 |
Химиотерапия метастатического процесса
|
|
|
|
Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы - монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах - оксалиплатин + фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+ оксалиплатин, оксалиплатин+ иринотекан+фторпиримидины.
Режимы: клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ.
Лучевая терапия
Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на стенки живота), через 3-4 недели после комбинированных операций.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2, 5-3, 0 Гр до СОД 40-60 Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Хирургическое вмешательство
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Принципы радикальной операции:
1. Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток.
2. Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
3. Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
|
|
|
4. При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия.
5. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
6. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция.
7. При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др. ) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
8. При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т. д. ) – одномоментное или отсроченное их удаление.
9. Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
- в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
- по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
10. При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).
13. Выбор оперативного вмешательства в зависимости от локализации рака прямой кишки в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 663н, 640н от 07. 11. 12).
|
|
|
Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания
Т0
1. Операция:
- полипэктомия;
- резекция прямой кишки;
- трансанальное иссечение опухоли.
2. Наблюдение.
Т1-2
1. Операция:
- чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;
- брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;
- экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции + тотальная мезоректумэктомия.
2. Наблюдение.
Т3-4
1. Предоперационная лучевая терапия.
2. Операция:
- чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;
- брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза + тотальная мезоректумэктомия;
- экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции + тотальная мезоректумэктомия.
3. Послеоперационная лучевая терапия.
4. Адъювантная химиотерапия (Т1-4N+).
5. - Наблюдение.
Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия
Патогенетическая тактика:
1. Проведение 6 курсов адъювантной полихимиотерапии после ранее проведенной радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25-30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время 5-фторурацил в комбинации с лейковорином считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
2. Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
3. Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространенном процессе.
|
|
|
Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы - монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин + фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах - оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан + фторпиримидины, иринотекан + оксалиплатин, оксалиплатин + иринотекан + фторпиримидины.
Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распростарненного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).
Лучевая терапия
Стандартная методика предоперационной лучевой терапии
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме облучения, или в подвижном ротационном режиме.
|
|
|
