Асфиксия н/р. Первичная и реанимационная помощь - РП.

Это отс газообмена в легких после рождения ребенка, т.е. удушье, неспособность дышать при наличии других признаков живорождения (сердцебиение, пульсация пупочных сосудов, непроизв. мы. подергивания). Типичные б/х проявл.: гипоксемия, гиперкапния и патолог. ацидоз. ФР асфиксии: антенатальные (СД, АГ, Rh, инф., кровотечения во 2-3 1/3 Б, много/маловодие, ЛС, наркотики, алкоголь, курение) и интранатальные (преджевременные роды, преждевременный разрыв плодного пузыря, инфицирование околоплодн. вод, патологическое предлежание плаценты, ЛС – анестетики, анальгетики, антидепрессанты, MgSO₄, адреноблокаторы); быстрые ¯ 6 ч./затяжные ­ 24 ч. роды, выпадение пуповины. Патогенез: ¯ О₂®выброс ГК®­Эр,­ОЦК®тахикардия,­ двиг. активности, ­С АД, N сердечный выброс, ­ ЧД®¯¯О₂®¯ оксигенации периф. органов (кожа, ЖКТ)®централизация кровообращения ® тк. ацидоз®после рождения ср-тяж асфиксия®срыв компенсации (истощение коры над/по.)®брадикардия® ¯АД, ¯МОК, шок, коллапс ® ­ацидоз, ­ проницаемость сосудов ® гемоконцентрация, гиповолемия, ¯Mg, Са, ­ К®ДВС-синдром. Классиф.?????

Приказ № 372 (1996 г.) «Первичная и РП н/р в род. зале»: оказывает обязательно 2 человека, обучение персонала!, готовность оборудования.

Тактика: 1) светлые околоплодные воды(зафиксировать время рождения, поместить под источник лучистого тепла, кожу тщательно высушить(не забыть убрать мокрую пеленку со стола), отсосать жид-ть из ротовой полости и (затем) из носовой полости, произвести тактильную стимуляцию – по пяткам 2р, по спине 1р. на все 20 сек 2) мекониальные воды - источник лучистого тепла, теплые пеленки, обтирать нельзя, отсосать жид-ть из ротовой полости и (затем) из носовой полости, осмотр голосовых связок на прямой ларингоскопии, если меконий в подсвязочном простр-ве, интубация, отсасывание, вытереть околоплодные воды, произвести тактильную стимуляцию – по пяткам 2р, по спине 1р. Далее производим оценку дыхания: 1) отсутствует или нерегулярное ® ИВЛ мешком Амбу или Пенлон 100% О₂ в теч-е 15-30 сек 40-60 в мин® произвести оцену ЧСС 6 сек: а) ниже 80®продолжить ИВЛ, провести непрямой массаж с-ца в теч-е 30 сек® провести оценку ЧСС 6 сек®ниже 80® заинтубировать, продолжить ИВЛ и непрямой масаж с-ца, эндотрахеально Адреналин 1:10000(ампулу+9,0 физ. р-ра) 0,1-0,3мл/кг; б) выше 80 и выше 100 дождаться спонтанных движений после чего прекрать ИВЛ, оцениваем кожу если розовая с акроцианозом то наблюдаем, если разлитой акроцианоз – ингал 100% О₂ ч.з маску до розового цвета® медленно уходим от кислорода, если менее 100 продолжить ИВЛ в теч-е 30 сек, провести оценку ЧСС 6 сек, если ниже 80® заинтубировать, продолжить ИВЛ и непрямой масаж с-ца, эндотрахеально Адреналин 1:10000 0,1-0,3мл/кг®ч.з 30 сек произвести оценку ЧСС 6сек; в) выше 100®прекратить непрямой массаж с-ца® продолжить ИВЛ до появления регулярного дыхания; г) ниже 100®продолжить ИВЛ и непрямой массаж с-ца, катетеризация пупочной вены, ввести в/в А 1:10000 0,1-0,3мл/кг®ч.з 30 сек провести оценку ЧСС 6сек® д) выше 100® продолжить ИВЛ до появления регулярного дыхания; е) ниже 100®предполагается декомпенсированный метаболический ацидоз ввести в/в гидр Na 4мл/кг 4% в теч-е 2-х минут; если признаки острой кровопотери ввести 0,9% NaCl или 5% альбумин 10мл/кг в теч-е 5-10мин. Ч.з 15мин заканчиваем реанимацию.

