней детям является ведомственная разделенность детских служб, что особенно пагубно сказывается на судьбе самых беззащитных детей — лишенных родительского попечения, оказавшихся в особых социальных условиях (бомжей, бродяг, преступников, беженцев и т. п.). Если в учреждениях здравоохранения, при всех указанных выше недостатках, все же поддерживается определенный профессиональный уровень психиатрической помощи детям, то в учреждениях других ведомств не приходится говорить и об этом. Между тем ситуация в детских психоневрологических инвалидных интернатах в отношении психиатрической и общемедицинской помощи настолько ужасающа, что просто не поддается описанию.
|
|
|
Наконец, создаваемые альтернативные (негосударственные) учреждения для психокоррекционной помощи детям играют крайне незначительную роль, поскольку организации, высокопрофессиональные и действующие на благотворительной основе, лишены сколько-нибудь существенной государственной поддержки, а учреждения, работающие для извлечения прибыли, малодоступны для населения и порой низкопрофессиональны.
Не существует никакого действующего механизма, никакой не зависимой от того или иного ведомства службы, которая взяла бы на себя защиту прав детей, которые годами находятщихся в учреждениях для умственно отсталых и отсталых уже в силу этого, если и не от природы, которые лишенных минимальных социальных, профессиональных и бытовых навыков; не существует службы, которая взяла бы на себя защиту прав семьи, имеющей ребенка, ущемляемого неверной диагностикой, теми или иными социальными ограничениями в связи с его психическими отклонениями; не существует службы, которая защищала бы ребенка от семьи, препятствующей оказанию ему необходимой психиатрической помощи. Все благие пожелания обращаться во всех таких случаях за судебной защитой не более чем лукавая уловка при учете уровня правосознания нашего населения, отсутствия ювенальной судебной системы и практического отсутствия адвокатуры, достаточно профессионально ориентированной в специфических проблемах детства. В этих условиях практическая профессиональная бесконтрольность ведомственных структур, проводящих медико-педагогическую диагностику и содержащих детей с нарушениями психического развития, не оставляет многим из этих детей шанса на адекватное социальное бытие.
В июне 1997 г. на заседании Палаты по правам человека при Президенте России Ассоциация детских психиатров и психологов внесла предложения по решению законодательных и организационных проблем детской психиатрической помощи:
|
|
|
I. Разработка и принятие специального дополнения в к Закону Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” по вопросам детской психиатрической помощи.
Основные положения этих поправок должны быть следующими:
· Реализация принципа максимальной доступности психиатрической помощи детям.
· Государственная поддержка семьи, имеющей ребенка с психическими нарушениями.
· Ответственность детского психиатра первичного звена за поддержание психического здоровья детского населения, с целью чего и следовательно, — узаконенность профилактических психолого-психиатрических осмотров детского населения, обязанности детского психиатра активно предлагать психиатрическую помощь, развитие детской психолого-психиатрической патронажной службы, активное взаимодействие детского психиатра с социальной службой.
· Отмена практики возрастных ограничений на оказание психиатрической помощи детям.
· Подтверждение незаконности любых внесудебных социальных ограничений для психически больных детей, в том числе перевода воспитанников “вспомогательных” интернатов в инвалидные психоневрологические интернаты.
· Подробная разработка в рамках действующего законодательства механизмов воздействия на семью, препятствующую оказанию квалифицированной психиатрической помощи ребенку с психическими нарушениями.
· Защита профессиональных прав и льгот и установление профессионального контроля за деятельностью детских психиатров, работающих в непсихиатрических учреждениях различных ведомств.
· Узаконенность открытости учреждений, содержащих детей с психическими нарушениями, для общественного и независимого профессионального контроля.
· Конституирование участия независимых сертифицированных экспертов в работе психолого-медико-педагогических комиссий (по аналогии с комиссиями по установлению инвалидности, где подобное участие закреплено в последнем правительственном Положении о работе таких комиссий).
II. Передача всех учреждений, содержащих детей с выраженными психическими нарушениями (т. е. инвалидов в связи с психической патологией), в ведение здравоохранения[4].
III. Организация в соответствии с действующим Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” системы социально-правовой защиты детей с психическими расстройствами и их семей, не зависимой от здравоохранения и других ведомств (возможно, как функции муниципальных и региональных комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав).
|
|
|
IV. Стимулирование и государственная поддержка альтернативных (негосударственных) форм оказания психолого-психиатрической помощи детям и их семьям при условии доказанности профессионализма, эффективности и некоммерческого характера таких организаций.
