ВУИ. Цитомегаловирусная инфекция.

Инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям, объединяют понятием ВУИ. По времени возникновения они м.б анте-или интранатальными. По ВОЗ 1984г около 1,5% всех н/р инфицированы антенатально вирусом цитомегалии, з% интранатально хламидией, 0,03% интранатально вирусом простого герпеса. Необходимо различать инфекцию и инфицирование.

Цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus hominis,CMV). Вирусное заболевание слюнных желез. Болезнь клеточных включений.Возбудителем является ДНК-вирус из семейства герпеса, обладающий тропизмом к железистому эпителию, термолабилен, инактивируется при 56С⁰, быстро теряет вирулентность во внешней среде, инактивируется 70% спиртом. Пути заражения: трансплацентарная передача(чаще), возможен алиментарный путь при аспирации или заглатывании околоплодных вод, при переливании крови. Патогенз: пораженные клетки гипертрофируются, ядра в них↑ → «совиный глаз». Инкубационный период у плодов не установлен. Характер поражений: 1) бластопатии 0-14д – гибель зародыша, выкидыш, формир патологии сход с генетт заб-ем; 2) эмбриопатии – 15-75 д- пороки развития на органном или клеточном уровне(истинные), выкидыш; 3) ранние фетопатии – 76-180д- разв-е генерализ восп р-ии с преобладанием альтератив и экссудатив ком-тов с исходом в фиброзносклеротич деформации органов(ложные пороки), возможно прерывание Б; 4) поздние фетопатии – с 181д – разв-е манифестной восп р-ии с поражением различ орг и с-м(гепатит, энцефалит, пнев-я). Возможно бессимптомное носительство. Иммунологич-е особенности: неспециф ф-ры защиты – с-ма интерферона, комплемента, «естеств киллеры» - сначала замедляют скорость распр-я возб-ля, А ДАЛЕЕ + специфич-е мех-мы. Наиболее дейс-но формирование специфического им-та: образ-е специфических анти-ЦМВ-Ал и специф клеток киллеров(анти-ЦМВ-Ал- СД₈). Специфич ответ ч.з 14-28 дней, внутриклет расп-е вируса защищает его-это латентный период. У детей возникают специф нар-я ф-ии клеточного звена иммунитета – угнетение активности Т-хелперов, увеличене IgG,M. У детей возможно: Тр пурпура, желтуха, гепатоспленомегалия, микроцефалия, гипотрофия, недонош, гепатит, энцефалит, хориоретинит.низкая масса при рождении, гепатоспленомегалия(вследствие гепатита). Как правило, клинически проявляется по окончании Т н/р. Вирус поражает внутреннее ухо, приводя к глухоте у 60% детей с симптомами и у 6% инфицированных. Может поражать зубы, вызывая аномалии прикуса, желтый цвет эмали. Поздние осложнения: энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз. Цирроз печени, поражение почек, СД. Диагностика: на основании анамнеза, клиники, лабор-ых данных. Ф-ры риска антенатальной инфекции: отягощенный акушерский анамнез, аномалии течения настоящей бер-ти и родов, заб-е МПС у матери(эрозия шейки, эндоцервицит, сальпингит, ПЕН, уретрит), перенесение инфекции во время бер-ти в т.ч ОРВИ. Ф-ры риска интранатальной ВУИ: отягощенный акушерский анамнез, хронические очаги инфекции МПС, длительный безводный период, многоводие, недонош-ть, лихорадка первые 2 дня. При подозрении на ВУИ обследуют: клинический анализ крови с подсчетом Тр, для интранатальных пор-ий хар-на анемия, лейкопения за счет нейтропении в первые 3 дня, а затем нейтрофильный лейкоцитоз; клинический анализ мочи (инфекция мочевых путей, пиелонефрит и т д), общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, посевы крови, кала, мочи; Rg грудной клетки при ДН, черепа при невр сим-ке, гепатоспецифич энзимы при гепатомегалии, обяз-но окулист, люмбальная пункция если невр сим-ка. Нейросонография (при цитомегалии одна или несколько кист, кальцификаты вокруг желудочков). Неспецифические методы: опр-е функц свойств нейтрофилов и уровня Ig крови: при хронич или латентной показано сероиммунологич исслед-е не реже 1 р в 1,5-2 мес для выявл IgМ или ­ клнценрт противо CMV Ал. В пуповинной крови повышен IgМ(более 0,03г/л), появляются IgА(у здоровых н/р отсут-ют). Вирусологическое исслед-е с опр-ем цитопатического эф-та. Метод ПЦР, ДНК-гибридизации. Серологическое исследование: ИФА,выявленеие анти-ЦМВ-АлIgM(свидет об активной фазе) и анти-IgG(текущий и недавно перенесенный). Лабораторные критерии активности: 1) вирусемия, антигенемия, ДНК-эмия. 2) иммунологич маркеры: сероконверсия(выявл анти- IgМ и анти-IgG у ранее серонегативных; 4-х кратное и выше нарастание титров анти-IgG в «парных сыворотках». Важно и гинекологическое обследование матери, патоморфологич-е исслед-е плаценты. Лечение: специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин – цитотекта(10% р-р, в/в перфузором 5-7мл/ч, при манифестных ф-мах 2мл/кг/сут с введением ч.з день, на курс 3-5 введений или по 4мл/кг/сут с введением каждые 3 дня – в 1-й день, на 5-й, на 9-й. Далее суточная доза ↓ до 2 мл/кг/сут. Ганцикловир – циклический аналог гуанозина, ингибирующий ДНК-полимеразу вируса и тем самым его репликацию. Вводят в/в(в теч-е часа) в дозе 5мг/кг 2 раза в день, курс 14-21 день и далее 5 мг/кг в сутки. Препарат очень токсичен. Ацикловир по строгим жизненным показаниям, обусл сост-ем матери и ребенка. Перспективен виферон, это рекомбинантн альфа2-интерферон® сниж колонизацию родов путей вирусами и бактериями, вводят ректально в теч-е 5-10 дн, сред курсовая доза 2,5млн МЕ.

ВУИ. Токсоплазмоз.

Инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям, объединяют понятием ВУИ. По времени возникновения они м.б антенатально(гематогенно или ч.з инф околоплодные воды внутрь, воды м.б инф восхлдящим(из влагалища) и нисходящим путем(из труб), трансмембранально, т.е ч.з околоплодные оболочки(при эндометрите), а также самим плодом, инф гематогенно и выделяющим возбудителя с мочой и калом; или интранатальными(чаще, за исключ листерий). Токсоплазмоз- протозойное заболевание, возбудитель которого Toxoplasma gondii(тип простейшие, класс споровики), облад-я троп-ю к кл-кам НС. Ч-к зар-я от больных домашних и диких животных, птиц, в Кл-ках кишечника которых происходит размн-е его с образ-ем ооцист, которые после созревания в земле попад алиментарным путем в кишечник промеж хозяем – различ млекопит, в т.ч и чел-ка. В рез-те неполового деления – тахизоит – размером 4-7 микрон, способ мигрировать и размнож-я в Кл-ках различ органов, где формирует цисты. В цистах он в виде брадизоита может нах-я пожизненно, активируясь в случае знач↓ им-та. При врожденной форме заражение гематогенно от явно или латентно больной матери(описаны случаи передачи ч.з молоко матери). Инкуб период при лаборатор заражении- 3 дня. Патогенез: пор-е кл-ки→огранич или генерализов восп-е: лимфаденит, энцефалит, гепатит, миозит, миокардит. Во всех случаях преобладает некроз с послед фиброзом и кальцинацией ткани. В период острого процесса и цитолиза своб-е формы – тахизоиты нах-я вне клеток, циркулир в жидких средах орг-ма, где атакуются фагоцитами с послед быстрой элиминацией из крови. Клиника: зависит от времени в/утробного зар-я(генет и хр патология, эмбриопатия – прерыв Б, пороки;ранняя фетопатия – выкидыши недонош, остаточ изм-я(фиброз, склероз); поздняя фетопатия – преждевр роды, манифест-я органная патология; постнатальный врожденный токсоплазмоз: а) подострый и персистирующий; б) поздний врожденный(хр, остр); в) остаточные явл-я(потеря слуха, зрения, гидроцефалия и др). Если ребенок род-я в остром пер-де (генерализованный процесс), то преобладает токсикоз(субфебрилитет, реже лихорадка, лимфаденопатия) и патологические изм-я внутр орг-ов: гепатоспленомегалия, пневмонии, миокардит, нефрит. Набл-я желтуха, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, отеки, анемия, геморрагии из-за Тр-пении. Чаще рожд-я в подостром периоде: доминируют признаки активного энцефалита, дети сонливы, вялы, м.б судороги, хореоретиниты, увеиты. Хроническая стадия: гидроцефалия или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, хореоретинит, атрофия зрительных нервов. У 80-90% клин проявл-я по окончании неонатального пер-да. Соотн-е 3-х форм 1:10:100. Характерна тетрада: 1) гидро- или микроцефалия,2) хориоретинит 3) гепатоспленомегалия 4) внутримозговые кальцификаты. Пороки развития: гидроцефалия, микроцефалия, колобома, микрофтальмия. Поздние осложнения: энцефалопатия с олигофренией, гидроцефалия, эпилепсия, глухота, пор-я глаз, эндокр желез.

