 |
Принципы подбора адекватных параметров ИВЛ.
|
|
|
|
У недоношенных новорождённых с РДС крайне важно поддерживать стабильный дыхательный объём во время проведения респираторной терапии. С этой целью не следует снижать РЕЕР ниже 4-5смН2О и использовать минимальное пиковое давление, необходимое для поддержания дыхательного объёма на уровне 4-6мл/кг при достаточной частоте респиратора (40-60 и более в минуту). Желательно контролировать дыхательный объём. При этом допустимым является уровень РаСО2 55 - 60 mm Hg при Ph > 7,2.
Пиковое давление вдоха (PIP)
Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.
Низкое PIP:
гиперкапния;
гипоксемия;
ателектазы.
Высокое PIP
баротравма/волюмтравма легких;
снижение сердечного выброса;
повышение легочного сосудистого сопротивления.
PIP подбирают в зависимости от:
эффективного ДО (объёма выдоха); Наиболее приемлемы в острую фазу заболевания легких - 4-6 мл/кг.
величины экскурсий грудной клетки;
аускультативной картины, интенсивности дыхательных шумов;
данных КОС.
Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР, ПДКВ)
Основные положительные эффекты:
увеличивает ФОЕ;
улучшает вентиляционно-перфузионные отношения;
перемещает жидкость из альвеолярного в интерстициальное пространство;
препятствует спадению альвеол и мелких дыхательных путей;
В острой фазе РДС обычно применяют РЕЕР 4-6 см вод ст. У новорождённых с РДС такая величина РЕЕР обычно не оказывает отрицательного влияния на легочную механику и сердечно-сосудистую систему.
Потенциальные отрицательные эффекты высокого РЕЕР:
баротравма легких;
снижение венозного притока к сердцу;
повышение легочного сосудистого сопротивления;
перераспределение легочного кровотока в невентилируемые альвеолы;
|
|
|
Исследования, проведённые в 80-х годах прошлого века, показали, что повышение ЧД более 60 в мин приводит к лучшей синхронизации пациента с дыханием вентилятора, улучшает обмен газов в легких и снижает частоту баротравмы. При не медикаментозной синхронизации дыхания пациента и вентилятора, в острую фазу РДС, иногда используют ЧД 80-120 в мин (Твд > 0.3 с). Однако необходимо помнить, что подобная стратегия может приводить к гипервентиляции с дыхательным алкалозом, отрицательными последствиями которой будут:
Снижение сердечного выброса.
Спазм мозговых сосудов.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.
В режиме А/С больной сам выбирает частоту принудительного дыхания, что является определённым преимуществом этого режима.
Соотношение Твд/Твыд
В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Твд и Твыд, а не их соотношение. Минимальное Твд должно быть таково, чтобы пациент получил необходимый дыхательный объём, а короткое Твыд не должно приводить к появлению auto-PEEP. Учитывая короткую константу времени у больных РДС, вполне адекватным Твд будет 0.35 с, а у детей массой менее 1000 г менее 0.3 с. При превышении ЧД 60 в мин, для контроля за возможным развитием "auto-PEEP" желательно иметь графический монитор.
Особенности обеспечения синхронности дыхания пациента и аппарата ИВЛ.
У большинства новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто не синхронное с принудительными вдохами вентилятора. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на обмен газов в легких и гемодинамику, но может и снижать эффективность ИВЛ. Это происходит, если новорождённый дышит:
1) с частотой дыхания отличной от установленной на вентиляторе и/или 2) с нерегулярным ритмом дыхания, а также в том случае если частота дыхания пациента и вентилятора одинаковы, но 3) не совпадают фазы вдоха и выдоха. Как правило, новорождённый форсированно дышит или "борется" с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Т.к. известно, что минутная вентиляция равна произведению дыхательного объёма на частоту, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объём (Piр), в случае если последний не превышает 6-7 мл\кг.
|
|
|
Существует два основных способа достижения синхронности дыхания пациента и вентилятора: перевод на принудительную ИВЛ (IMV) и пациент-триггерная вентиляция.
При IMV синхронизация достигается глубокой седатацией или миорелаксацией. Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки:
Анальгезия/седатация:
- Депрессия сердечно-сосудистой системы.
Увеличение продолжительности ИВЛ.
Миорелаксация:
- Мышечная гипо/атрофия.
Увеличение продолжительности ИВЛ.
Спонтанное дыхание во время ИВЛ периодически снижает внутригрудное давление и способствует венозному притоку к сердцу, наполнению правого и левого желудочков, повышает сердечный выброс.
Принудительная вентиляция легких является оправданной только у пациентов:
с грубыми неврологическими нарушениями и т. н. "гипервентиляционным" синдромом, когда неконтролируемо высокая частота самостоятельных дыханий больного приводит к грубой гипервентиляции
с декомпенсированным метаболическим ацидозом
с сохраняющейся на пациент - триггерной вентиляции гипоксемией.
В остальных случаях предпочтительнее использовать пациент-триггерную вентиляцию.
Особые указания. При подборе параметров необходимо помнить, что:
1. Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP и FiO2 (> 40%).
2. За один раз давление меняется не более чем на 1-2смН2О, а частота не более чем на 5 вдохов. Лишь FiO2 может меняться под контролем SatO2 (88-92%) ступенчато на 5-10%.
Необходимый мониторинг
1) Параметры ИВЛ:
FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), Твд, соотношение Твд/Твыд.
PIP, РЕЕР, МАР.
Дыхательный объём
2) Мониторинг газов крови:
Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.
|
|
|
Постоянное определение оксигенации: SpO2 или ТсО2.
Рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО2 или ЕtСО2.
3) Мониторинг гемодинамики:
ЧСС (ЭКГ).
АД (инвазивное или неинвазивное).
ЦВД (желательно).
4) Клинический показатели:
Температура.
Цвет кожи.
Экскурсии грудной клетки.
Аускультативные данные.
Симптомы повышения работы дыхания.
Динамика изменения массы тела.
Объём, цвет секрета из ТБД.
5) Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки. Обязательно при интубации или ухудшении состояния. Следует планово выполнять рентгенограмму органов грудной клетки каждые 1-3 дня при стабильном состоянии пациента, а также в случае ухудшения состояния, после повторной интубации, постановки центрального венозного катетера или дренажей в плевральную полость.
6) Температура и увлажнение вдыхаемого газа.
7) Клинический анализ крови. Глюкоза, электролиты в сыворотке крови.
Критерии эффективности ИВЛ
Возможность поддерживать у пациента приемлемые показатели газов крови: РаО2 50-70 мм рт. ст., SаО2 88% -92%, РаСО2 35-50 мм рт. ст., рН> 7.2.
Уменьшение клинических проявлений ДН.
Дыхательный объём 4-6 мл/кг или видимое увеличение дыхательного объёма (по экскурсии грудной клетки) и аускультативное улучшение аэрации легких.
Отсутствие беспокойства и синхронность дыхания пациента и вентилятора. Это должно достигаться в первую очередь подбором адекватного режима и параметров ИВЛ.
Уход в динамике от высоких концентраций кислорода (более 60%).
Рентгенологическое увеличение объёма легких.
Критерии неэффективности
При сохраняющейся гипоксемии и/или дыхательном ацидозе - ВЧ ИВЛ, Ингаляция NO, ЭКМО.
|
|
|