С сожалением следует сказать, что за прошедшие годы в указанных направлениях не сделано ничего.
С другой стороны, конец 80-х годов ознаменовался возникновением необычных для прошлых лет детско-подростковых учреждений, предназначенных для коррекции дизадаптированных детей и подростков, — социальных, социально-психологических, медико-психологических центров, различных по структуре, задачам, возрасту и социально-психологическим характеристикам воспитанников и основным формам работы с ними. Возникновение таких центров было обусловлено, во-первых, появлением скромной возможности воплотить в жизнь многие годы существовавшую необходимость в реабилитации не удерживающихся в школе детей и подростков, а во-вторых, стремительным повышением количества дизадаптированных детей школьного возраста, связанным с множеством факторов социально-психологического характера, в том числе с дезинтеграцией школьного обучения и узаконенной возможностью для отчисления учащихся в любом классе средней школы без прослеживания их судьбы. За последние 15 лет в России возникли сотни коррекционных школ и центров, и их число продолжает неуклонно нарастать. Создание таких центров являлось преимущественно почти стихийным процессом, основанным скорее на умозрительных представлениях об обеспечении реальной потребности, и было лишено научного и методического обоснования, что, к сожалению, значительно снижало эффективность их работы, оставляя эту эффективность несоизмеримой с материальными и моральными затратами. Качество новых коррекционных центров более всего было связано с их способностью к саморазвитию по мере накопления собственного опыта, с готовностью к самообучению исходя из проявившихся потребностей, с открытостью к использованию опыта других подобных учреждений в нашей стране и за рубежом. Независимо от специфики каждого из коррекционных центров, все они имеют общие проблемы.
Как показывает психолого-психиатрическое обследование в коррекционных центрах, доминирующее число преобладающее большинство их воспитанников имеет различные психические расстройства, которые в преобладающем большинстве основном случаев относятся к пограничному уровню психической патологии, а среди семей подростков с тяжелыми формами социальной дизадаптации доминируют неполные, неблагополучные или очевидно патологические. В такой ситуации коррекционная работа с дизадаптированными детьми и подростками, оказывается малопродуктивной проводимая усилиями специалистамиов какого-то одного профиля, оказывается малопродуктивной и требует применения усилий различных специалистов: психологов, педагогов, психиатров, педиатров, наркологов, психотерапевтов, семейных терапевтов, коррекционных педагогов,и социальных педагогов, и социальных работников, юристов. Таким образом, обострилась возрастает необходимость междисциплинарного взаимодействия, но за годы существования к гармоничному, продуктивному, координированному междисциплинарному взаимодействию, основанному на взаимопонимании и взаимообучении, пришли лишь единичные центры. Следует заметить, что до сих пор не разработано научно обоснованных, ориентированных на практическую деятельность, учитывающих специфику детского коррекционного учреждения методик такого взаимодействия. Кроме того, многие специалисты, даже имеющие немалый опыт работы в образовательных учреждениях или психиатрическом стационаре, к работе с детьми и подростками, имеющими с пограничнымй уровненьм психической патологии, не готовы. В связи с этим постоянно встоаеит вопрос о повышении квалификации специалистов, работающих с дизадаптированными подростками, и о разработке новых программ повышения квалификации и обучения молодых специалистов.
В системе комплексной коррекционно-профилактической и реабилитационной помощи подросткам особое значение приобретают уровень профессиональной подготовки и основные задачи деятельности социального педагога, моделирующего такую работу и координирующего взаимодействие специалистов различного профиля. К сожалению, в практике работы междисциплинарного коллектива детско-подросткового коррекционного учреждения функциональные обязанности социального педагога оказываются весьма расплывчатыми и нередко смешиваются с профессиональной деятельностью психолога, психотерапевта, администратора, хозяйственника и т. д.
Несмотря на многолетние декларации о приоритетности семьи, опоры на семью в коррекционной работе с дизадаптированными подростками, в практической деятельности большинства центров комплексная работа с семьей остается наименее организационно, финансово и методически обеспеченной. Нередко семья остается за пределами социально-педагогической, медицинской, психологической помощи, а в ряде случаев, особенно при работе с «проблемными» подростками из социально неблагополучных семей, прослеживается и определенная тенденция к изоляции подростка от семьи, высокомерно-презрительное отношение к ней, что зачастую полностью нивелирует всю проделанную работу с подростком. Совершенно очевидна необходимость разработок, апробацияи и внедрениея новых методик работы с семьей, направленных на гармонизацию и гуманизацию внутрисемейных отношений, ее гармонизацию и гуманизацию, повышение социальной активности членов семьи, гармонизацию и гуманизацию, приобретение ими основных социальных, педагогических, психологических, юридических и медицинских знаний, объединение семьи со специалистами коррекционного центра, другими семьями, увеличение кругозора семьи, а при необходимости и лечение членов семьи.
Коррекционные центры организовывались в рамках различных административных структур — департаментов образования, Министерства образования, Министерства здравоохранения, МВД, Министерства социальной защиты, Комитета молодежи и т. д. Узковедомственное подчинение центров крайне ограничивало возможность привлечения специалистов из-за отсутствия соответствующих ставок в штатном расписании, низкой оплаты «непрофильных» специалистов, невозможности сохранения стажа по своей специальности, лишения надбавок, удлиненного отпуска, возможности повышения квалификации и т. п. В связи с этим в коррекционных центрах работали в основном неопытные, неперспективные или «выгоревшие» специалисты, что пагубно сказывалось прежде всего на детях. Лишь единичные центры, добившиеся межведомственного или вневедомственного подчинения, смогли привлечь высококвалифицированных специалистов на постоянную работу, а не только как временных совместителей, что позволило заметно улучшить качество коррекционной работы.
В уставах почти всех коррекционных учреждений основная задача формулировалась как реабилитация дизадаптированного школьника, т. е. возвращение его к прежним условиям жизни, обучения и воспитания. Между тем существующие коррекционные центры, как правило, не выполняли реабилитационной функции, осуществляя в лучшем случае реадаптацию — приспособление ребенка или подростка в условиях центра, т. е. на измененном, более низком уровне. На протяжении нескольких лет коррекционный центр выполнял роль «отстойника», «стеклянного колпака», где при облегченных условиях обучения, ограничении контактов, под постоянным присмотром целой армии специалистов воспитанник постепенно терял связь с реальностью, стремление проверить собственные силы, прекращал накапливать необходимый жизненный опыт. Тем опаснее был выход подростка из коррекционного центра после окончания 9 или 11 класса, когда попав в незнакомый, полный соблазнов мир, лишившись поддержки взрослых, часто уже безвозвратно дизадаптировался. Впрочем, судьба воспитанника в большинстве случаев не прослеживается коррекционным центром, тем более ему не предоставляется медико-психологическая помощь. Проспективное (динамическое, постоянное) и катамнестическое (отставленное, через определенный промежуток времени) наблюдение является, кроме того, одним из наиболее объективных методов оценки эффективности работы коррекционных центров, без которого по-прежнему остается не доказанной целесообразность их существования.
Возникновение коррекционных центров и школ — малая доля того сепарационного процесса, который наметился в последние годы в России. Стремление разделить всех детей в зависимости от уровня интеллекта, способностей, адекватности поведения, особенностей темперамента, остроты зрения, слуха и т. п. полностью противоречит принятому во всем мире принципу интегративности обучения. Такое стремление является не только антигуманным по отношению к детям неприспособленным, задержанным в развитии и детям «с особыми нуждами», но и вредным по отношению к здоровым детям, которые гармонично развиваются только в коллективе, адекватно моделирующем окружающий мир. Параллельно школьной сепарации год от года нарастают и антигуманистические тенденции в обществе взрослых, распространяющиеся и на подрастающее поколение.
Школьная и социальная дизадаптация во всех случаях является процессом мучительным, длительным, почти всегда доступным предотвращению при комплексном (междисциплинарном) профилактическом подходе. Между тем именно профилактике меньше всего уделяется внимания в школе и детском саду, хотя термин «группы риска», так часто употребляемый различными специалистами, тесно спаян именно с профилактическим подходом. Система профилактики школьной дизадаптации, охватывающая не только школу, но и дошкольные детские учреждения, пока существует лишь в зачаточном состоянии в единичных детских учреждениях, хотя она не только гуманнее, но и дешевле системы коррекции глубоких форм школьной и социальной дизадаптации. Впрочем, о профилактике школьной дизадаптации как о системе помощи говорить, по-видимому, преждевременно, поскольку признаки повышенного риска как предпосылки школьной дизадаптации перечисляются специалистами скорее исходя из предшествующего опыта.; Ппри этом отсутствуют корректные исследования этого вопроса, основанные на многофакторном анализе, катамнестическом исследовании и большом статистическом материале, не разработанными остаются также комплексные, дифференцированные профилактические методики.