2) спонтанное регулярное → произвести оценку ЧСС→ниже 100(ИВЛ мешком и далее по схеме выше)→ выше 100 →провести оценку кожных покровов→а) розовые или акроцианоз→наблюдать; б) цианотичные дать О₂ ч.з маску→ наблюдать.

Родовые повреждения СМ.

Развивается в 2 раза чаще, чем черепная. Этиология: форсированное увеличение расстояния м.д плечиками и основанием черепа, набл-я при тяге за головку при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной головке(при ягодичном предлежании), чрезмерной ротации (при лицевом предлежании у 25%). В момент родов у таких детей нередко использовали наложение щипцов, вакуум-экстрактора, различные ручные пособия. Патогенез: 1) повреждение позвоночника; 2) кровоизлияния в СМ и его оболочки; 3) ишемия в бассейне позвоночных артерии из-за стеноза, спазма, окклюзии; 4) повр-е межпозвоночных дисков. КЛИНИКА: зависит от локализации и вида повр-я. При травме шейного отдела – болевой с-м (при перемене положения реб-ка, взятие его на руки и особеено исслед-е с-ма Робинсона выз-ет резкий плач). Кроме этого м.б фиксированная кривошея, укороченная или удлиненная шея, напряжение шейно-затылочных м-ц, кровоподтеки и уплотнение мягких тканей шеи, сухая кожа над местом поражения. При повреждении верхнешейных сегментов(С1-С4): картина спинального шока: вялость, адинамия, диффузная мышечная гипотония, гипотермия, артериальная гипотония, гипо-арефлексия, сухожильные и болевые рефлексы резко снижены или отсутствуют. С момента рождения с-м дыхательных расстройств (дыхание затруднено, тахипное или аритмия дыхания, м.р промежутки сглажены или западают, живот вздут). Характерна задержка мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь) или периодическое недержание мочи. При осмотре «поза лягушки». Нередко голова повернута в какую-либо сторону(на этой же стороне спастическая кривошея). М.б очаговые с-мы поражения III, VI, VII, IX, X пра черепных нервов и вестибулярной порции VIII. Сочетание с-мом поражения ствола мозга, нарушения ф-ии тазовых органов и двигательных расстройств по миотоническому типу свидет об ишемии в вертебробазилярном бассейне. Причиной смерти н/р явл-я дыхательные расстройства и приступы асфиксии после рождения, шок. Парез диафрагмы (с-м Кофферата) развивается при травме плечевого сплетения, спинного мозга на уровне С3-С4. М.б изолированным или сочетаться с верхним парезом млм тотальным параличом руки. Ведушим явл-я с-м дыхательных расстройств: одышка усил-я при перемене положения, аритмичное дыхание, приступы цианоза. При осмотре ассиметри гр. клетки, отставание в акте дыхания пораженной половины, парадоксальное дыхание (западение бр стенки на вдохе); пр аускультации на стороне пареза ослабленное дыхание и нередко крепитирующие хрипы, может разв-я пневмония вслед-е снижения давления в плевральной полости и недостаточной вентиляции, которая имеет тяжелое течение. Rg картина: на стороне поражения купол диафрагмы стоит высоко, глубокие синусы. М.б смещение органов средостения в противоположную сторону. Ф-я в какой то степени восст-я к 6-8 нед. Парезы и параличи Дюшенна-Эрба: при поражении СМ на уровне С5-С6 или плечевого сплетения. Пораженная конечность приведена к туловищу, разогнута в локтевом с-ве, повернута внутрь, ротирована в плечевом с-ве, пронирована в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута назад и кнаружи, голова чаще наклонена. Шея кажется короткой с большим кол-вом поперечных складок. В случае тяжелого паралича рука отделяется от туловища глубокой продольной складкой (с-м кукольной ручки Новика). Пассивные движения в паретичной конечности безболезненны, снижены рефлексы Моро, Бабкина и хватательный и отсутствует сухож рефлекс с двухглавой м-цы. Патологическая установка плеча и предплечья приводит к формированию внутриротаторной контрактуры плеча и пронаторной контрактуры предплечья (контрактурв Фолькмана). При тяжелом поражении появление пирамидной недостаточности в ноге на стороне поражения (усиление ахиллова и коленного рефлекса, реже – повышение мышечного тонуса в приводящих м-цах бедра). Нижний дистальный паралич Дежерин-Клюмпке при травме СМ на уровне С7-Т1 или среднего и нижнего пучков плечевого сплетения. Отмечается грубое нарушение ф-ии руки в дистальном отделе: резко снижена или отсутствует ф-я сгибателей кисти и пальцев, межкостных и червеобразных м-ц кисти, м-ц тенара и гипотенара. Мышечный тонус в дистальных отделах руки снижен, отсутствуют движения в локтевом с-ве, кисть имеет ф-му «тюленьей лапки» (если преобладает поражение лучевого нерва) или «когтистой лапки» (при преимущественном поражении локтевого нерва). При осмотре кисть с цианотичным оттенком, холодна на ощупь, м-цы атрофируются, кисть уплощается. Движения в плечевом с-ве сохранены, Моро снижен, Бабкин и хватательный отсутствует. Повр-е шейных симатических волокон хар-я появл-ем с-ма Бернара-Горнера на пораженной стороне. Тотальный паралич верхней конечности(Керера): при повреждении С5-Т1 или плечевого сплетения, чаще односторонний. Клинически отсут-е активных движений, резкая мышечная гипотония, отсут-е врожденных и сухожильных рефлексов и трофическими расстройствами. Как правило, есть с-м Горнера. Паралич Эрба и Керера могут осложниться С-мом Унтерхарншейдта: при резком повороте головы спазм позвоночной артерии, ишемия ретикулярной формации, клиника спинального шокам.б смерть. Повр-е грудного отдела Т1-Т12: дыхательные расстройства(нар-е дых м-ц – их западение в момент вдоха), спастический нижний парапарез(Т4-Т4). Травма нижнегрудных сегментов – с-м «распластанного живота» вслед-е слабости м-ц брюшной стенки. Травма пояснично-крестцовой области: нижний вялый парапарез при сохр-ии нормальной двигательной активности верхних конечностей, мышеч тонус нижних конечностей снижен, активные движения ограничены или отсут-ют. При осмотре ниж конеч-ти в позе «лягушки», отсут-ют рефлексы опоры, автоматической походки и Бауэра, угнетены коленные и ахилловы рефлексы. Частичный или полный разрыв СМ (преимущ-но в шейном и верхнегрудном отделе): вялые парезы(параличи) на уровне поражения и спастические параличи ниже уровня повр-я, нар-е ф-ии тазовых органов с присоединением инфекции мочевых путей. Диффер-й диагноз: параличей верхних конечностей с: 1) переломом ключицы; 2) эпифизиолизом; 3) остеомиелитом плеча (при этом припухлость и гиперемия с-ва, крепитация, болезненность при пассивных движениях в обл-ти плечевого с-ва; необх рентген, при котором к 7-10 дню расширение суставной щели, а далее костные изменения, кроме того с-мы интоксикации, в крови – нейтрофилез, иногда диагностич-я пункция. 4) врожденной гемигипоплазией (имеется черепно-лицевая асимметрия с недоразвитием половины туловища и одноименных конечностей). 5) пороки развития СМ – отсут-е положительной динамики на фоне комплексного лечения. 6) синдром Маринеску – Сегрена (показаны нейросонография или КТ для выявления атрофии мозжечка и осмотр окулиста в динамике для выявления катаракты; 7) врожденные миопатии (минимальная положительная динамика на фоне лечения, необходимо гистология биопсированных м-ц); 8) кровоизлияние в надпочечники. ЛЕЧЕНИЕ: сначала иммобилизация головы и шеи, для этого ватно-марлевый воротник типа Шанца, а при выявлении подвывихов и вывихов – вытяжение с помощью маски с грузом 150-300г до исчезновения болевого с-ма. Сущ-ет метод иммобилизации по Юхновой с помощью ватно-марлевой повязки по типу пеллота: измеряют окружность головы, изготавливают эту повязку, чтобы ее внутр диаметр был на 2-3 см меньше окр-ти головы. Голову помещают эту повязку, шее придают функционально выгодное положение и пеленают реб-ка вместе с повязкой. Срок 10-14 дней. Можно иммобилиз-ть вакуумным матрацем. Для снятия боли – седуксен, реланиум 0,1мг/кг 2-3 раза в сут, при сильных болях фентанил 2-10 мкг/кг каждые 2-3 ч, морфин или промедол в той же дозе, что и седуксен, можно анальгин 0,05мл 50% р-ра 2-3р в д. В.м вводят викасол если не вводили при рождении 1мг в.м. Необходим щадящий уход, осторожное пеленание с обязательным поддерж-ем шеи, кормят из бутылочки или ч.з зонд. В подостром периоде лечение с целью нормализовать ЦНС (ноотропил- сут доза 30-160мг/кг, пантогам, сермион), улучшение трофических процессов мышечной ткани(АТФ, вит-ны В1, В6 с конца недели – вит-н В12 в возрастной дозировке в.м 15-20 инъекции). Восст-е нервно-мышечной проводимости: дибазол, галантамин, прозерин. С 3-4 недели рассасывающие препараты – коллагеназа, лидаза; улучшающие миелинизацию(пропер-мил, церебролизин в сочетании с АТФ и вит-ном В12 в.м 15-20 инъекций). С 8-10 дня физиотерапия: Эл-з на шейный отдел позвоночника с препаратами улучшающими мозговое кровообращение и снимающими боль; далее- тепловые процедуры (парафин, озокерит), динамические токи, электростимуляция, позднее – иглорефлексотерапия. При травме шейного отдела Эл-з 0,5-1% эуфиллина с одного полюса и 0,5-1% никотинки с другого, курс 1012 процедур. При стихании общих явлений- массаж, сначала общеукрепляющий, затем тонизирующий с элементами точечного массажа. Курсы не менее 2-3 раз на 1 году жизни. Прогноз: зависит от степени тяжести и уровня поражения. При легкой степени может наступить спонтанное выздоровление в теч-е 3-4 мес, но могут остаться мышечная слабость, меньшая активность конечности. При среднем и тяжелом повреждении – треб длит восстановит-е лечение. При грубых органических нарушениях – атрофии м-ц, контрактуры, сколиоз, шейный остеохондроз, вывих бедра, косолапость. Профилактика: важны принципы антенатальной охраны плода и мониторинг его состояния в родах, совершенств-е акушерской тактики. Ж должна рожать по возможности самостоятельно,а акушерка не извлекает плод, а лишь поддерживает его.

ЗВУР.

Диагносцируют у детей, имеющих показатель массы по оценочной таблице в зоне Р₁₀(↓Р₃ – очень низкий, Р₃-Р₁₀-низкий, Р_10-90-средний, Р_90-97 – высокие,↑Р₉₇- оч выс-е). Оценка физ. разв-я: 1) 37 и↓ недонош-е, 38-41 донош; 2) антропометрия М,Л,ОГК к сроку гестации;3)оценка зрелости 4) оценка сост-я питания, толщина подк-жир слоя коэф=m/l в N=60-80, по центельным таблицам 5) оценка стигм. Дел-я заключение. Классиф-я: 1) симметричный тип – все показатели антропометрического разв-я пропорционально низкие и находятся в одном или соседних коридорах(М↓ Р_10, Ог↓ Р₁₀). Этот тип дел-я: а) гипопластический вар-т - у реб-ка нет стигм дизэмбриогенеза, он маленький и пропорц-ий; б) диспластический – множ стигмы(более 4), проявления эмбриофетопатии(лекарств-е, радиац-е). симметричный тип шифруется в МКБ10 как Р05.1 малый размер плоды для гестационного возр-та, или Р05.0 «маловесный» для гестационного возр-та плод. 2) несимметричный тип – если пок-ль массы тела меньше Р₁₀ и занимает меньший коридор, чем длина и окр-ть головы(они соотв-ют средним показателям). Этот тип ЗВУР шифр-я Р05.0 «маловесный» для гестационного возр-та плод. Этиология,ф-ры риска: 1) материнские- дефекты питания(дефицит Б и витаминов, Zn, Se и др., гипогликемия, ГБ и заб-я ССС, хр заб-я почек и легких, СД1 типа, ожирение, б-ни соед тк, выкидыши, мертворождения в анамнезе, вред привычки матери, медикаменты – антиметаболиты, В-блокаторы, антикоагулянты. 2) плацентарные – недост масса и пов-ть(менее 8% массы н/р), ее струк аномалии(инфаркты, кальциноз, фиброз, тромбоз сосудов, частичная отслойка; 3) социально-биологические – низ соц-эконом и образов ур-нь матери, подростк возраст, высокогорн мест-ть, радиация, вибрация; 4)плодовые – многоплод Б, наслед-е ф-ры, врожд пороки разв-я, ВУИ. В 40% причину выявить не уд-я. Клиника: 1) несимметрич вар-т – дети склонны к большей потере первонач массы тела и более медл ее восст-ю, длительная транзиторная желтуха, медл-е заживл-е пупочной ранки. Явл-я гормонального криза часто отсутствуют. В крови низкая глюкоза, Са, Mg. Нередко геморрагии, из-за низкой Б-синтетич ф-ии печени дефицит К-зависимых факторов сверт-я. Низкое напряжение кислорода, гипоксемия, ацидоз. Недост иммунитет, часто разв-я асфиксия, родовая травм СМ и ГМ, после рождения гипервозбудимы(центр-я кровотока, гиперкатехоламины в ответ на гипоксию), растр-ва дых-я – след-е ликвородинамических нар-ий, отеч с-ма, пор-е СМ и ГМ, м.б ядерная желтуха(Б 171-256). 2) гипопластический вар-т – соотн-е м.б размер груди и головы не нарушено. Края швов и родничков м.