 |
11.Классификация рака ободочной кишки по стадиям и TNM.
|
|
|
|
11. Классификация рака ободочной кишки по стадиям и TNM.
Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20)
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).
Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.
Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в непокрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.
Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани или в висцеральную брюшину.
Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.
Т4b – опухоль прорастает в другие органы или структуры*.
*Примечания:
1. Непосредственная инвазия при Т4b включает прорастание в другие органы или сегменты толстой кишки и прямой кишки через серозную оболочку, что подтверждается при микроскопическом исследовании, или для опухолей, локализующихся в забрюшинном и подбрюшинном пространствах, а также непосредственную инвазию в другие органы и структуры.
2. Опухоль, которую макроскопически определяют как сросшуюся с другими органами или структурами, классифицируют как сТ4b.
3. Если при микроскопическом исследовании не выявляются элементы опухоли в месте адгезии, то такой случай следует классифицировать как рТ1-3 в зависимости от глубины инвазии в стенку кишки.
N – региональные лимфатические узлы.
|
|
|
Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0. Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N0–нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1–метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.
N1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.
N1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах
N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.
N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.
N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах
* Опухолевые депозиты (сателлиты) – макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.
М – отдаленные метастазы.
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет отдаленных метастазов.
|
|
|
М1 – есть отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям
| Стадия |
TNM | Распространенность | ||
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 | Carcinoma in situ |
| Cтадия I | T1 | N0 | M0 | Слизистая или подслизистая |
| T2 | N0 | M0 | Собственная мышечная оболочка | |
| Cтадия II | T3 | N0 | M0 | Брюшина/ткани вокруг кишки |
| T4 | N0 | M0 | Перфорация или инвазия в другие органы | |
| Cтадия IIIА | Т1, T2 | N1 | M0 | ≤ 3 пораженных лимфоузлов |
| Cтадия IIIВ | T3, T4 | N1 | M0 | ≤ 3 пораженных лимфоузлов |
| Cтадия IIIС | Любая T | N2 | M0 | ≥ 4 пораженных лимфоузлов |
| Cтадия IV | Любая T | Любая N | M1 | Отдаленные метастазы |
12. Выбор метода оперативного вмешательства при раке ободочной кишки в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 1142н, от 20. 12. 12; № 628н от 07. 11. 12)
Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания
0 стадия:
1. Операция:
- полипэктомия;
- сегментарная резекция.
2. Лапароскопическая резекция ободочной кишки.
3. Наблюдение.
I стадия:
1. Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли).
2. Наблюдение.
II стадия:
1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
2. Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст).
3. Наблюдение.
III cтадия:
1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).
2. Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4).
3. Адъювантная химиотерапия.
4. Наблюдение.
IV стадия:
1. Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).
2. После комбинированных операций:
- послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (химио-лучевая) при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4;
|
|
|
- адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах);
- наблюдение;
- симптоматическое лечение.
Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия
Патогенетическая тактика:
1. Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведенной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
2. Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
3. Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
4. Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространенном процессе.
Адъювантная химиотерапия
Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины.
Схемы выбора: FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме.
Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.
|
|
|
