 |
Холецистит. Желчно-каменная болезнь.
|
|
|
|
Вопрос 5(+стр399)
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п. ). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий
Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.
Причины холецистита: * повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит);
* заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
* заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).
Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.
Симптомы острого холецистита Основным симптомом острого холецистита является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
|
|
|
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.
Диагностика острого холецистита
Для диагностики острого холецистита имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком). Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.
Лечение острого холецистита
В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма. В случае развития тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия). В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.
|
|
|
Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.
Калькулезный холецистит.
Калькулезным холециститом называют острое или хроническое воспаление в области желчного пузыря, при котором в просвете пузыря или протоках обнаруживаются конкременты (камни) разного размера и количества.
Основная причина появления калькулезного холецистита это образование камней. Существуют множество факторов, которые приводят к образованию камней в желчном пузыре. Эти факторы делятся на: неизменные (те на которые повлиять нельзя) и те которые можно изменить. Неизменные факторы:
* Пол. Чаще всего заболевают женщины из-за приема противозачаточных средств, родов (эстрогены, которые повышены во время беременности – увеличивают всасывание холестерола из кишечника и его обильного выделения с желчью).
* Возраст. Лица в возрасте от 50 до 60 лет чаще страдают холециститом.
|
|
|
* Генетические факторы. К ним относятся – семейная предрасположенность, различные врождённые аномалии желчного пузыря.
* Этнический фактор. Наибольшее число случаев холецистита наблюдается у индейцев, проживающих на юго-западе США и у японцев.
Факторы, на которые можно повлиять. * Питание. Повышенное употребление животных жиров и сладостей, а также голод и быстрая потеря веса может стать причиной холецистита. * Ожирение. В крови и желчи повышается количество холестерина, что ведет к образованию камней
* Заболевания желудочно-кишечного тракта. Болезнь Крона, резекция (удаление) части тонкого кишечника
* Медикаментозные препараты. Эстрогены, противозачаточные средства, диуретики (мочегонные препараты) – повышают риск заболевания холециститом.
* Гиподинамия (неподвижный, сидячий образ жизни)
* Сниженный тонус мышц желчного пузыря * Инфекции
Симптомы острой и хронической форм
Проявления холецистита зависят от вида болезни.
При остром калькулезном холецистите возникает приступ желчной колики:
* это острые боли в области правого бока, отдающие в правую лопатку или плечо, обычно спровоцированные пищевыми погрешностями, стрессом или приемом алкоголя,
* возникают приступы тошноты с рвотой, не приносящие облегчения, может быть примесь желчи в рвотных массах.
* повышается температура тела, особенно при гнойном воспалении,
* резко снижается артериальное давление,
* возникает холодный пот и слабость, * могут быть проявления желтухи, изменения мочи и кала.
При хроническом калькулезном холецистите проявления не столь резкие, и несколько отличаются. Типичными являются:
* постоянная ноющая и тупая боль в области правого подреберья,
* приступы болей после жирной пищи, жареной или соленой, возникающие через 2-3 часа,
* возникновение приступов острой боли при погрешностях в питании, которые постепенно стихают
* могут быть тошнота, отрыжка горьким,
* при нарушении диеты могут возникать приступы рвоты желчью,
* лихорадки не возникает, нет колебаний давления.
|
|
|
Общее состояние в межприступный период не нарушено.
Пальпация (прощупывание живота) При поверхностной пальпации определяется метеоризм (вздутие) живота. Так же определяется повышенная чувствительность в правом подреберье. Возможно напряжение мышц в области живота. При глубокой пальпации можно определить увеличенный желчный пузырь (в норме желчный пузырь не прощупывается). Также при глубокой пальпации определяются специфические симптомы. 1. Симптом Мэрфи – появление боли во время вдоха в момент прощупывания правого подреберья. 2. Симптом Ортнера – появление болей в правом подреберье, при простукивании (перкуссии) по правой реберной дуге.
Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря.
·Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).
·Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.
·Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
·Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в т. Кера то симптом положительный.
·Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
·Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.
·Симптом Рисмана — поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха.
·Симптом Боаса — гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа.
·Симптом Лепена — болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря.
УЗИ печени и желчного пузыря На ультросонографии хорошо определяется присутствии камней в желчном пузыре. Признаки присутствия камней на УЗИ: 1. Присутствие твердых структур в желчном пузыре 2. Мобильность (передвижения) камней 3. Ультросонографический гипоэхогенный (на картинке виден как белый промежуток) след ниже камня 4. Утолщение стенок желчного пузыря больше 4 миллиметров Рентген брюшной полости Хорошо видны камни, в состав которых входят соли кальция Холецистография – исследование с использованием контраста для лучшей визуализации желчного пузыря. Компьютерная томография – проводится при диагностике холецистита и других заболеваний Эндоскопическая холангиопанкреатография - используется для определения места нахождения камня в общем желчном протоке.
|
|
|
Этапы лечения: 1. Предотвращение движения камней и связанных с этим осложнений 2. Литолитическая (измельчение камней) терапия 3. Лечение метаболических (обменных) нарушений В бессимптомной стадии хронического холецистита главным методом лечения является диета.
