5. Диагностика опухолей языка и слизистой оболочки щеки, дна полости рта, твердого и мягкого неба.

1. Обязательные диагностические мероприятия: - пальпация регионарных лимфатических узлов; 15 - осмотр и пальцевое исследование СОПР и языка; - УЗИ шеи; - рентгенологическое исследование органов грудной клетки; - рентгенография нижней челюсти (панорамная зонография); - морфологическое исследование (цитологическое исследование, биопсия опухоли); - общий анализ крови, определение группы и резус-фактора, анализ крови на RW, глюкоза крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. 2. Дополнительные диагностические мероприятия: - Рентгено - компьютерная томография (РКТ); - Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ); - Ангиография; - Синусография; Клиническое распознавание опухолей полости рта основано на оценке локализации, размеров, анатомической формы, степени и направлении роста опухоли. Задачей морфологического метода исследования является не только определения опухолевой принадлежности и гисто- или цитологической картины, но и выявление признаков, характеризующих структурные особенности плоскоклеточного рака, а именно – степень дифференцировки, клеточного или ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани. Прижизненное морфологическое исследование подозрительных на новообразование тканей может быть осуществлено в виде цитологической диагностики (исследование клеточного состава патологического материала) и в виде гистологической диагностики биоптата (методом исследования тканевого среза)

7. Дифференциальная диагностика Проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желез, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Новообразования малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль и т. д. ) локализуются чаще в задних отделах языка или на твердом небе. Рост образований медленный, локализация чаще на боковой поверхности языка, реже – в области средней линии. Образования округлой формы, покрыты неизмененной слизистой оболочкой, при пальпации плотные. С целью диагностики необходимо провести цитологическое исследование пунктата. Воспалительные процессы протекают с образованием болезненного инфильтрата. Проведение противовоспалительного лечения приводит к быстрому купированию процесса. Специфические воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта встречаются реже и обычно имеют вторичный характер. В диагностике помогают специфические серологические реакции и биопсия. Рак органов полости рта в начальной стадии необходимо дифференцировать от первичного сифилитического склероза (твердого шанкра), герпетического гингивостоматита, в более поздней стадии – от туберкулезной язвы и распавшейся гуммы. Дифференциальная диагностика папилломы языка с папиллярной формой рака обуславливается тем обстоятельством, что рак языка у ряда больных в начальной стадии развития проявляется в виде сосочковых выростов, выступающих над поверхностью эпителиальных покровов языка, напоминающих папилломы, которые довольно часто наблюдаются на языке. Так, Н. А. Федосов (1968) у 34 больных с доброкачествеными эпителиальными опухолями языка у 32 отметил папилломы. 25 Отличием папиллярных форм рака от папиллом является то, что эта форма рака характеризуется наличием на языке плотных выростов, инфильтрацией их основания, отсутствием четких границ между уплотненными и здоровыми тканями, появлением изъязвлений в области выростов и кровоточивостью. Папилломы языка обычно имеют ножку. Консистенция их мягкая, мягкое и основание. Не подвергаясь механической травме, папилломы не изъязвляются и не кровоточат. Дифференциальная диагностика раковой язвы языка с травматической язвой определяется следующими общими симптомами: сходством внешнего вида, локализацией в области заднебоковых отделов языка и иногда наличием увеличенных регионарных лимфатических узлов. Отличие раковой язвы языка от травматической состоит в том, что раковая язва имеет плотные бугристые края, покрытые крупнозернистой кровоточащей тканью, напоминающей грануляционную ткань. В основании язвы пальпируется инфильтрат. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы на шее либо в подчелюстной области пальпируется плотный, безболезненный узел, вначале подвижный, а в более поздний период – спаянный с подлежащими тканями. Травматическая язва возникает в результате хронической травмы языка острым краем зуба, зубного протеза, кламером. Обычно она поверхностная, имеет неправильную форму, четкие границы с окружающими тканями, окаймлена болезненным, умеренно выраженным инфильтратом с венцом гиперемии. Дно ее розовое, покрытое желтым фибринозным налетом. При устранении травмирующей причины язва быстро заживает. Регионарные лимфатические узлы умеренно болезненны, имеют эластическую консистенцию, подвижны. Дифференциальная диагностика раковой язвы с