Гемолитическая болезнь н/р.

Это заб-е, обусл-е иммунологич. конфликтом из-за несовмест-ти крови плода и матери по Эр антигенам. Этиология:. обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-Аг(за счет агглютиногена А или В имеющ-ся в фетальных Эр, но отсут-го у матери, приводящие к выработке имунных альфа и бета антител и разв-ю р-ии Аг-Ал), редко по другим с-мам (ввиду их ↓ иммуногенности) – Kell, Duffi, Лютеран, Льюис, Кидд,S, M и др. Установлено, что Аг с-ма резус состоит из 6 осн Аг (синтез которых определяют 3 пары генов), обозначенных C,c; D,d; E,e. Резус+ Эр содержат D-фактор, а так называемые резус(-) Эр его не имеют, хотя в них есть обяз-но другие Аг с-мы резус. Rh а/г располагаются на внутренней пов-ти мембраны Эр, АВ-антигены – на наружной. Полное отсут-е Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии. У матери выраб-я Ат безвредные для нее, но выз-е гемолиз при обратном попадании в с-му фетального кровотока. Несовместимость по АВО-Аг обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови ребенка А(II). Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать 0(I)Rh(-), а ребенок А(II)Rh(+) или B(III)Rh(+), то, как правило, она обусловлена А-или В-Аг. Лишь в 3-6% несовмест-ти плода и матери разв-ся ГБН. К резус ГБН приводит обычно предшеств Б сенсибилизация резус(-) матери к резус-Dантигену. Сенсибилиз-ми ф-рами явл-я перелив-е Rh- Ж Rh+ крови, предыдущие Б, аборты, выкидыши Rh+ плодом, а потому ГБН, как правило у детей не от первой Б. При АВО конфликте этой закономерности нет. Заб-е может при Rh+ матери и Rh- плоде, при сенсибилизации а Аг с.

Патогенез- Сма резус формир-я с 3-8 дня бер-ти.Эр плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери с 16-18 недели. Проникшие в кровоток матери Эр плода, имеющие D – Аг, отсут-й у матери, приводят во время первой Б к синтезу вначале Rh-антител, относ-я к классу IgM, которые ч.з плаценту не проникают, а затем и антител класса IgG, котрые уже могут проникать ч.з плаценту. Во время Б и из-за малого кол-ва Эр плода и из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный иммунный ответ матери снижен, но после рожд-я ребенка и в связи с большим кол-вом Эр реб-ка в кровотоке матери, проникших в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Именно поэтому введение экзогенных резус-Ат в течение 24-72 ч после родов или аборта(D Аг появляются у эмбриона в начале второго месяца гестации)- эффективный метод и ↓ резус-сенсибилизации и частоты резус ГБН.

Почему не в каждом случае несовместимости по группе возникает ГБН. Естественные Ал у O(I) группы Ж – α и β агглютинины- крупномолек-е, относятся к IgM и ч.з плаценту не проникают. Имм-е анти-А и анти-В Ал, проник-е ч.з плаценту и обусловл-е «+» прямую пробу Кумбса – IgG(точнее G₂ , но они агглютинины и не вызывают гемолиза, для этого необходимы Ал IgG₁ и IgG₃ ). Поэтому у 15-20% детей с А-и В – антигенами, отсут-ми у матери, в пуповинной крови выявляют «+» прямую р-ю Кумбса. Только у 10% из них разовьется ГБН. Причина этого не ясна.