Диета при желчнокаменной болезни
Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями 5-6 раз в день. Температура пищи должна быть - если холодные блюда то не ниже 15 градусов, а если горячие блюда, то не выше 62 градусов Цельсия. Запрещенные продукты: - алкогольные напитки - бобовые, в любом виде приготовления - молочные продукты с повышенной жирностью (сливки, жирное молоко) - любые жареные блюда - мясо из жирных сортов (гусь, утка, свинина, баранина), сало - жирная рыба, соленая, копченая рыба, икра - любые виды консервов - грибы - свежий хлеб (особенно горячий хлеб), гренки - специи, пряности, солености, маринованные продукты - кофе, шоколад, какао, крепкий чай - соленые, твердые и жирные виды сыра Продукты, реком
- хлеб рекомендуется употреблять в подсушенной форме. Хлеб должен быть испечен из муки 2 сорта. - сыры можно употреблять, но нежирные - овощи следует употреблять в отварном, запеченном виде (картофель, морковь). Допускается употребление мелкорубленой капусты, спелых огурцов, помидор. Зеленый лук, петрушка использовать, как добавление в блюда - мясо из не жирных сортов (говядина, телятина, кролик), а также (курятина и индейка без кожи). Мясо следует употреблять в вареном или запеченном виде. Также рекомендуется использовать мясо в рубленом виде (котлеты) - рекомендуется употреблять блюда из различных круп (гречка, овсянка) - разрешены вермишель и макароны - Сладкие спелые фрукты и ягоды, а также различные джемы и варения - Напитки: не крепкий чай, не кислые соки, различные муссы, компоты - сливочное масло (30 грамм) в блюда - разрешается нежирные виды рыбы (судак, треска, щука, лещ, окунь, хек). Рыбу рекомендуется, использовать в отварном виде, в виде котлет, заливного - можно использовать цельное молоко. Также можно добавлять молоко в различные каши. Разрешены не кислый творог, некислые обезжиренные йогурты Эффективное лечение холецистита, когда присутствуют симптомы возможно только в условиях стационара!
Медикаментозное лечение желчной колики (болевого симптома)
Обычно лечение начинают с М-холиноблокаторов (для снижения спазма) – атропин (0. 1% -1милилитр внутримышечно) или Платифилин – 2% -1 миллилитр внутримышечно Если холиноблокаторы не помогают, применяют спазмолитики: Папаверин 2%- 2 миллилитра внутримышечно или Дротаверин (Ношпа) 2% -2 миллилитра. В качестве обезболивающих применяют Баралгин 5 миллилитров внутримышечно или Пенталгин тоже 5 миллилитров. В случае очень сильных болей применяют Промедол 2%- 1 мл.
Медикаментозное растворение камней
Условия при которых эффект от лечения будет максимальным: 1. камни, содержащие холестерин 2. по размеру меньше 5 миллиметров 3. возраст камней не больше 3 лет 4. отсутствие ожирения Применяют такие препараты как Урсофальк или Урсосан – 8-13 мг на килограмм массы тела в сутки. Курс лечения следует продолжать в течение от 6 месяцев до 2 лет
Ранние осложнения послеоперационного периода: кровотечения внутрибрюшинные (чаще всего из ложа желчного пузыря, редко из культи пузырной артерии) и из брюшной стенки в области раны, несостоятельность культи пузырного протока с желчным перитонитом, воспалительные инфильтраты, абсцессы в области подпеченочного пространства, послеоперационный панкреатит, ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.
Холецистит. Желчно-каменная болезнь.
1. Контроль диеты, передач. Диета №5, 5а, ограничение жаренных блюд, острых, соленых приправ, жирных продуктов.
2. Контроль цвета кала, мочи, кожи.
3. Измерение температуры тела.
4. Уход при рвоте.
5. Проведение слепого зондирования – тюбаж.
6. Применение грелки.
7. Подготовка к проведению дуоденального зондирования.
8. Подготовка больного к холецистографии.
9. Взятие крови из вены на билирубин, холестерин.
10. Анализ крови, кала на копрограмму, мочи на желчные пигменты.
11. Наблюдение за функцией кишечника.
12. При приступе печеночной колики:
·грелка (при отсутствии признаков воспаления);
·наблюдение за внешним видом, поведением больного;
·по показаниям применение наркотиков (приказ №330).
13. Подготовка к УЗИ.
|
|
|
