 |
Порозовение кожных покровов (приобретает розовый оттенок).
|
|
|
|
2. Улучшение экскурсий грудной клетки.
3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.
4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO2, МАР).
Противопоказания для назначения сурфактанта.
Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод. ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжёлый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.
Причины неадекватной реакции на введение сурфактанта
Неадекватная реакция на введение сурфактанта может наблюдаться при неправильной постановке диагноза (дыхательная недостаточность у новорождённого вызвана не дефицитом сурфактанта, а другими причинами). Необходимо проведение дифференциальной диагностики со следующими нозологическими формами:
1. Гипоплазия легких
2. Внутриутробная пневмония/сепсис
3. Отек легких
4. Врождённый порок сердца синего типа
При терапии препаратами сурфактантов следует учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на снижение его эффективности:
1. Неправильно подобрана доза сурфактанта (недостаточно препарата) - может не быть адекватного ответа больного на введённый препарат.
2. Высокое (выше уровня ключиц) положение эндотрахеальной трубки - возможно неравномерное распределение препарата в легких, формирование участков с повышенным комплайнсом (растяжимостью легочной ткани) - формирование воздушных ловушек, эмфизем.
|
|
|
3. Возможно однолегочное введение сурфактанта, преимущественно, в правый главный бронх - очень высокий риск развития пневмоторакса или интерстициальной легочной эмфиземы.
4. Возможно введение сурфактанта в пищевод - в этом случае вообще не будет эффекта.
5. Введение сурфактанта ребёнку, находящемуся в шоке, гипотермии, с декомпенсированным ацидозом - результат от терапии сурфактантом в данном случае может быть ничтожным или вообще отсутствовать.
Побочные эффекты и осложнения, связанные с терапией сурфактантами.
Большинство побочных эффектов при использовании сурфактантов связаны с обструкцией дыхательных путей: транзиторная гипоксия и брадикардия, а так же с рефлюксом препарата, сопровождающимся гиперкапнией и тахикардией. Прямым осложнением заместительной терапией сурфактантом является легочное кровотечение, на фоне гемодинамически значимого открытого артериального протока.
При применении ЭТТ с небольшим диаметром возможны случаи обструкции трубки или дыхательных путей (если препарат имеет не гомогенную структуру).
Методика введения сурфактанта в палате интенсивной терапии
1. При поступлении ребёнка проводится клиническая и лабораторная оценка его состояния. Оценивается равномерность проведения аппаратного дыхания, определяется КОС, показатели красной крови и глюкозы, уровня основных электролитов.
2. Выполняется рентгенологический контроль с целью оценки пневматизации легких, положения интубационной трубки и исключения синдрома утечки воздуха.
3. После принятия решения о необходимости заместительной терапии сурфактантом, подготавливается его раствор.
4. Метод введения должен быть максимально щадящим для новорождённого, и зависит от его состояния:
А. Состояние ребёнка стабильное.
|
|
|
1. Обязательным перед введением препарата должно быть проведение санации ТБД.
2. Введение сурфактанта осуществляется быстро, болюсно при помощи катетера, отключив пациента от ИВЛ. В этом случае проводится ИВЛ саморасправляющимся мешком после введения препарата в течение 1-2 минут.
3. При применении препарата "Куросурф" повороты головы больного не приводили к лучшему распределению сурфактанта.
4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.
5. Мониторинг витальных функций и снижение параметров ИВЛ.
Б. Состояние ребёнка нестабильное
1. Параллельно с заместительной терапией сурфактантом проводится коррекция гемодинамических, метаболических и других нарушений, осуществляется постоянный мониторинг витальных функций.
2. В индивидуальном порядке решается вопрос о необходимости санации ТБД перед введением препарата.
3. Введение сурфактанта проводится без отсоединения ребёнка от ИВЛ - медленно болюсно, за 1-2 минуты, через боковое отверстие в интубационной трубке или с использованием специальной интубационной трубки с внутренним каналом.
4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.
5. Продолжение мониторинга и постепенное снижение параметров ИВЛ.
Методика проведения стратегии "INSURE"
Применять стратегию "INSURE" с помощью препарата "Сурфактант BL" не рекомендуется.
Для выполнения стратегии "INSURE" в ПИТН требуется следующее:
1. Согреть до температуры 37°С Сурфактант
2. Рассчитать дозу сурфактанта
3. Эндотрахеальную трубку необходимого размера
4. Проверить работоспособность ларингоскопа
5. Обеспечить рабочее место аппаратом ИВЛ или устройством безопасной вентиляции легких с клапаном положительного давления конца выдоха
6. Проверить работоспособность саморасправляющегося мешка для ИВЛ
7. Обеспечить венозный доступ для введения медикаментов
8. Положение больного на спине с небольшим валиком, помещённым под плечи для облегчения интубации трахеи
Медикаменты 1. Сурфактант
2. Морфин (фентанил, промедол)
3. Эуфиллин (кофеин)
|
|
|
4. Налоксон
Порядок выполнения процедур:
1. Введение внутривенно струйно-наркотического анальгетика (морфин 0,2 мг/кг)
2. Введение внутривенно эуфиллина (6-8мг/кг в/в внутривенно медленно струйно) или кофеина бензоата натрия (20мг\кг стуйно медленно)
3. Интубация трахеи
4. Проверка и при необходимости коррекция глубины стояния эндотрахеальной трубки
5. Начало управляемой ИВЛ (мешком или аппаратом ИВЛ)
6. Болюсное введение сурфактанта (куросурф 100-200мг/кг)
7. Контроль витальных функций пациента
8. Введение налоксона (0,1 мг/кг внутривенно, возможно повторное введение через 3-5 минут при отсутствии эффекта)
9. При появлении регулярного самостоятельного дыхания экстубация
10. Перевод на назальный СРАР
11. Продолжение мониторинга витальных функций и коррекция параметров СРАР
Особые указания.
Следует помнить, что в связи с ужесточением контроля над использованием наркотических препаратов, рутинное использование описанной выше методики может быть организовано только в условиях специализированного акушерского стационара или перинатального центра.
Традиционная ИВЛ при РДС.
Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию высокочастотной вентиляции легких и неинвазивного СРАР, традиционная ИВЛ остаётся пока основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорождённых.
Большинство неонатальных вентиляторов генерируют постоянный поток в дыхательном контуре. При закрытии клапана вдоха давление в дыхательном контуре повышается, становится больше альвеолярного, и поток поступает в дыхательные пути. Осуществляется искусственный вдох. Выдох при традиционной ИВЛ осуществляется пассивно.
При проведении традиционной ИВЛ чаще всего применяются следующие режимы ИВЛ:
IMV (IPPV) -аппарат проводит ИВЛ со строго заданными параметрами. Частота дыхания, время вдоха и выдоха каждого дыхательного цикла жёстко заданы. В промежутке между аппаратными вдохами в контур поступает поток свежего газа. Из этого потока может осуществляться самостоятельное дыхание пациента.
|
|
|
Триггерные режимы ИВЛ характеризуются наличием в конструкции респиратора специального датчика, который фиксирует попытки самостоятельного дыхания пациента. В некоторых случаях, кроме регистрации факта попытки дыхания, датчик может фиксировать также такие параметры, как время вдоха, дыхательный объём и скоростные характеристики потока через датчик. Наличие такого устройства позволяет наладить гибкое взаимодействие пациента и респиратора.
SIMV (SIPPV) -частота дыхания респиратора жёстко задана, но респиратор синхронизирует время начала аппаратного вдоха с попыткой самостоятельного дыхания пациента.
Assist/Control (A/C, PTV) -каждую попытку самостоятельного вдоха пациента респиратор поддерживает с заданными параметрами.
Основной причиной ДН (гипоксемия, гиперкапния) у детей с РДС является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Оксигенация при ИВЛ в основном будет определяться концентрацией кислорода в дыхательной смеси (FiO2) и величиной среднего давления в дыхательных путях (МАР). МАР в свою очередь будет увеличиваться с повышением пикового давления на вдохе (PIP), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР или ПДКВ) и изменением соотношения времени вдоха к времени выдоха (Твд/Твыд). Выведение углекислого газа прямо пропорционально дыхательному объёму (или PIP) и частоте дыхания респиратора и больного.
|
|
|