Патогенез: анти-Rh-а/т Ж попадают в кровоток плода, связываются с а/г на мем Эр. Поврежденные Эр захватываются макрофагами, происходит гемолиз Эр в селезенке, красном косном мозге, печени или внутри сосудов, что приводит к анемии и гипербилирубинемии. NB!: Метаболизм б/р: НВ в клетках РЭС®биливердин®ф-биливердинредуктаза непр. б/р (токсический; жирорастворимый, легко повреждает нейроны)®кровь, где соединяется с альбумином (2 мол-ы б/р+1 альб.)®транспорт в печоночных клетках к ЭПС®конъюгация б/р ф-глюкуронилтрасфераза (2 непр. б/р + глюкуроновая к-а = пр. б/р: не токсичный, водорастворимый)®желчь®кишечник (выведение в виде стеркобилина), может всасываться в кровь и выводится в виде уробилина с мочой. Факторами риска билирубиновой энцефалопатии, явл-я: 1) повр-е ГЭ барьер – гипергликемия, тяж респираторный ацидоз, судороги, нейроинф-ии, АГ; 2) повыш-е чув-ть нейронов к токсическому д-ю НБ - недонош-ть, тяжелая асфиксия, гипотермия, голодание; 3) сниж-е способ-ть альбумина прочно связывать НБ- недонош-ть, ацидоз, инфекции и т д. При наличии у реб-ка 2-3 упомянутых факторов заменное переливание крови делают при меньших величинах гипербилирубинемии.

КЛИНИКА: 1) отечная форма – наиболее тяжелая, отягощен анамнез матери, из-за отека знач-но ↑ масса плаценты, в норме масса плаценты 1/6- 1/7 массы тела плода, при отечной форме до 1:3 и даже 1:1. Ворсинки плаценты ↑, характерен полигидроамнион, как правило у матерей есть тяжелый гестоз в виде преэклампсии и эклампсии. При рождении у ребенка резкая бледность, общий отек, особенно на половых органах, ногах, голове, лице, резко увеличен живот, гепато-и спленомегалия, расширение границ относительной сердечной тупости, асцит, оч часто растр-ва дыхания из-за болезни гиалиновых мембран, часто геморрагич. с-м. В крови гипопротеинемия(40-45г.л), тяжелая анемия (менее 100г.л),нормобластоз, эритробластоз, тромбоцитопения. У выживших нередко тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии. 2) желтушная форма – наиб-е часто, у части уже при рождении, чем раньше появилась тем она тяжелее, при АВО желтуха появл-я на 1 сутки, Rh позже, печень и сел-ка ↑, прокраш-е склер, слизистых, постепенно вялость, адинамичность, снижаются рефлексы, в крови анемия, псевдолейкоцитоз за счет эритробластов, знач-ный ретикулоцитоз. 3) билирубиновая энцефалопатия – редко в первые 36 часов, обычно на 3-6 день. 4 фазы течения: 1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации – вялость, снижение мышечного тонуса, бедность движений, монотонный крик, срыгивание, патологическое зевание. 2) появл-е классич признаков ядерной желтухи – спастичность, ригидность затылочных м-ц, негнущиеся конечности и сжатые в кулак кисти, резкий крик, выбухание большого родничка, тремор рук, с-м заходящего солнца, исчезновение Моро, с-м Грефе, остановки дыхания. 3) период ложного благополучия – исчезновение спастики(нач со 2-ой недели жизни) 4) период формирования клинической картины неврологических осложнений – нач в конце периода н/р или на 3-5 мес жизни: ДЦП, атетоз, параличи, парезы, глухота, задержка псих разв-я. Летальный исход м.б как в первую, так и во вторую фазы на фоне геморрагического с-ма, растр-в ССС, дыхания. Счит-я, что в 1-й фазе пор-е мозга обратимо. 5) анемическая ф-ма – бледные, вялые, увеличение печени и селезенки, анемия с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом(при АВО конфликте), микроцитоз. Иногда гипорегенераторная анемия. Уровень НБ норма или незнач повышен.

Прогноз: неблагопр при отеч и тяж желтушной, благопр при анемической.

I Ст. тяж.: анемия150 Б/р, мкМ/л­85, отеки - Пастозность ПЖК; II: 150-100, 85-136, +асцит; III: ¯100, ­136, анасарка.