Диагностика: на основании анамнеза, клиники, лабор-ых данных. Ф-ры риска антенатальной инфекции: отягощенный акушерский анамнез, аномалии течения настоящей бер-ти и родов, заб-е МПС у матери(эрозия шейки, эндоцервицит, сальпингит, ПЕН, уретрит), перенесение инфекции во время бер-ти в т.ч ОРВИ. Ф-ры риска интранатальной ВУИ: отягощенный акушерский анамнез, хронические очаги инфекции МПС, длительный безводный период, многоводие, недонош-ть, лихорадка первые 2 дня. При подозрении на ВУИ обследуют: клинический анализ крови с подсчетом Тр, для интранатальных пор-ий хар-на анемия, лейкопения за счет нейтропении в первые 3 дня, а затем нейтрофильный лейкоцитоз; клинический анализ мочи (инфекция мочевых путей, пиелонефрит и т д), общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, посевы крови, кала, мочи; Rg грудной клетки при ДН, черепа при невр сим-ке, гепатоспецифич энзимы при гепатомегалии, обяз-но окулист, люмбальная пункция если невр сим-ка. Нейросонография (кальцификаты). Неспециф-е методы: опр-е функц свойств нейтрофилов и уровня Ig крови: в пуповинной крови повышен IgМ(более 0,03г/л), появляются IgА(у здоровых н/р отсут-ют). Выделение возбудителя из ликвора, мокроты, мочи, костном мозге) путем биол пробы на животных. Часто р-я с метиленовым синим, основ-я на том, что живые токсоплазмы при соединении с сывороткой, содерж-ей Ал, теряют спос-ть окраш-я метил синим(р-я+ спустя 2 нед от зар-я). Кожный тест с токсоплазмином(экстракт из токсоплазмы матери)-0,1-0.2 мл п/к в разведении 1:2000, при + инфильтрат ↑ 10мм. Метод ПЦР. Вспомогательный метод – серологическое исследование в динамике ч.з 10-14 дней у матери и ребенка(выявл Ал к токсоплазме). Лишь при увеличении титра Ал в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе. Алгоритм: Ал не обнаружены→ повторить ч.з 2 нед→а) Ал не обн→контроль не нужен; б) Ал не обнар→лечение→Ал не обн(РИФ,РСК)→ опр-е титра АлIgM→а) специф АлIgM→лечение; б) АлIgM не обнар IgG→ повторить ч.з 4 нед→а)титр нарастает; б) падение титра→дальнейший контроль. Важно и гинекологическое обследование матери, патоморфологическое исслед-е плаценты. Лечение: Ж, инфицир в первом триместре назначают макролиды, предпочтит спирамицин до 1г 3рвд в теч-е 2-3нед. Леч-е продолж до конца Б с перерывом 2 нед. Начиная со 2 триместра комбинация пириметацин(25-50мг в день) с сульфаниламидом(1-2г 4 р в д) в теч-е 5-7 дн, повторно ч.з 7-10дн. В 3 триместре сульф-ды отменяют за 2 нед до предпол родов во избежание конкурентозависимой гиперБ. Для уср-я побоч д-я – фолиниевую к-ту до 10 мг/сут. Лечение детей: пириметацин+ сульфадимезин – 4-6 нед курс, ингибируют синтез фолиевой к-ты, на разных уровнях, не оказ выраж влияния на внутриклет и инцистированные ф-мы. Пириметацин 2-3 дня 2мг/кг/сут на 2 приема, далее 1мг/кг/сут один раз в 2-3 дня, т.к Т полувывед-я 100 часов. Сульфадимезин 50-100мг/кг/сут в 2-4 приема. Дважды в неделю фолиевую к-ту 5 мг(лучше Са лейковорин). Спирамицин: макролид тормозит синтез белка на рибосомах возб-ля – 150000-300000ЕД/кг, сут доза в 2 приема в теч-е 10 д. Кортикостероиды: преднизолон 1,5-2мг/кг/сут, утром и днем, при доказанном энцефалите. Диф д-з: цитомегалия, врожд сифилис, ГБН, сепсис.

ВУИ. Листериоз.

Инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям, объединяют понятием ВУИ. По времени возникновения они м.б антенатально(гематогенно или ч.з инф околоплодные воды внутрь, воды м.б инф восходящим(из влагалища) и нисходящим путем(из труб), трансмембранально, т.е ч.з околоплодные оболочки(при эндометрите), а также самим плодом, инф гематогенно и выделяющим возбудителя с мочой и калом; или интранатальными(чаще, за исключ листерий), трансмиссивно(клещи), аэрогенно при присут б-го животного. Листериоз(Lystera monogenas) или детский септический гранулематоз -инфекционная болезнь из группы анторпозоонозов; грам+ палочки, строгие аэробы, устойчивые во внешней среде, подвижная, не образует спор, всего 4 типа(патогенны для ч-ка 1 и 4). Ч-к зар-я от больных животных и птиц, или при потреблении сырых яиц и молока. Пор-е плода чаще трансплацентарно, иногда контаминационно. При заражении ч.з плаценту(на 3 мес. когда васкуляризир-сь плацента) они циркулируют в межворсинч простр-ве®восп процесс с специф гранулемами® в атрер кровоток, органы, попадает в пупочную вену, вызывая генерализованный процесс, затем выдел с мочой в околоплодные воды, и при аспирации происходит вторичное заражение легких и киш-ка. Инкуб пер-д 3-45 дн. Клиника: раннее начало(1-2 день) 2/3 недоношенные, асфиксия, приступы апноэ, пневмония, нередко ослож-я гнойным плевритом, нар-е кровообр-я, менингоэнцефалит, лихорадка, анемия, рвота, диарея, острый гепатит, холангит, клиника сепсиса. У взрослых в виде гриппоподобного заб-я, инкуб пер-д 5-40дн. У Ж формир длитель-е вагинальное нос-во. Клиника: 1) в/утробно – в перв 36 ч(в/утр сепсис, пнев-я),обр-е спец гранулем в различ органах(25%), судороги, угнет-е ЦНС, серо-бледная кожа, возможна ДН, гепатоспленомегалия, прямая и непрямая гиперБ, часто диарея. Сыпь проходить оч быстро, при врожд пневмонии – ДН,токсикоз. Rg- очаговая, сливная пнев-я. Кровь: лекопения, нейтрофилез со сдвигом, моноцитоз, Тр-пения, анемия. Интранатально:клиника на 2-5 день. 2) постнатально – часто в виде энтерита, энтероколита, пневмонии, менингита, сепсиса. Пнев-я: тенд-я к ьыстрому развитию разлитого процесса, острое начало, быстрая клиника бронхопневмонии с ДН. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом, отсут гранулем сыпи, м.б розеолезная сыпь. Менингит: 5-9д жизни предшеств ему кишеч с-м(остр начало, лих-ка, срыгивание, анорексия, судороги), ликвор опалесцирующий, выс белок, нейтрофилез, при микроскопии в/клет палочки, сахар снижен. Характерны: папулезно-розеолезная сыпь на спине, животе, ногах; бел-желт узелки 1-3мм на задней стенке глотки, миндалинах, кон-вах. Летальность до 50%. При хронических формах листерий могут длительно находиться в организме человека, не вызывая выраженных клинических изменений. Иногда они вызывают обострение в виде легких гриппоподобных заболеваний или обострения хронического пиелита. При ослаблении организма (лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами) они могут вызвать обострение, протекающее в виде тяжелой генерализованной инфекции. Диагностика: анализ мекония(ликвор, кровь, смыв зева, околоплод воды) на листерии по Грамму и при нахождении их в теч-е первых 24ч подтверж д-з. Можно использовать экскременты матери. Серологическое исследование(РСК) имеет меньшее значение, при однократном увеличении титра Ал свидет о инф матери до бер-ти, при увел тира ч.з 10-14 дн в 4 раза и более говорит об активности инф процесса. Необходимо гистологическое исслед-е последа и взятие мазка у матери.

Лечение: Курс ампициллина 100мг/кг/сут, ввод 2кратно в/в или в/м в теч-е 2-х дней, начин с 3-го дня доза увелич-я до 200. При тяж теч-ии можно + аминогликозид(гентамицин-сут доза 5мг/кг). Хорош роцефин, Ц3 покол. шир спектр- 100мг/кг 1 раз в сутки. А/б тер-ю продолж до исчезн с-мов. Исход:у беременных листериоз может привести к тяжелым поражениям плода, при генерализ ф-ме гибель в первые дни. Пороки разв-я не хар-ны. М.б гидроцефалия, энцефалопатия. После листериозных менингоэнцефапитов м.б стойкие резидуальные явл-я со стороны ЦНС.

Проф-ка: борьба с листериозом с/х животных. Беременных женщин, работающих в животноводстве, временно переводят на работы вне контакта с животными.