 |
Классификация приступов паники по представленности симптомов и по выраженности составляющих
|
|
|
|
1. большие (развернутые)- 4 симптома и более
2. малые (симптоматически бедные) – менее 4 симптомов
По выраженности составляющих:
1. вегетативные (типичные)- с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий.
2. гипервентиляционные – с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усилением дыхания, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.
3. фобические - фобии преобладают в структуре приступа паники над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.
4. конверсионные- доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с синестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.
5. синестопатические - с высокой представленностью синестопатий.
6. аффективные- с выраженными депрессивными и дисфорическими расстройствами.
7. деперсонализационно- дереализационные.
Течение и динамика (стадии развития) панического расстройства
Течение панических расстройств:
Первый вариант – клиническая картина расширяется за счет приходящих ипохондрических фобий и агорафобий(описание любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением), носящих вторичный характер. Вне острого периода- происходит полное обратное развитие всех психопатических расстройств.
Второй вариант - к приступам паники быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений:
- быстро формируется фобофобия и избегающие поведение.
- по мере обратного развития приступов паники редукция всех психопатических расстройств не происходит.
|
|
|
- агорафобия выходит на первый план, приобретает стойкий и независимый от приступов паники характер.
- основная идея больного- ликвидация условий возникновения приступа паники.
Третий вариант - возникает на фоне приступа паники ипохондричный фобий:
- на первый план выдвигаются кардио- инсультотанатофобии, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет.
- интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при незначительном отклонении от нормы.
- агорафобий и избегатильного поведения нет.
- частым коморбидным фобическим расстройством является социальная фобия.
- часто коморбидно с алкоголизмом.
Стадий фобического расстройства.
1) Симптоматически бедные, вегетативные, приступы (например, тахикардия, учащение пульса и т.д.).
2) Появление развернутого приступа паники.
3) Формирование признаков ипохондрии.
4) Ограниченное фобическое избегание.
5) Обширное фобическое избегание («домашний арест»).
6) Вторичная депрессия (больной дезадаптирован из-за того, что не выходит из дома, формируется депрессия).
Особенности панических приступов при различных психических расстройствах (эндогенной депрессии, шизофрении, неврозы)
Эндогенная депрессия.
Симптоматика депрессии часто сопутствует ПР(паническому расстройству). У 56-65% больных ПР сопутствует реккурентная депрессия, причем у 1/3 больных она начинается до манифестации приступов паники. Частое сочетание ПП(приступ паники) и депрессий, эффективность и в том и в другом случае антидепрессантов, нуждается в объяснении. Таких объяснений возможно несколько:
1. Тревожное расстройство и депрессия фактически единое заболевание. Тревога и депрессия представляют своего рода континуум общего фактора, лежащего в основе этих двух аффективных феноменов, поэтому т.н. коморбидность отражает лишь искусственное разделение единого сложного синдрома на более простые компоненты.
|
|
|
2. Существует коморбидность 2-х различных синдромов (т.е. собственно тревожного и собственно депрессивного).
3. Наличие эндогенной депрессии - это фактор способствующий, возникновению ПР
4. Возможна предиспозиция одного синдрома для другого; ПР предшествует развитию депрессивного состояния, это стадии одного процесса.
5. Синдромы ПР и депрессии перекрываются искусственно из-за несовершенства дефиниций.
При депрессиях часто наблюдаются «аффективные» ПП с доминированием тоски, безысходности, подавленности, тоска достигает степени витализации вплоть до физически непереносимых сенсаций («стеснение в груди, тяжесть на сердце»), сопровождающихся моторным беспокойством с безуспешностью чем-либо заняться и облегчить свое состояние («начинаю метаться, не знаю куда себя девать, чем себя занять»). С учетом вышесказанного, если ПП с вышеописанной симптоматикой возникает на фоне уже сформировавшейся депрессии, он феноменологически приближался к состоянию раптуса или ажитации в рамках последней. Также при эндогенных депрессиях часты ПП с высоким удельным весом маниофобии, деперсонализационно-дереализационных расстройств и сенестопатий, которые не характерны для неврозов.
ПП в рамках депрессии сохраняли определенную автономность: их возникновение зависело не только от особенностей аффективных нарушений, но и от ряда других факторов: от особенностей поведения пациентов (характера либо интенсивности деятельности), от времени суток (чаще вечером), от окружающей обстановки (количество окружающих людей, особенности местности или помещения).
В большинстве случаев (70-85%) ПР в течении болезни предшествует депрессии, хотя по некоторым данным этой разницы нет: коморбидные ПР и депрессия возникает как хронологически первичные с равной частотой. Установлено, что частота коморбидной депрессии у больных ПР нарастает с давностью заболевания.
Представляется правомерным также признание СПР эквивалентом или маской депрессии. С этих позиций возможно рассмотрение панического расстройства в качестве первого этапа неразвернувшейся (ларвированной) депрессии. ПП часто выступает как дебют депрессии. Как правило, этому предшествуют физиологические или психологические перегрузки (чаще острая психическая травма или массивная алкоголизация), сопровождающиеся дезорганизацией вегетативной регуляции. Чаще всего ПП предшествуют развитию тревожной, тревожно-деперсонализационной или тревожно-анестетической депрессии. При этом симптомы ПП являются как бы прообразом будущей симптоматики депрессии, ее «зарницами», после очередного ПП структура депрессии последовательно усложняется. В большинстве случаев ПП выступают как манифест депрессии, реже - возникают на фоне уже развившейся депрессии. В межприступном периоде (между ПП) в структуре депрессий отмечается тревожный аффект, часто сочетающийся с депрессивными расстройствами тоскливого спектра. На этом фоне постепенно развиваются явления агорафобии. При углублении депрессии ПП часто сглаживаются или редуцируются, по мере нарастания ангедонии, психической анестезии, идей малоценности, психомоторного торможения и могут вновь появиться на выходе из депрессивной фазы.
|
|
|
При биполярном течении аффективных расстройств ПП, возникнув в структуре депрессии, при переходе в нормотимию или гипоманию, редуцируются или наблюдается уменьшение их частоты и интенсивности. Появление ПП в мании указывает на скорый переход в депрессию.
|
|
|