Диагностика: возможно антенатально. У всех Ж с Rh отр 1 р/2 мес. исследуют титр антирезусных Ал. Если титр 1/8 (дигностически значимый) до 32 нед. исследование 1 р/мес., после 2 р/мес. Модели титров: 1. Титр на одном ур. – благопр. (а/т от предыдущ. сенсибилизации к плоду не перешли) 2. Титр ­ - продолжающаяся иммунизация (Эр попадают в организм матери) 3. ¯ титра и скачущий титр – самый неблагопр. (а/т переходят к плоду).

Во 2 и 3 случае необходимо стационарное наблюдение для оценки маточно-плацентарного кровотока: кардиотокография (ЧСС, ЭКГ плода); УЗИ фетоплацентарного комплекса (­плаценты более 0,5 % от N(34-36 мм в 3 триместре), ­ живота и печени, селезенки плода, многоводие, изменение позы плода – поза Будды; кордоцентез(пункция сосудов пуповины) с помощью фетоскопии и опр фетальный Hb у реб-ка. Аминоцентез и опр-е оптической плотности билирубина с помощью спектрофотометрии при длинне волны 450нМ(при этом норма 0,1, если 0,1-0,15 ГБП легкой степени). Более точно при исслед амниотич жид-ти при различ длинах волнтсвета – 300-700нм. Строя график, разделенный на 3 зоны в завис-ти от ст тяж-ти гипербилирубинемии и срока гестации(шкала Лили). При последнем амниоцнтезе тест на зрелость легких пенный тест Клеманса на содер-е лецитина и сфингомиелина.

При подозрении на ГБН после рождения:1) опр-е группы крови и резуса матери и ребенка; 2)ОАК 3)динамич опр-е концентр-ии билирубина в крови ребенка; 4) иммунологическое исследование 5) трансаминазы, глюкоза крови. При резус несовместимости определяют титр резус антител в крови матери, а также ставят прямую р-ю Кумбса с Эр ребенка и непрямую р-ю Кумбса с сывороткой крови матери. При АВО несовместимости определяют титр аллогемагглютининов(к Аг Эр, имеющ-ся у ребенка и отсут-му у матери) в крови и молоке матери, в белковой и солевых средах, чтобы отличить естественные агглютинины(большая молек масса,IgM ч.з плаценту не проникают) от иммунных(IgG, легко проник ч.з плаценту т.е ответств-ны за ГБН). Прямая проба при АВО конфликте у ребенка как правило слабо+. Далее регулярный контроль гликемии(не менее 4 раз в сутки), НБ(не реже 2-3 раз в сутки), плазменного Hb(в первые сутки и далее по показаниям), кол-ва Tr, активности трансаминаз.

ЛЕЧЕНИЕ АНТЕНАТАЛЬНОЕ:

- подсаживание матери кожного лоскута отца; - введение стромы Rh+ Эр; плазмаферез; введение индукторов ферментов печени (фенобарбитал, зигсорин);- антирезусный IgG (на 28 нед. и сразу после родов)

досрочное родоразрешение в 37 нед. (т.к. на 38 нед начинается старение плаценты)

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТНАТАЛЬНОЕ:

1. оч.кл для удаления б/р с меконием (30-50 мл 0,9 % NaCl или дист. водой)

2. фототерапия (длина волны 425-475 Нм) показана больным недоношенным при б/р ­ 130 в конце 1 сут., ­ 160 – 2 сут., далее ­ 170; здоровым недоношенным и доношенным 150 – конец 1 сут., 200 – 2 сут., 230-3, далее 240. Режимы фототерапии: непрерывный (перерыв только на кормление), прерывистый. Необходимо увеличение объема вводимой жидкости при кормлении или в ИТ (10-30 мл/кг/сут).

3. Индукторы ферментов печени – фенобарбитал (только при выраж. Наруш. Конъюгации – синдр. Криглера – Наджара, Жильбера); 1 день – 20 мг/кг ´ 3 р/д, далее 3,5-5 мг/кг/сут.