туберкулезной язвой обуславливается тем обстоятельством, что у них имеются похожие признаки, характеризующиеся изъязвлением, которое распространяется по по- 26 верхности и в глубь тканей, увеличением подподбородочных лимфатических узлов. Отличие раковой язвы от туберкулезной в том, что раковая язва безболезненна, имеет неровное, плотное дно и вывороченные твердые, бугристые края, с инфильтрацией подлежащих тканей. Туберкулезная язва характеризуется резкой болезненностью, имеет мелкозернистое дно и подрытые мягкие края. Инфильтрации прилежащих тканей не определяется. Лимфатические узлы в подподбородочной области соединяются в пакеты, имеют умеренно плотную консистенцию и слегка болезненны при пальпации. Дифференциальная диагностика рака слизистой оболочки органов полости рта с первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) необходима ввиду наличия следующих общих клинических проявлений: оба заболевания проявляются в виде безболезненных язв, с плотным основанием и краями, без воспалительных изменений в окружающих тканях, сопровождаются увеличением лимфатических узлов в подподбородочной области, которые также оказываются безболезненными. Отличие рака от твердого шанкра в том, что раковая язва развивается весьма медленно под корочкой, при снятии которой возникает кровотечение. Увеличение лимфатических узлов в подподбородочной области наступает через сравнительно длительный срок после появления раковой язвы. При этом узлы имеют плотную консистенцию, вначале бывают подвижными и лишь позднее спаиваются с окружающими тканями. При твердом шанкре язва характеризуется ровной поверхностью, покрыта буроватого цвета корочкой, при снятии которой кровотечения, как правило, не наблюдается. Отмечается лишь скудное серозное отделяемое, придающее поверхности язвы специфический зеркальный блеск. Часто в центральной части язвы, реже по всей поверхности, имеется плотный налет сероватожелого цвета (цвета испорченного сала). У некоторых больных в центре язвы наблюдаются мелкие геморрагии. Увеличение пододбородочных лимфатиче- 27 ских узлов до размера вишни или даже голубиного яйца обычно возникает на 5-7-ой день после появления твердого шанкра. При этом не все узлы имеют одинаковые размеры. Нередко один из них бывает больше, чем другие. В отделяемом с поверхности твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы. Дифференциальная диагностика раковой язвы с распавшейся сифилитической гуммой. Сифилитическая гумма губы является уникальным заболеванием. Но именно из-за крайней редкости гуммы эти два заболевания трудно различить, ибо сифилитическая гумма и раковая язва имеют инфильтрированные края и плотное дно. Отличие их состоит в том, что сифилитическая гумма при ее распаде представляется весьма глубокой с отвесными гладкими краями и как бы сальным дном, покрытым желтым налетом. Дифференциальная диагностика узловатой (инфильтративной) формы рака языка с актиномикозом необходима из-за следующего общего признака: наличия в боковых отделах, спинке или корне языка ограниченных, безболезненных уплотнений, свойственных возникновению как ракового, так и актиномикотического процесса. Отличие ракового процесса от актиномикотического состоит в том, что инфильтрат при раковом процессе довольно быстро переходит в раковую язву с характерными для нее признаками. При актиномикотическом процессе инфильтрат чаще медленно, постепенно размягчается, вскрывается наружу точечными свищами из которых выделяется небольшое количество гнойного экссудата и, выбухают грануляции. Рядом можно обнаружить ранее зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при раке. Дифференциальная диагностика рака с герпетическим стоматитом определяется наличием сходства в их внешних проявлениях: при обоих поражениях изъязвленные поверхности покрыты коричневой или темной коркой, при удалении которых определяется кровотечение. Язва при герпетическом 28 поражении, так же как и при раковом, может сопровождаться увеличением подподбородочных лимфатических узлов. Отличие ракового поражения от герпетического состоит в том, что рак обычно развивается на фоне дискератоза, папиллом, хронических трещин и других изменений слизистой оболочки. При этом раковое поражение начинается с возникновения на измененной красной кайме бляшки, похожей на струп при кожных ссадинах, которая постепенно увеличивается, уплотняется и по периферии имеет валикообразные твердые края. При герпетических поражениях наблюдается следующая динамика элементов поражения: на фоне розового пятна появляется группа пузырьков, которые, вскрываясь, образуют эрозию с неровными, мелкосетчатыми краями, окруженную ободком гиперемии. Возникновение эрозии сопровождается появлением чувства жжения и зуда. Пальпируемые иногда увеличенные подподбородочные лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию и болезненны.