 |
Шизоаффективное расстройство
|
|
|
|
Классификация
F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип
F25.08 Другое шизоаффективное расстройство, маниакальный тип
F25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный ти
F25.18 Другое шизоаффективное расстройство, депрессивный тип
F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип
F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип
F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении
F25.28 Другое шизоаффективное состояние со смешанными биполярными аффективными расстройствами
F25.8 Другие шизоаффективные расстройства
F25.9 Шизоаффективное расстройство неуточненное
Включается:
- шизофреноформный психоз БДУ;
- шизоаффективный психоз БДУ.
Эпидемиология
Эпидемиология шизоаффективных расстройств, как было показано за последнее время, не очень хорошо изучена, поскольку диагноз этого заболевания сильно варьирует, причем обоснование диагноза базируется на более ранних исследованиях, которые трудно интерпретировать. Имеющиеся данные, однако, показывают, что это заболевание встречается менее чем в 1 %, в диапазоне от 0,5 до 0,8%. В клинической практике этот диагноз часто ставится как предварительный, когда врач не совсем уверен в правильности диагноза. Разницы в частоте заболевания шизоаффективными расстройствами между мужчинами и женщинами не выявляется.
Клиническая картина
Маниакальные состояния
Эти фазы чаще всего протекают в виде параноидной мании (см. гл. IV). Повышенное настроение проявляется не столько в чрезмерной веселости, сколько в своеобразной взвинченности, взбудораженности. Вместо живости общения выступает назойливость. Говорливость оборачивается резонерством. Нередко ощущается субъективно тягостный наплыв мыслей в голове.
|
|
|
Бред величия, психологически понятный при маникальном состоянии, склонен приобретать гротескный и даже нелепый характер. Подросток "открывает" у себя невиданные способности: предсказывать будущее, погоду, "всех видеть насквозь", усилием своей воли заставлять действовать других, внушать им свои мысли, открывает "формулу счастья" и т. п., сам может ощущать себя гипнотизером. Повышенное самочувствие также может преломиться в нелепых бредовых идеях величия - подросток заявляет, что за считанные дни он вырос на несколько сантиметров, его мышцы налились силой, у него увеличился половой член.
Однако еще более поражает бред, не соответствующий повышенному настроению. Высказываются идеи преследования (заговоры, шайки, бандиты, шпионы собираются избить, убить, расправиться с родными), идеи отношения ("на улице все на меня смотрят"), воздействия гипнозом, током, лучами, идеи жестокого обращения (собираются кастрировать, обезобразить лицо, выколоть глаза).
Бред нередко сочетается со слуховыми, а иногда и с обонятельными галлюцинациями. Голоса "грозят", "обзывают". Пищу начинают тщательно обнюхивать. Могут иметь место псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма - спонтанные высказывания на эту тему нечасты, но при расспросах нередко эти переживания подтверждаются. Окружающая обстановка может восприниматься как какая-то странная, необычная, как будто специально для больного все переоделись и разыгрывают какой-то спектакль (бред инсценировки).
При гневной мании выступает безмотивная, ничем со стороны не спровоцированная злобность, могут быть вспышки жестокой агрессии в отношении окружающих.
|
|
|
В отличие от типичных маний аппетит не всегда повышен, могут встречаться даже отказы от пищи. Сон всегда плохой. Сексуальное влечение не только усилено, но поведение отличается утратой чувства стыда - обнажаются при посторонних, открыто онанируют, не стесняясь обнаруживают гомосексуальные склонности.
Депрессивные состояния
Чаще всего встречаются тревожные депрессии, реже астеноапатический, ипохондрический и даже делинквентный эквиваленты.
Тревога и страх обычно доминируют более всего. Боятся смерти, расправы. Иногда тревога и страх носят непонятный для самого больного характер. Подростки не могут объяснить, почему тревожатся и чего страшатся ("витальная тревога", "витальный страх"). Настроение угнетено, но острой тоски обычно не бывает. Иногда, особенно на высоте тревоги, может наблюдаться некоторое недоосмысление окружающего: с трудом вникают в происходящее вокруг, плохо понимают шутки, переносный смысл сказанного и склонны воспринимать все буквально.
Двигательная активность весьма различна - от суетливого беспокойства и непрестанного топтания на месте, невозможности усидеть до почти полной обездвиженности, граничащей с оцепенением.
Мышление не столько замедлено, сколько затруднено: по нескольку раз повторяют одно л то же, переспрашивают вопросы. Часто жалуются на "пустоту в голове" (в противоположность наплыву мыслей при маниакальном состоянии).
Сам по себе психологически понятный при тревожном и угнетенном настроении бред преследования, самообвинения, отношения, жестокого обращения обычно приобретает довольно вычурный, а то и совершенно нелепый характер. Исходными переживаниями для бреда служат яркие впечатления последних дней. Увиденный детективный фильм становится сюжетом для бреда преследования, встреченный на улице слепой человек указывает на то, что больного ослепят, чей-то случайно услышанный разговор о распространенности подслушивающих устройств в Америке - толчком для идей отношения и т. п.
Нередко можно слышать бредовые высказывания со сложными переплетениями идей самообвинения и самоуничижения, с одной стороны, и бреда преследования, отношения, заражения с другой. Подросток заявляет, что "из-за его поведения убьют его мать", что от него заражаются угрями и чирьями, что все над ним смеются, потому что у него на самом деле "глупость видна на лице", все отворачиваются, так как понимают, что он занимался онанизмом. Считает себя больным сифилисом, который заражает всех вокруг. Полагает, что его должны расстрелять за то, что он однажды попробовал какой-то наркотик, или посадить в тюрьму как вора, потому что как-то в школьной столовой не заплатил несколько копеек за хлеб, и т. п.
|
|
|
Бред инсценировки может иметь место и при депрессивных состояниях и также отражать сложные сочетания идей преследования и самообвинения. Например, окружающих больных подросток считает переодетыми агентами милиции, которые следят за ним и должны "подвести под арест" за его прежние нарушения дисциплины. Можно слышать высказывания, свидетельствующие о бреде воздействия (гипноз, телепатия, лучи, колдовство) или о явлениях психического автоматизма.
Слуховые галлюцинации чаще всего связаны с бредом самообвинения и преследования - слышатся и укоры, и угрозы. Обонятельные галлюцинации в отличие от прогредиентной шизофрении обычно сопровождаются четкой характеристикой ощущаемого запаха: пахнет гнилью, газом, спермой и т. п.- подростки не затрудняются в обозначении того, чем пахнет. Наряду с галлюцинациями могут возникать симптомы, отражающие нарушения сложного сенсорного синтеза - деперсонализационно-дереализа-ционные переживания ("вокруг все как неживое", "как на экране", "я - не я, а какой-то другой человек, смотрящий на меня со стороны" и т. п.).
При ипохондрическом эквиваленте быстро формируется нелепый ипохондрический бред- гниют внутренности, заболел раком, останавливается сердце, испортилась кровь.
Сон при депрессивных состояниях бывает плохим и тревожным. Нередки отказы от пищи - больные очень быстро худеют. Суточные колебания настроения неотчетливы: у одних к вечеру тревога нарастает, другие, наоборот, становятся спокойнее.
|
|
|
Во время депрессии нередко возникают суицидные мысли и могут совершаться суицидные попытки, которые бывают неожиданными для окружающих, нелепыми и жестокими по способу. Например, подросток хотел покончить с собой, пытаясь поставить себе на горло ножку тяжелого буфета, другой проглотил кусок ржавого гвоздя, чтобы "отравиться железом".
Смешанные состояния
В подростковом возрасте эти состояния чаще проявляются тем, что в одни и те же дни утром может быть тревожная депрессия, а к вечеру она может смениться на маниакальное состояние, и так повторяется изо дня в день. Реже в одно и то же время бывают представлены и депрессивные, и маниакальные компоненты.
25
При отграничении реактивных психозов от других заболеваний принято основываться на критериях, сформулированных К. Jaspers, (1923): 1) обусловленность заболевания психической травмой; 2) соответствие содержания психопатологических образований травмирующему фактору; 3) исчезновение болезненных явлений после устранения их причины (травмирующая ситуация).
Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями может потребоваться как в период психоза, так и по миновании острых проявлений заболевания. Для установления природы страдания оценка наступивших по выходе из психоза изменений имеет первостепенное значение.
Реактивные психозы в клинической практике чаще всего приходится отграничивать от соответствующих эндогенных заболеваний(эндогенная депрессия, шизофрения), а также от некоторых психических расстройств экзогенного типа (например, алкогольных).
Чаще всего психогенные заболевания приходится отличать отшизофрении. По данным P. Faergman (1945), неправильная нозоло'гическая квалификация указанных заболеваний в таких случаях составляет 6,8% от общего числа ошибочных диагнозов.
Относительно просто исключить психогению тогда, когда травмирующая ситуация становится лишь пусковым механизмом психоза,а при дальнейшем развитии заболевания клиническая картина приобретает все больше черт, свойственных приступу шизофрении. В отличие от психогений, бредовым построениям которых свойственна острота, элементарность, конкретность содержания, непосредственно вытекающего из патогенной ситуации, при психогенно спровоцированных приступах шизофрении со временем обнаруживается склонность к генерализации бреда; его система, постепенно усложняясь,охватывает явления, далековыходящие за рамки актуальных событий; характерна также «непонятность», а подчас и нелепость параноидных построений.
|
|
|
Обратное развитие парапоида при шизофрении, несмотря на разрешение травмирующей ситуации, обычно бывает затяжным. Даже после исчезновения бреда полной критики к перенесенному психозу не возникает.
Об эндогенной природе психоза свидетельствует также аффективная монотонность и малая доступность больных, отличающаяся от живых, сопровождающихся тревогой и страхами аффективных реакций, свойственных больным с психогенным параноидом.
Значительно большие трудности встречает отграничение реактивных состояний от малопрогредиептной (латентной, вялотекущей)шизофрении, клинические проявления и течение которой во многомсходны с динамикой психопатии. Определению нозологической природы заболевания в таких случаях способствуют анамнестические
данные. В отличие от пациентов с психогенно обусловленными расстройствами у больных шизофренией нередко еще задолго до манифестации психоза обнаруживаются стойкие невротические проявления, периоды стертой депрессии (со снижением активности и работоспособности), нарастающая замкнутость и подозрительность.
В пользу эндогенной природы страдания могут свидетельствовать также диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, кроме того, затянсной характер психоза и некоторые особенности его структуры. Психогению у больных малопрогредиентной (латентной) шизофренией отличает появление (чаще эпизодическое) некоторых психопатологических симптомов, более свойственных эндогенному заболеванию. Это эпизодически возникающая витальная беспредметная тревога, острые деперсонализационные расстройства, ложные
узнавания, вычурные сенестопатии, нарушения мышления. Наконец;, в отличие от тесно спаянного с реактивным моментом яркого, аффективно насыщенного комплекса эмоций, присущего психогенип, пря заболеваниях эндогенной природы аффективные реакции неадекватны, вегетативные нарушения, расстройства сна и аппетита не выражены.
В отличие от эндогенной депрессии с полной потерей интереса к окружающему и перспективы на будущее проявления и интенсивность психогенных депрессивных расстройств тесно связаны с реальной ситуацией. Витальные проявления, обычно свойственные эндогенным депрессивным состояниям (тоска, суточные колебания па-строения и др.), при реактивной депрессии менее выражены.
Весьма трудно отграничить реактивные параноиды от других заболеваний. Чаще всего диагностические затруднения возникают при их отграничении от психогенно провоцированных приступов шизофрении и алкогольных психозов. Психогенные и алкогольные психозы легче различать, если учитывать некоторые наиболее характерные клинические особенности. Картине психогенных параноидов более присущи бредовые толкования, а при алкогольных психозах обычно преобладают обманы восприятия. Содержание психогенп» обусловленных бредовых п галлюцинаторных расстройств, протекающих на фоне острой тревоги и страха, как правило, ситуационно окрашено, тогда как при алкогольном галлюцинозе первое место занимают галлюцинации, связанные с алкогольной тематикой («голоса» предлагают выпить, иронизируют, осуждают за пьянство).
В отличие от белой горячки при психогенных параноидах не бывает столь грубого нарушения ориентировки в окружающем, характерных зрительных обманов (мелкие животные, электрические разряды, клубки, паутина), а также соматических признаков делнрия (резкий тремор, потливость и др.). Проявлениям болезни при психогенных параноидах свойственна большая подвижность по сравнению с алкогольными психозами: острый (иногда в течение нескольких часов) дебют и значительно более быстрое (при изменении ситуации) обратное развитие симптоматики.
Как уже упоминалось выше, первостепенное значение для диагностики реактивных психозов имеет состояние больных по выходе из психоза. Следует иметь в виду, что обратное развитие психогеппй не однотипно. Наиболее частое завершение психоза — наступающее после непродолжительного периода астении полное выздоровление (restitutio ad integrum). В этих случаях в связи с отсутствием рези-дуальных расстройств или каких-либо изменений конституциональной структуры личности необходимости в дифференциальной диагностике не возникает. Однако реактивный психоз не всегда проходит бесследно. Если полного выздоровления не наступает, то по миттова-нип острых явлений обнаруживается заострение преморбпдно свойственных больным облигатных, факультативных или латентных, ранее скрытых характерологических свойств (см. раздел «Психопатии»). Так, после тяжелых психогенных психозов с истерическими синдромами нередко усиливаются конституционально обусловленные»
•истерические проявления, черты возбудимости и склонности к эксплозивным реакциям [Иммерман К. Л., 1979].
После затяжных психогенных депрессий надолго может установиться стойкая гипотимия со сниженным фоном настроения, потерей жизнерадостности, ослаблением способности реагировать положительными эмоциями на те или иные моменты окружающей действительности. Возможны также психогенно обусловленные паранойяльные развития.
Дифференциальная диагностика с шизофренией необходима в случаях психогенного развития с усилением относительно мало выраженных в структуре преморбида личностных особенностей или появлением новых гетерономных для данной личности психопатических свойств. Против диагноза психогенного развития личности в таких случаях может говорить резкое изменение после перенесенной психогении всего строя жизни больного с исчезновением прежних интересов, привязанностей и устремлений, а нередко и сменой профессии, сопровождающееся появлением эгоцентризма, повышенного внимания к своему здоровью и самощажеиия (ограничение круга служебных и домашних обязанностей, особый режим питания, сна и отдыха и т. п.). Кроме того, если постреактивное развитие личности имеет относительно неизменные психопатические проявления, то течение малопрогредиентной шизофрении характеризуется лабильностью, аутохтонными колебаниями симптоматики.
Наиболее трудно отграничить от шизофрении психогенные заболевания с формированием стойких, несвойственных больным ранее астенических изменений, иногда сопровождающихся признаками органической демепции в постреактпвпом периоде. Изменения в этих случаях ближе всего к картине неврастении. Поскольку па первый план обычно выступают симптомы, так или иначе отражающие падение психической активности, возникает необходимость дифференцировать эти нарушения с шизофреническими изменениями личности.
G. Huber (1968) определяет эти изменения в рамках чистого (т. е. без '«примеси» более нозологичеоки специфичных, по мнению автора, позитивных симптомов) астенического дефекта. К его проявлениям относится снижение побуждений и жизненной активности, сужение сферы интересов, раздражительность, нерешительность, отвлекаемость, повышенная утомляемость, падение энергии. С точки зрения G. Huber, симптом снижения психической энергии сам по себе не специфичен и может в одном и том же виде выступать как при эндогенных психозах, так и при органических, соматогенных или психогенных заболеваниях. Необходимо предостеречь, однако, от основывающихся на такого рода теоретических построениях попыток слишком расширительной трактовки астении и включения в этот круг нарушений иной природы, в частности, проявляющихся так называемой редукцией энергетического потенциала.
