Классификация недоношенности.Оценка параметров физич-го и НПР

1ст-37-35 нед, 2,5-2кг; 2ст 34-32 нед, 2-1,5кг; 3ст 31-29 нед, 1,5-1кг; 4ст ¯29нед, ¯1кг. Оценка физ. разв-я состоит из 5 этапов: 1) оценка гестационного возраста акушерои-гинекологом(по сроку последних месячных, первой явке в ЖК, по шевелению плода, по УЗИ. 2) измеряют массу, длинну тела, окр-ть головы и груди и находят по центельной таблице значение в соотв-е с гестационным возрастом. Показатели Р10-90 – средние, Р3-10 – низкие, ¯ Р3- оч низкие, Р90-97 – высокие, ­ Р97 очень высокие.3) оцениваем морфологическую зрелость н/р по таблице Хоффнера, в первые 24 ч жизни. 21-22б – 37 недель, 19-20б – 36 нед, 17-18б – 35нед, 15-15б – 33-34нед, 13-14б- 32нед, 11-12нед-31нед, 9-10б - 28-30нед, 8б-27 нед и менее. 4) состояние упитанности, внешний ви кожи, оценку жироотложения, тургор наживоте, на груди, на спине, на конечностях и на лице: среднее знач-е кожножировой складки на животе: ¯29 нед 2,6-3мм, 29-31нед-2,7-4мм,32-34 нед-3,5-4,5 мм, 35-37нед- 3,9-5,5мм. Дети, родив-я преждевременно, не успевают пройти важный этап в/утробной дифф-ки ЦНС. Так. у недоношенных можно говорить об относительной зрелости ствола и СМ, а также периферических отделов вестибулярного анализатора, слухового анализатора. Наиболее незрелым является мозжечок, недостаточно развита кора полушарий, особенно височных долей. Богатое развитие сосудистой сети мозга, большое кол-во коллатералей и анастомозов-важный фактор компенсации перинатальных поражений мозга. В то же время относительно широкий просвет сосудов субэпиндемальной зоны и повышенная хрупкость сосудистой стенки в сочетании с повышенной фибринолитической активностью крови способствует разв-ю перивентрикулярных кровоизлияний и перивентрикулярной ишемии. Даже у крайне незрелых недоношенных(25-26 нед) уже вызывается комплекс примитивных безусловных рефлексов(рефлексы врожденного автоматизма. У недоношенных эти рефлексы, явл-я выражением незрелости высших отделов мозга, в постнатальном онтогенезе сохраняются дольше, чем у доношенных(иногда до 5-6 мес). Клинически снижение двигательной активности(спонтанной и вызванной), мышечная гипотония, мелкий и не постоянный тремор конечностей и подбородка, непостоянное нерезко выраженное косоглазие, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм. Наличие этих признаков е недоношенного с постнатальным возрастом 2-3 нед свидетельствует уже не о зрелости, а о патологии ЦНС. Недоношенные способны демонстрировать различные защитные рефлексы, однако у них более выражен латентный период, замедленная р-я на некоторые раздражители. В то же время в связи со значительной недостаточностью миелинизации проводящих путей ответ на раздражение более генерализованный, снижен порог судорожной готовности(легко вызывается Моро с тремором), значительная иррадиация возбуждения и торможения приводит к соматизации ответа на раздражитель(замедление или учащение дыхания, пульса и т д). Оценка невр статуса: рефлексы н/р_Бабкина, Робинсона, Моро, Галанта, ползание по Бауэру, рефлекс опоры, автоматической хотьбы м.б снижены. Полное отсутствие свидет о невр патологии. Пищевой, оборонительный и ориентировочный рефлексы выражены менее четко, легко истощаются. ЭЭГ у них отражает незрелость НС.

Трехэтапная схема выхаживания недоношенных.

Этапы: 1) род. дом – врач неонатолог/перинатолог; 2) неонатальные стационары: ОДКБ, Вельск, Сев-к, Котлас дети с патологией; 3) поликлиника, где есть неонатолог.

Необходим дополнительный обогрев, которым д.б снабжен столик для первичной обработки, пеленание в стерильные подогретые пеленки, отсасывание слизи из носоглотки при рождении головки, помещение в инкубатор с влажностью 100%, Т 35⁰С®обработка пуповины и антропометрия® реаним стол с источником лучистого тепла, э/отсос, аппарат ИВЛ. Первич туалет кожи в род зале не проводится(только ч.з 5-6 ч – бактерицидное д-е). Ежедневный туалет пупочной ранки: 70% спиртом, при сукровице – 3% перекись, далее 5% КмпО4. Через 1 час после рождения в отд-е интенсивной терапии, в котором на 1 койку 20м2 + детские палаты, палата изолятор, молочная комната, ком-та дя хранения и обработки инкубаторов, комната для сбора грязного белья, для хранения хозяйственного инвентаря. Закладка палат циклично в течение не­ 5 дней(нельзя с разницей­5 дней), индивидуальная уборка каждые 5-7 дней, инкубаторы обрабатывают каждые 2-3 дня(3% перекись, 2% хлорамин). Купать можно только здоровых недоношенных, род-я с массой ­2кг. Родовую смазку осторожно снимают из естественных складок ватным тампоном, смоченным в стерильном подсолнечном масле. Далее в отделение патологии н/р род дома. введение р-ров в вену пуповины здоровым недоношенным сразу после рождения не показано. Большинство нуждается в дополнительной оксигенации(2-3л/мин, в воздухе не более 40%). Всем вводится вит-н К. Т воздуха в палате 25⁰С при влажности 55-60%. С массой ¯2кг часто неспособны удерживать тепло в обычной кроватке, их помещают в кувез, 28-30 нед, Т 33-35⁰С вл-ть 90-100%; 31-34нед, Т 30-33⁰С, вл-ть 80-90%; ­35нед Т28-30⁰С, вл-ть 60-80%. Измерение Т 2 р в день, ежедневно взвешивание перед одним из кормлений, антропометрия при рождении и в месячном возрасте. Продолжительность пребывания в кувезе 12ч-7сут и ­.Время назначения 1 кормления индивидуально и зависит от сост-я ребенка, их могут кормить ч.з зонд, соску, стаканчик, грудь(масса ­1800). Предупреждение инфицирования достигается регулярной(каждые2-3 дня) заменой кувеза и тщательной его обработкой с кварцеванием и проветриванием. После того как он начнет лучше удерживать тепло и нет необходимости оксигенировать его помещают в кувез-кроватку или кроватку с дополнительным обогревом. Дополнительный обогрев прекращают, если он поддерж нормаль-ю Т при Т в палате 24-25⁰С. Здоров недонош реб-к сособ удерж Т, регулярно прибавл массу до 2кг может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальной периферической крови и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу ребенка, не вакцинированного против туб-за. Чаще это не ранее 8-10 суток. Здоровые недоноски, не достигшие в первые 2 нед массы 2 кг, и больные дети, независимо от массы переводятся на 2 этап.

