3. Методы лечения рака щитовидной железы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 1097н, 1077н,1156н,1044н от 20.12.12)

При узловом зобе онкологические показания к операции основаны на результатах УЗИ и клиническом подозрении на рак, положительной тонкоигольной пункционной биопсии, а также они диктуются благоприятными условиями для возникновения рака (высокий уровень генетической предрасположенности к опухолям, значительный дефицит в системе клеточного иммунитета, гормональные расстройства, наличие опухолей других органов). Хирургические показания обусловлены имеющимся или угрожающим в будущем смещением и нарушением проходимости органов шеи и средостения. Сочетание онкологических и хирургических поводов для оперативного лечения узловых новообразований ЩЖ имеется почти у каждого больного. Минимальным оперативным вмешательством по поводу солитарного узла (аденомы) щитовидной железы является гемитиреоидэктомия (удаление пораженной доли с перешейком). Такой объем операции продиктован тем обстоятельством, что до операции не всегда удается исключить раковую природу узла. Для дифференцированного рака эта операция считается радикальной. Что касается энуклеации узла, то это заведомо порочная операция, в связи с тем, что для дифференцированных опухолей характерна мультицентричность роста с локализацией узлов в одной доле. Нерадикальная операция приводит к рецидиву заболевания. При полинодозном зобе (когда поражены обе доли) решить вопрос об объеме операции трудно, нужно стремиться сохранить часть ткани железы, чаще в области верхних полюсов (рис. 3). рис 3. Объём оперативных вмешательств на щитовидной железе: вверху - Правосторонняя гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Оставлена левая доля. внизу - Субтотальная резекция щитовидной железы. Оставлен верхний полюс левой доли. Для лечения злокачественных новообразований ЩЖ используют следующие методы: хирургический, лучевой, комбинированный (операция с предоперационной, а чаще - послеоперационной лучевой терапией), комплексный (лучевая терапия, операция, гормонотерапия). При выборе лечения учитываются морфологическая форма и дифференцировка опухоли, стадия процесса. При поражении одной доли ЩЖ папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию ЩЖ, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов. При метастатическом " скрытом" раке показаны шейная лимфодиссекция и удаление гомолатеральной доли щитовидной железы. В названии операции необходимо отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена. Эта информация в дальнейшем необходима для решения вопроса: имеется у больного рецидив опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани железы. Известно, что за счет экстрафолликулярного эпителия (эпителия резерва), если он не был подавлен тиреостатиками, происходит регенерация ткани щитовидной железы, причем достаточно интенсивно, в течение года в 3-4 раза. УЗИ и радионуклеидное сканирование позволяют получить необходимые сведения об объеме функционирующей ткани железы и очаговых изменениях (Кириллов С. Б. с соавт., 1997). Показания к послеоперационной лучевой терапии: 1. Инвазия опухолью капсулы щитовидной железы. 2. Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. 3. Низкодифференцированный рак щитовидной железы. 4. После нерадикально выполненной операции в случае отказа больного от расширения объема вмешательства. При неоперабельном раке ЩЖ основным методом лечения является телегамматерапия. Особенность хирургии щитовидной железы заключается в ее высокой потенциальной опасности в нанесении дополнительного вреда здоровью пациента. Известно более 20 операционных и послеоперационных осложнений в тиреохирургии, связанных с хирургическим методом лечения как таковым. Соблюдая дух и букву закона, хирург должен информировать пациента до операции о всех возможных ее осложнениях. Для лиц ряда профессий нарушение голосообразующей функции гортани приводит к утрате трудоспособности с вероятностью причиненного дополнительного вреда здоровью. Однако нудно знать, что во многих случаях нарушение голосообраэования может быть центрального генеза, результатом фонастении, проявлением латентного дооперационного периферического пареза и прямого отношения к операции не имеет. Информировать пациента о возможных осложнениях могут различные специалисты: эндокринолог или терапевт, направляющие на операцию; анестезиолог, обосновывающий эндотрахеальный наркоз как вид анестезиологического пособия; терапевт, дающий заключение о состоянии сердечно-сосудистой системы, ЛОР-специалист, осматривающий гортань и голосовую щель, а также специалист по лучевой диагностике поражения щитовидной железы и изменения ее топики. Перед операцией всем пациентам, чья профессиональная деятельность связана с голосообразующей функцией гортани, следует пройти фониатрическую и ЛОР-экспертизу и иметь заключение врача поойпатолога о состоянии оечевой ФУНКЦИИ. Таким пациентам необходимо застраховать риск утраты профессиональной трудоспособности, а хирургу - профессиональный риск вмешательства, как это рекомендует Ассоциация амбулаторных хирургов г. С. -Петербурга (Винник Л., 1999). В послеоперационном периоде больным назначают тироксин. Он применяется с заместительной целью и для подавления продукции тиреотропного гормона для предотвращения рецидива болезни. В дальнейшем больные находятся под наблюдением онколога и эндокринолога. В случае выявления прогрессирования заболевания или опухолей других локализаций, индуцированных повышенной выработкой тиреотропного гормона, больные нуждаются в полноценном специальном обследовании и выработке плана лечения.