 |
Условия, необходимые для эффективного и безопасного проведения ИВЛ.
|
|
|
|
В любом отделении, где проводится респираторная терапия новорождённых с использованием ИВЛ, необходимо следующее:
1. Вентилятор со следующими возможностями:
Генерирование постоянного потока с возможностью плавного изменения PIP, РЕЕР, FiO2, ЧД (до 120-150 в мин), Твд, (или соотношения Твд/Твыд).
снабжённый режимом IMV, и режимами A/C, SIMV, PSV, измеряющий дыхательный объём, МОВ, динамическую растяжимость, аэродинамическое сопротивление, имеющий графический мониторинг.
Обладающий многочисленными системами тревог (например: высокого и низкого давления, высокой концентрации кислорода, потери напряжения, потери давления от источника кислорода или воздуха и т.д.).
2. Серво-регулируемый увлажнитель, желательно с нагреваемым элементом в инспираторной части дыхательного контура.
3. Флоуметр, дыхательный мешок и маски различных размеров.
4. Оборудование для санации ТБД.
5. Трубки для дренирования плевральной полости различных размеров.
6. Пульсоксиметр.
7. Кардиореспираторный монитор.
8. Монитор для измерения дыхательного объёма при отсутствии этой функции в аппарате ИВЛ
9. Возможность провести рентгенограмму органов грудной клетки 24 часа в сутки.
10. КОС.
11. Персонал, способный осуществить эндотрахеальную интубацию.
Лабораторными показаниями к ИВЛ являются:
- РаО2< 50 мм рт. ст. при FiО2> 0.6;
- РаО2< 50 мм рт. ст. при НСРАР> 7 - 8 см вод. ст.;
- РаСО2 >60 мм рт. ст. при рН< 7.2-7.25;
- рН< 7.2.
Клиническими показаниями к ИВЛ являются:
- Апноэ с брадикардией и цианозом, если отсутствует или слабая реакция на масочную ИВЛ.
- Тахипное.
- Бледность/цианоз кожного покрова.
- Раздувание крыльев носа.
- Стонущее дыхание.
- Втяжение податливых мест грудной клетки.
|
|
|
- Чрезмерная работа дыхания.
- Шок.
Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость проведения ИВЛ, но присутствие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание дыхательного или метаболического ацидоза, увеличение потребности в кислороде, снижение АД и т.д.), будет служить показанием к ИВЛ.
Оценка тяжести РДС по различным шкалам не должна использоваться как решающий критерий для выбора метода респираторной поддержки, а может служить методом объективного сравнения тяжести дыхательной недостаточности у больных при включении их в научные исследования.
Противопоказания. При наличии показаний для проведения ИВЛ противопоказания отсутствуют.
Порядок проведения:
После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами (режимы IMV/SIMV):
o FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при CPAP);
o Тin - 0,25 - 0,35 с;
o РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;
o ЧД - 60 в мин;
o PIP - 15 - 20 см. вод. ст.
o Поток - 6-8 л/мин
В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается на 20% меньше спонтанного дыхания пациента.
Дальнейшие шаги:
1. Если при стартовых режимах ИВЛ экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, необходимо увеличивать PIP на 1 см вод. ст. каждые несколько дыханий до появления видимой на глаз экскурсии грудной клетки. При возможности мониторировать дыхательный объём - целевое значение ДО должно составлять 5 - 7 мл. /кг.
2. Если SрO2 = 95%, снижать FiО2 каждые 5-10 мин;
3. Если ИВЛ начата по экстренным показаниям до начала инфузионной терапии - катетеризировать периферическую или пупочную/центральную вену.
4. При необходимости - катетеризировать пупочную артерию или периферическую артерию.
5. Обеспечить анальгезию/седацию (не обязательно в дозах, приводящих к угнетению самостоятельного дыхания пациента).
6. Обеспечить охранительный режим.
|
|
|
7. Через 15 мин определить КОС. Исходя из данных КОС, изменить параметры ИВЛ (см. табл.7,8).
Если подбором параметров не удаётся синхронизировать ребёнка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/кг/ч; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/кг/ч; диазепам доза насыщения 0,5 мг/кг).
Таблица 7
Принципы регулировки параметров ИВЛ
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Таблица 8
Влияние параметров ИВЛ на РаО2 и РаСО2
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
|
|
|