б мягкими, податливыми, швы не закрыты, может отсут точка окостенения на головке бедра, склонны к быстрому охлажд-ю, разв-ю полицитемического, гипогликемич, гипербилирубин с-мов, респиратор растр-вам, наслоение инф. 3) диспластический вар-т – обычно появл-е наслед патологии(хромосом либо геномные аномалии), ВУИ, тератогенное влияние. Пороки разв-я, нар-е телосложения, стигмы, часто анемия. Необх конс-я генетика. Осн хр аномалии: трисомия 21(Даун) – 1:1000, уплощ затылок, кожн складка на короткой и шир шее, косой разрез глаз, эпикантус, малые отстающ от головы уши, уплощ переносица, ВПС, мышеч гипотония, крипторхизм, попереч складка на ладонях, пороки ЖКТ, часты иммунодеф; трисомия 18(Эдвардс) 1:3000, выступ затылок, мелкие черты лица, малый рот, узкое небе, низкие измен-е уши, короткая грудина, ВПС, подковоообр почка, грыжи, деформир п-цы кисти(1 П-ц согнут,2 над 3, 4 над 5), судороги, обыч умирают; Трисомия 13(Патау) 1:10000. микроцефалия, микрофтальмия, колобома, незаращ губы,неба, сниж слух, крипторхизм, грыжи, полидактилия; Триплоидия – 69 хромосом не жизнеспос, большая голова, пороки мозга, микрофтальмия с колобомой. Аномалии лица; Синдром 45,ХО(Шер-тернера)1:10000. корот туловище с крыловид складкой шеи сбоку, пороки мочев с-мы; Полиплоидии пол хр-м(Клайнфельтер). Обследование таких детей направлено на: 1) выявл заболеваний, с-м которых м.б ЗВУР; 2)выявл наиб типич осложнений. Поэт необход: изучение ан-за,клин ан крови, КОС, Ht, гликемия, билирубин с фракциями, общий белок и фракции, мочевина, К,Na,Са, Mg,; клин ан-з мочи, скрининг обмена в-в, ЭХОЭЭГ, окулист, невропатолог, ортопед, генетик. Лечение: осмотр под лучист источ тепла(на животе матери могут охлажд-я), далее в кувез, объем помощи опр-я наличием асфиксии.Кормл-е: при налич сосат рефл-са, отсут асфиксии, выраж невр нар-ий и срыгивания после пробной дачи дистил воды кормят сцеженным груд молоком из бутылочки не позднее 2 ч после рожд-я. При его невозм-ти – инфуз-я тер-я. Медикамент тер-я: всем парентер вит-н К 1-2мг. С первого дня бифидумбактерин 1 доза 2 р в д, при асфиксии. СДР, с 1-го дня витЕ 3-5 дней 20мг/кг, при гипогликемии в/в 20% гл-за 2-4 мл/кг(1мл/мин) далее 10% 80мл/кг/сут. При гипоMg в.м 25%MgSO₄ в первые сутки 0,4мл/кг кажд 6-12ч далее по показ, но не реже 1 р в сутки по 0.2 мл/кг. При гипоСа в/в 2мл/кг 10% глюконатСа. При симптоматич полицитемии и венозном Ht более0,7 кровопускание 10мл/кг при массе менее 4 кг и вводят столько же 5% альбумина или СЗП, при геморрагич с-ме СЗП 10-15 мл/кг. Анализ копрограммы и при необхо фер-ты – фестал, панкреатин. Леч-е плода нач с опр-я причины и ее коррекцию. При маточ-плацент нед-ти полезна кислородотер-я, курс пирацетама. Всех детей 1-й недели с гипопластич, диспластич и 2-3ст несимметрич напр в отд-я патологии н.р детских б-ц, где проводят тер-ю для ↑ трофики мозга (витА,В₁,В₆,В₁₂, пирацетама), корр-ю других нар-ий. БЦЖ при достичении массы 2,5 кг и отсут п/показ к вацин-ии.

Прогноз: Несимм ЗВУР – более благопр, симм – ост-я невр растр-ва.