Итак, благодаря опыту работы коррекционных центров, основанному на общих проблемах и неудачах, обозначились основные принципы социально-медико-психологической помощи детям и подросткам, во многом выходящие за пределы коррекционной службы:
- междисциплинарность;
- межведомственность;
- повышение квалификации специалистов, обучение их основам смежных специальностей;
- приоритетность комплексной работы с семьей;
- профилактическая направленность;
- интегративность;
- реабилитационный принцип коррекции;
- динамические наблюдение и помощь;
- разработка методов измерения эффективности;
- корректные научные исследования для изучения групп повышенного риска и выработки междисциплинарных подходов к профилактике и коррекции различных форм школьной и социальной дизадаптации.
Очевидно, что все перечисленные принципы организации социально-педагогической и медико-психологической работы с детьми и подростками в сельской местности имеют свою, отличную от города, специфику. Прежде всего, Ччаще всего невозможной является не только организация центра, но даже небольшого междисциплинарного коллектива в каждом селе, что обусловлено отсутствием штатных единиц, средств, квалифицированных кадров, малочисленностью детско-подросткового населения. В то же время угрожающее состояние детского населения диктует необходимость высококвалифицированной помощи специалистов различного профиля. По-видимому, в решении этой проблемы целесообразно учитывать опыт организации региональных консультативно-коррекционных учреждений, способных обеспечить междисциплинарной помощью многие удаленные друг от друга села. Учитывая невозможность частого и тем более ежедневного посещения детьми такого центра, при единовременной консультации важно определить долгосрочную программу обучения, динамический характер рекомендаций, тактику лечения, обеспечить ребенка необходимыми лекарственными препаратами для поддерживающей и курсовой терапии, четко обозначить признаки отрицательной и положительной динамики, отразив назначения в подробной карте-памятке для родителей и сельских специалистов. Динамическое наблюдение за состоянием ребенка может осуществляться в региональном центре путем единовременного (в течение одного дня) консультирования всеми специалистами с новыми долговременными рекомендациями.
Несмотря на существование общихе принциповы функционирования социально-медико-психологических центров для детей и подростков, введение универсальной, стандартизованной, стереотипной системы профилактической и коррекционной работы нанесло бы непоправимый вред, поскольку нельзя не учитывать специфических особенностей региона (социально-экономических, демографических, национальных, культурных, природно-экологических и т. п.).
Как показывает многолетний опыт взаимодействия с коррекционно-реабилитационными учреждениями, проблема взаимопонимания и адекватной совместной деятельности администрации, педагогов, психологов, психиатров, психотерапевтов, коррекционных педагогов, социальных работников, педиатров в процессе диагностической и коррекционной работы с дизадаптированными детьми представляет собой крайне важную, но концептуально и практически во многом не решенную задачу. В частности, неясна проблема индивидуальной профессиональной ответственности за результаты такой работы. Не разработаны и не апробированы обоснованные принципы структурного построения подобной службы, методического руководства и профессионального контроля разнопрофильных специалистов, в связи с чем продуктивность их деятельности практически полностью зависит лишь от их профессиональных и личностных качеств.
Несомненно, психолог — это центральное лицо в профилактике и коррекции социальной и школьной дизадаптации. Тем не менее многолетнее сотрудничество с психологами в клинике, в процессе массовых обследований детского населения, в том числе в школе, при индивидуальной диагностике состояния детей и подростков, а также при проведении коррекционных и реабилитационных мероприятий убеждает в том, что изолированная деятельность психологов, даже весьма опытных, не говоря уже о тех, кто не получил подготовку по медицинской психологии, а ограничен психологическим образованием в рамках педагогической системы, — такая деятельность во многих случаях по объективным причинам оказывается малоэффективной или дает лишь кратковременный эффект.
Объективноые корни причины данной ситуации заключаются в том, что психологи не могут в достаточном объеме владеть представлениями о патологических психических процессах, нередко лежащих в основе дизадаптации, и уж совсем не владеют специфическими лечебно-реабилитационными возможностями клинической психиатрии. В то же время мягкая, стертая, пограничная, субклиническая психическая патология, не проявляющая себя явным “сумасшествием”, грубыми нарушениями поведения, общения, мышления и восприятия, трудно диагностируемая даже опытным психиатром, неизбежно проходит мимо внимания психолога, чему есть, по меньшей мере две причины.