Уход на втором этапе.

Инструкция перевода заболевших н/р из акушерского стационара в отделение детских больниц. Показания: н/р имеющие инф заб-я(перевод в день уст-я д-за), имеющие хир-ю патологию треб-ю опре-го вмеш-ва(в срочном порядке)(атрезия ануса), критические состояния, обусловленные ДН, ССН, надпочеч недост-ю, поражением ЦНС, метаболические нар-я(по согласованию с зав. Отделением реанимации, после консультации реаниматолога), гемолитич. б-нь н/р(срочно)(при отсутствии круглосуточного врача неонатолога), недоношенные дети с экстремально низкой массой тела менее 1 кг, очень низкой массой тела от1 до 1.5 кг. с низкой 1.5-2 кг(по экстр. показаниям в любом возрасте, но после 168 часов после рождения), н/р которым проводится длительная ИВЛ(не > 168 ч. от рождения). Противопоказания: 1) грубые пороки развития; 2)наслед. хромосомные заб-я, не нужд-я в срочном. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток по договоренности с зав отделением второго этапа(при этом сообщают антропометрические данные, анамнез, условия выхаживания). Больных недоношенных с аномалиями развития, подлежащими оперативному лечению, острой хир патологией или инф заб-ями переводят в кратчайшие сроки после установления д-за. Тяжелая ДН также явл-я показанием для перевода, если в род доме отсутствует отделение реанимации. Перевод машиной скорой помощи, снабженной кувезом. Обяз-но измер-е Т при переводе и поступлении. Мед персонал фиксирует в выписке из род дома условия транспортировки и сведения о ребенке за период наблюдения. Осмотр сразу после поступления непосред-но в отделении. Палата перед этим вымыта и проветрена. Палаты д.б полностью боксированы, на 2-4 недоноска, 6м2 на одного, потолок не менее 3 м. Необходим сестринский пост(4-6 детей). Необходимо иметь чистые палаты для изоляции заболевших детей. Смена помещений 2-4 нед со смывами и обработкой. Необходима комната для сцеживания молока, молочная кухня, палаты для матерей. Сцеживание молока перед каждым кормлением в инд, подлеж ежеднев-й замене халатах, косынках и масках, после туалета железы®в бутылочку с листком бумаги с фамилией матери, датой и временем сцеживания. Сырое Ж молоко можно хранить в холодильнике ек более 3ч, после чего его надо обрабатывать. 3 режима пребывания матери в отделении: мать приходит перед каждым кормлением; находится в отделении в течение дня; постоянно находится в стационаре. Оптимально совместное пребывание! УХОД: первые 2-3 суток он адаптируется, при этом изменяется поведение, отсут-е­ или ¯ массы, появление срыгиваний, апноэ. Поэтому в этот период необх кормление исключ-но грудным молоком, иногда с­ кормлений и ¯ объема пищи, помещение в кувез, дополнительная оксигенация. С массой 1700 и ¯ дополнительный обогрев®в кувез-кровать. Кувезы закрытого типа для больных. Т воздуха как в род доме, но в палате где недонош-е с массой 2500 и ­ д.б снижена до 23-24⁰С. Купание здоровых Н начинают с 2-х недельного возраста(в случае эпителизации пупа) ч.з день, а при наличии опрелостей- ежедневно, при массе ребенка менее 1кг гигиенические ванны начинают на втором месяце. Антропометрию в день поступления, затем ежемесячно. Взвешивают ежедневно, при груд вскармливании до и после кормления. Окр-ть головы не реже 1 р в нед. Массаж передней бр стенки ежедневно, начиная с месяца при достижении 1700-1800г. Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60-70 см вне завис-ти от возр-та, срока и сост-я. Прогулки в прогулочных верандах или если тепло на улице, с 3-4 нед при достижении 1700-1800г. Выписка при достижении 1700г, без вакцинации против туб-за, перевод в дом ребенка при массе 2000г(выписка из истории развития(болезни), свид-во о рождении, заявление матери, заключение невропатолога, окулиста, отоларинголога и ортопеда, Р-я вассермана, обслед на СПИД посев кала на тифо-паратифозную и энтеропатогенную флору. О выписке сообщают в ДП для срочного патронажа.