Не останавливаясь здесь на проблеме нозологической специфичности дефекта в целом и соответственно на ошибочности представлений о существовании «чистых», т. е. не коррелирующих с природой заболевания, негативных изменений, отметим лишь следующее. При клиническом сопоставлении исходов психогений и эндогенных психозов выделен ряд признаков, свидетельствующих о существенны» различиях между астенией, формирующейся после затяжных реактивных психозов, и негативными изменениями при шизофрении. Приведем лишь основные из них.
Исключить эндогенную природу страдания прежде всего позволяют возникающие после тяжелых реактивных психозов явления органической деменции (снижение памяти, затруднение концентрации внимания, признаки умственной и физической истощаемости и др.). Поведение больных, перенесших психогению, несмотря на выраженную астению, остается правильным и адекватным ситуации; они доступны, не порывают связей с окружением. В состоянии больных шизофренией преобладает не астения, а вялость, апатия, нарастающая замкнутость и отгороженность. Они утрачивают естественность и непринужденность поведения, их мимика и жесты становятся манерными, речь — монотонной и стереотипной, а поступки не всегда-соответствуют ситуации.
Весьма существенны также различия в структуре эмоциональных изменений. По миновании реактивных психозов отчетливо выступают признаки слабодушия и недержания аффекта, без нарушения прежних эмоциональных привязанностей. В противоположность этому у больных шизофренией преобладают монотонность и бедность эмоциональных проявлений, нарастающая холодность и рационализм в-отношениях даже с ближайшими родственниками.
Несмотря на эти дифференциально-диагностические различия, отграничение постреактивной астении и неглубоких негативных проявлений эндогенной природы представляет зачастую большие трудности.
26
Реактивные психозы. - Состояния, возникающие в результате воздействия факторов, представляющих особую значимость для больного или угрожающих его жизни и благополучию. Один из главных признаков реактивных психозов - их временный и обратимый характер. Возникая в ответ на психотравмирующую ситуацию, они прекращаются после ее разрешения и исчезновения. В клинической картине, как правило, отражается, или "звучит", содержание психической травмы. В отличие от неврозов, также возникающих вследствие воздействия психогенного фактора, реактивным психозам свойственны острота состояния, большая глубина расстройств, утрата критической оценки своего состояния и происходящих вокруг событий. Возникновение реактивного психоза, его характер и особенности симптоматики зависят от силы и значимости психической травмы для личности, а также от ее конституциональных особенностей. Реактивный психоз легче возникает у психопатических личностей, например, истерических, эмоционально неустойчивых, паранойяльных.
Предрасполагающими факторами могут быть тяжелые соматические заболевания, перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы, длительная алкоголизация, вынужденная бессонница, переутомление и т.д. Наиболее уязвимыми в плане возникновения патологических психических реакций являются подростковый и климактерический периоды.
В зависимости от клинических проявлений выделяют острые реактивные состояния (аффективно-шоковые реакции) и затяжные психозы.
Аффективно-шоковые реакции вызываются внезапным сильным воздействием, обычно представляющим угрозу для жизни (пожар, землетрясение, наводнение и т.д.). Проявляются в форме возбуждения и заторможенности. Реакции с возбуждением выражаются бессмысленным хаотическим двигательным беспокойством на фоне суженного сознания. Больной мечется, кричит, просит о помощи, пытается бежать, часто навстречу грозящей опасности. После выхода из психоза больные плохо помнят перенесенное состояние. Реакции с заторможенностью сопровождаются частичной или полной обездвиженностью (ступором). Несмотря на угрожающую опасность, человек как бы застывает, цепенеет, не может сделать движения, сказать слова. Реактивный ступор длится от нескольких минут до нескольких часов. Мимика отражает либо испуг, ужас, отчаяние, растерянность, либо абсолютное безразличие к происходящему. В тех случаях, когда заторможенность не достигает степени ступора, больные доступны контакту, но речь их замедлена, односложна, движения скованы, в ногах ощущение тяжести. Сознание может быть суженным с последующим выпадением из памяти отдельных событий. К острым реактивным психозам могут быть отнесены и истерические психотические состояния, возникающие обычно в условиях судебной ситуации при угрозе уголовной ответственности. Выделяют несколько вариантов подобных расстройств, которые могут сочетаться или сменять одно другое.
|
|
|