Во-первых, психолог в силу своего образования и особенностей профессионального мышления естественным образом ищет истоки дизадаптации ребенка в структуре его личности (в широком понимании слова) и в тех микросоциальных условиях, которые могут быть причиной патологического реагирования личности, ее декомпенсации.
Во-вторых, наиболее распространенные в детско-подростковой популяции психические нарушения, как уже сказано выше, в подавляющем большинстве случаев носят стертый, субклинический или “маскированный” характер и, по хорошо известным в психиатрии закономерностям, создают благоприятную почву для патологических реакций, декомпенсаций, которые в глазах психолога, педагога, родителя носят характер “естественных”, психологически понятных, логически объяснимых (что мы называем “ ловушкой очевидности ”).
Помимо указанных объективных факторов существуют и разнообразные субъективные, нередко играющие главную роль в препятствиях для адекватного обследования ребенка и оказания ему необходимой помощи. Главным из таких субъективных факторов является сформировавшееся на протяжении последних десятилетий в общественном сознании неприятие психиатрической помощи, избегание ее и, более того, активное противодействие ей. В условиях тоталитарного государства правящая верхушка отводила психиатрии роль карательной службы, а для населения психиатрический учет был неизбежно связан с целым рядом ограничений, многие из которых не столько охраняли общество от психически больного (что делается во всем мире), сколько сохраняли покой психиатрической службы и правоохранительных органов. В современном общественном сознании россиян психиатрия, в первую очередь, несет в себе непоправимый вред, “социальный позор” для пациента, психиатрическое лечение якобы превращает больного в “робота”, “манкурта”, лишает его главного человеческого достоинства — личностной индивидуальности, свободы воли, психотропные препараты наносят необратимый вред не только психике, но и всему организму человека. Естественно, все эти опасения возводятся в особо высокую степень, когда речь идет о ребенке, подростке. “Свободные” средства массовой информации в последние годы создали невообразимый ажиотаж вокруг психиатрии, превратив врачей-психиатров в сознании многих граждан, особенно той части общества, которая не обременена высоким образованием и глубокой культурой, в извергов, заинтересованных в причинении вреда больным.
Не вступая в дискуссию по этому вопросу, следует признать, что противодействие психиатрической помощи присуще в силу всего сказанного и многим психологам, и врачам общей практики, которые направляют пациентов к психиатру лишь в ситуациях неизбежности (нередко, естественно, запаздывая, что приводит, в первую очередь, к непрерывному нарастанию в обществе агрессии психически больных, направленной как на себя — самоубийства, так и на окружающих — сексуальные и прочие преступления против личности), когда социальная дизадаптация достигает высоких степеней и проблемы коррекции, реабилитации становятся трудноразрешимыми.
Немаловажным субъективным фактором является собственное психическое здоровье лиц, окружающих дизадаптированного ребенка. Современным психиатрии и клинической генетике хорошо известно, что многие психические нарушения имеют в определенной степени наследственную природу, которая проявляет себя, в основном, создавая предрасположенность ребенка к патологическому реагированию, к личностным искажениям, к мягким психическим расстройствам. Естественно, родители такого ребенка в той или иной мере весьма часто имеют психические нарушения различной глубины, которые активно вытесняются ими из собственного сознания и вызывают личностную оппозицию к психиатрическому обследованию как потомства, так и самого родителя, поскольку страх признания психического нарушения у ребенка тесно связан со страхом проникновения в собственное сознание родителя, в его представления о своем психическом нездоровье.
Такого рода страх имеет глубочайшие онтогенетические корни, поскольку каждому человеческому существу в норме присущи два главных, “базисных”, страха: страх физической гибели (смерти) и страх социальной гибели (утраты места личности в окружающем социуме, что для социального существа, человека, не менее страшно, чем физическая гибель). Таким образом, страх перед психиатром, который может обнаружить психическое нарушение и тем самым создать угрозу потери социального лица, присущ в большей или меньшей мере каждому человеку в любом обществе. Однако в различных общественных условиях, на разных уровнях цивилизации и просвещенности эти страхи могут быть более компенсированы или более декомпенсированы. К несчастью, наше российское общество в настоящее время находится в таком состоянии, когда страх превратился в доминирующую эмоцию в общественном сознании. Все это неизбежно сказывается соответствующим образом на отношении родителей, психологов, педагогов к психиатрическому обследованию детей.