4. Желчегонные (при появлении сим. холестаза)

- 10 % или 12,5 % MgSO4 1 ч.л. ´ 3 р/д

- холистирамин 1,5 г/кг ´ 3р/д, р/оs п/е

5. ИТ

ср. и тяж. ст. (при неэффективном кормлении, срыгивании) 5 % гл. по физпотребности в/в или в/жел. (4 кап./мин.)

6. ЗПК

Абс. показания у донош. новорожд.:

непр. б/р крови ­ 342 мкМ/л не зав. от суток, если б/р не ¯ в течение 6 часов при консерв. лечении;

­ непр б/р выше 6,0 мкМ/л/час за 4 часа;

непр б/р сыв. Крови из вены пуповины ­ 60 мкМ/л при наличии признаков прогрессирующего гемолиза;

Нв ¯ 100 г/л с нормобластозом при признаках прогрессирующего гемолиза;

Отечная форма ГБН;

Б/р энцефалопатия не зав. от ур. непр б/р;

Появление желтухи или выраж. бледности в первые часы жизни у ребенка с ­ печени и селезенки.

При Rh конфликте используется кровь той же группы, но Rh-; при АВО – 0(I)Rh ребенка, другие факторы – донорская кровь без конфликтного фактора.

V эр.м = Нв N(170)или желаемый (150) – Нв ребенка/Нв эр.м (200 г/л)´ОЦК (ОЦК = 80-100 мл/кг у донош.; 100-110 мл/кг недонош.)

Протокол операции ЗПК.

Поместить ребёнка под открытый источник тепла. Подсоединить кардиореспираторный монитор (ЧСС, АД, ЧД, сатурация). Фиксировать ребенка специальным пеленанием. Ввести зонд в желудок (перед ЗПК не кормить). Обработать спиртом опер. поле, ограничить стерильными пелёнками, фиксировать зажимами. Отсечь остаток пуповины, пуговчатым зондом найти пупочную вену, ввести катетер. Вывести 10-30 мл крови в 2 пробирки (анализ б/р, ре-ия Кумбса, эл., гл, гематокрит).

Провести медленное (1-3 мл/мин.) введение и выведение крови по 10-20 мл, мед. сестра контролирует сос. ребенка и отмечает кол-во введенной и выведенной крови. Когда останется 100 мл крови для переливания – выводить 10 мл, вводить 20 мл (для коррекции анемии). В целом вводится на 50 мл ­ чем выводится. После введения каждых 100 мл цитратной крови ввести 1,0 мл 10% Са глюконата на 5%гл. Последнюю порцию выведенной крови собрать в пробирки (б/р, Ht, эл.).

По окончании ЗПК ввести одну разовую дозу антибиотика и удалить катетер. Назначить фототерапию, проводить контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 15 мин. в течение 2 ч., проводить термометрию, контроль диуреза. Ч/з 1 час после ЗПК определить сахар. Кормить можно ч/з 4 ч. после ЗПК. Анализ крови на б/р назначается ч/з 12 ч. после ЗПК (феномен отдачи).

Осложнения: 1) сердечные а) ОССН при быстром ведении б) сердечные аритмии и ост-ка с-ца из-за гиперкалиемии, гипоСа или избыток цитрата. 2) Сосудистые а) воздушная эмболия б) тромбозы вены в) перфорация сосуда 3) инфекционные 4)НЯК(из-за ишемии 5)анемия(механическая, термическая) 6)геморр с-м вслед-е Тр-пении, дефицита прокоагулянтов 7) метаболические(гипогликемия, ацидоз, гиперкалиемия) 8)гипотермия 9)неправ подбор крови 10)р-я «трансплантат против хозяина».

Оценка ст желтухи новорожденного (шкала Крамера): I - Желтушность лица и шеи 80 мкМ/л; II - До ур. пупка - 150 мкМ/л; III - До ур. коленей 200; IV - Все, искл. ладони и подошвы – 300; V - Весь желтый – 400.

NB: при фототерапии оценка не верна!

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: