 |
Показания и противопоказания.
|
|
|
|
Профилактическое или раннее (в течение первых 30 минут жизни) применение СРАР - характеризуется началом терапии в родильном зале сразу после рождения и применяется для профилактики и лечения РДС.
Показания: всем новорождённым с гестационным возрастом 32 недели и менее при наличии у них самостоятельного дыхания, необязательно регулярного. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ, а после восстановления самостоятельного дыхания начинается СРАР.
Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:
· С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль
· С диагностированным пневмотораксом
· С врождённой диафрагмальной грыжей
· С врождёнными пороками развития, несовместимыми с жизнью (аненцефалия и т.п.)
· Родившимся в тяжёлой асфиксии (в состоянии шока)
Терапевтическое использование СРАР - показано в случаях, когда у ребёнка начинают развиваться дыхательные нарушения и нарастает зависимость от кислорода.
Перевод на назальный СРАР после экстубации - позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких и снизить риск повторной интубации.
Показания:
· наличие регулярного самостоятельного дыхания
· FiO2 менее 30-35%
· МАР менее 7 см Н2О
Применение СРАР для предотвращения апноэ - используется у самостоятельно дышащих новорождённых, имеющих эпизоды апноэ любого генеза не более шести раз в час.
Мониторинг. После начала СРАР необходимо организовать непрерывное наблюдение за ребёнком с использованием стандартного и специального (контроль функции дыхания) неонатального мониторинга, а также назначить рентгенологическое исследование легких.
|
|
|
Порядок и варианты проведения CPAP.
При проведении новорождённому метода СРАР обязательна постановка зонда в желудок для декомпрессии. Стандартный алгоритм изменения параметров СРАР может применяться при любом способе проведения данной методики. Основным условием лечения с применением СРАР является наличие самостоятельного дыхания. Терапию начинают с 4 см вод. ст. Далее, в зависимости от реакции больного на применение постоянного расправляющего давления, следует изменять параметры. Если состояние ребёнка не улучшается, возможно, увеличение положительного давления в конце вдоха на 1 см вод. ст. до 5-6 см вод. ст. Следующим шагом может быть увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси.
При стабилизации состояния, больного оставляют на СРАР в течение нескольких часов или дней и продолжают мониторировать основные витальные функции. По мере стабилизации состояния, первым шагом является уход от высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, а затем снижается положительное давление в конце выдоха.
Алгоритмы применения CPAP у недоношенных детей различной массы тела представлены в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела менее 1200 граммов
стартовое давление - 4 см вод. ст., FiO2 21-25%
 SрO2 < 88% увеличить давление до 5 см вод. ст.
SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 30-35%
SрO2 < 88% решить вопрос о проведении процедуры INSURE * (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания
нарастание ДН0 Интубация трахеи, начало ИВЛ
|
* У детей с гестационным возрастом менее 26 недель процедура INSURE не проводится. Если ребёнок требует введения сурфактанта, то после введения рекомендуется продолжить ИВЛ до стабилизации пациента и формирования у него достаточных респираторных усилий. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
|
|
|
Таблица 6
Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела более 1200 граммов
| стартовое давление 4 смН2О, FiO2 21-25%
SрO2 < 88% увеличить давление до 5 см Н2О
SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 30-35%
SрO2 < 88% увеличить давление до 6 смН2О
SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 40 %
SрO2 < 88% Решить вопрос о проведении процедуры INSURE (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания
нарастание ДН Интубация трахеи, начало ИВЛ
|
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Осложнения
1. Синдром утечки воздуха.
Профилактикой этого осложнения является как своевременный уход от давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на более высокий уровень респираторной поддержки при ужесточении параметров СРАР.
2. Баротравма пищевода и желудка.
Редко встречающееся осложнение, как правило, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом, а так же полиуретановых и/или силиконовых желудочных зондов с большим просветом для глубоко недоношенных позволяет профилактировать данное осложнение.
3. Некроз и пролежни носовой перегородки.
При правильном наложении назальных канюль и адекватном уходе это осложнение встречается крайне редко.
Несколько практических советов по уходу за ребёнком на CPAP:
1. Необходимо использовать носовые канюли максимально возможно большего размера для предотвращения потери положительного давления.
2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.
3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперёд, чтобы удобнее усиливать или ослаблять крепление.
4. В процессе лечения следует менять канюли на канюли большего размера в процессе роста ребёнка, или если его ноздри стали широкими, или при невозможности поддерживать в контуре устойчивое давление.
5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они НЕ должны давить на нос ребёнка.
6. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл физиологического раствора влить в каждую ноздрю и санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли физиологического раствора в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.
|
|
|
7. Температура увлажнителя устанавливается 37 градусов С.
8. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.
9. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.
10. Носовые канюли следует менять ежедневно.
11. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.
12. Для профилактики ВЖК особенно важно не давать маловесным детям плакать. С этой целью используется соска.
13. У маловесных детей между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).
|
|
|