Негативное значение такой оппозиции ясно уже из того, что у по крайней мере 95% детей в коррекционно-реабилитационных учреждениях имеется психическая патология пограничного уровня; почти постоянно возникает нужда в срочной психиатрической диагностике и коррекции в отношении кого-то из учеников в связи с поведенческими нарушениями, депрессивными расстройствами и суицидальными тенденциями, субпсихотическими обострениями, наркоманическими и токсикоманическими эксцессами. Представляются по крайней мере преждевременными опасения относительно “психиатризации” социальных явлений вообще и дизадаптации в частности. Каждодневный опыт доказывает, наоборот, активное сопротивление психиатрической помощи или пассивное неприятие ее. (С сожалением приходится констатировать, что действующий политизированный Закон об оказании психиатрической помощи населению лишь поддерживает эти тенденции, “защищая” больного от врача и освобождая врача от ответственности перед больным и обществом).
Из описанной ситуации вытекает важнейшая задача коррекционной медико-психологической службы — адаптирование микросоциального окружения ребенка к психиатрическому обследованию, что требует соответствующих методических разработок, значительного времени и специальной профессиональной подготовки.
Наконец, и собственное негативное отношение детей и особенно подростков к контакту с психиатром создает затруднения в психиатрическом обследовании и оказании лечебно-реабилитационной помощи. Помимо всего перечисленного выше, в той или иной мере присущего и детскому сознанию как в силу внутренних личностных причин, так и в силу восприятия внушения со стороны взрослого окружения и средств массовой информации, важную роль играют, с одной стороны, недостаточность или отсутствие критики к собственным психическим нарушениям, что свойственно многим формам психической патологии, а с другой, — страх “ярлыка” психически больного, страх остракизма со стороны сверстников, педагогов, страх социальной дискриминации. Последнее, к сожалению, встречается и не только в связи с психиатрической помощью, но даже как последствие психологических скринингов, когда педагог обнародует ставшие ему известными результаты, к примеру, исследования уровня интеллекта у обучаемых в его классе школьников, трактуя их для некоторых детей в оскорбительном плане.
Таким образом, психолого-психиатрическое обследование детей подразумевает в качестве необходимых методических условий адаптирование и детей, и окружающих их взрослых к медико-психологической службе с целью преодоления негативизма и оппозиции к психиатру и психологу (эти специальности в сознании населения нередко совмещены); строжайшее соблюдение профессиональной этики специалистами, работающими с детьми.
Один из главных принципов в этом аспекте: никто, кроме психологов и психиатров, не должен иметь доступа к результатам психолого-психиатрического обследования; это обследование может производиться только при информированном согласии родителей (или лиц, замещающих их на законных основаниях) и самого обследуемого. Родители могут быть ознакомлены с результатами обследования, но лишь в форме, не травмирующей их психику. Особенно нежелательно сообщение диагноза состояния ребенка. Во-первых, практически никто из родителей не сможет вынести собственное адекватное суждение по поводу услышанного диагноза. Во-вторых, в современной психиатрической нозографии само обозначение диагноза практически ничего во многих случаях не говорит о реальном вреде для психики данного патологического состояния и еще меньше говорит о его прогнозе. В-третьих, в детском, да и подростковом возрасте, особенно когда речь идет о мягких, субклинических патологических процессах, собственно нозологическая диагностика (обозначение болезни в соответствие с действующей международной классификацией) крайне затруднена даже для высококвалифицированного специалиста, а нередко и просто невозможна. Для реальной лечебно-реабилитационной помощи важно установить во всех оттенках структуру патологического состояния и степень его воздействия на социальную адаптацию ребенка в данный момент и в перспективе, а затем разработать на основании этих и многих других данных адекватную коррекционно-реабилитационную тактику.
Педагогам и администрации детских учреждений какие бы то ни было диагностические результаты обследования не должны сообщаться ни в коем случае, поскольку, не связанные жесткими рамками профессиональной этики и знаниями деонтологии, они могут либо неосознанно, либо преследуя вполне эгоистические цели нанести психике ребенка и его родителей трудно поправимый вред. Только такие сведения, как описательная характер
|
|
|
