Позитивные (психотические) проявления

- Галлюцинаторно-параноидный синдром. Сочетание малосистематизированных, непоследовательных бредовых идей, чаще преследования, с синдромом психического автоматизма и/или вербальными галлюцинациями.

- Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо)

- Отчуждение или утрата принадлежности своему

- Я

- собственных психических процессов (мыслей, эмоций, физиологических функций организма, совершаемых движений и поступков), переживание их непроизвольности, сделанности, навязанности извне. Характерны симптомы открытости, отнятия мыслей и ментизм (непроизвольный наплыв мыслей).

- Псевдогаллюцинации

- Бред воздействия, преследования. Наблюдают бред метаморфозы (насильственное превращение субъекта в другое лицо, животное или неодушевлённый предмет), транзитивизм (всё лично испытываемое субъектом испытывают и окружающие).

- Синдром Капгра (бредовая убеждённость в том, что окружающие люди способны менять свою внешность с определённой целью).

- Аффективно-параноидный синдром

- Депрессивно-параноидный синдром проявляется сочетанием, депрессивного синдрома, бредовых идей преследования, самообвинения, вербальных галлюцинаций обвиняющего характера.

- Маниакально-параноидный синдром проявляется сочетанием маниакального синдрома, бредовых идей величия, знатного происхождения, вербальных галлюцинаций одобряющего, восхваляющего характера.

- Кататонический синдром

- Кататонический ступор. Характерны повышенный мышечный тонус, каталепсия (застывание на длительное время в определённом положении), негативизм (беспричинный отказ, сопротивление, противодействие всякому влиянию извне), мутизм (отсутствие речи при сохранном речевом аппарате).

- Кататоническое возбуждение. Характерны острое начало, внезапность, хаотичность, нецеленаправленность, импульсивность движений и поступков, бессмысленная вычурность и манерность движений, нелепая немотивированная экзальтация, агрессия.

- Гебефренический синдром. Характерны дурашливое, нелепое поведение, манерность, гримасничанье, сюсюкающая речь, парадоксальные эмоции, импульсивные поступки. Может сопровождаться галлюцинаторно-параноидным и кататоническим синдромами.

- Деперсонализационно-дереализационный синдром характеризуется тягостным переживанием изменённости собственной личности и окружающего мира, не поддающейся описанию.

 

18.

 

Критерии шизофрении 4 А по Блеверу:

 

1. Аффект(снижение аффекта, не адекватный аффект)-стираются нюансы проявления эмоций у данного человека)

2. Ассоциации- нарушение стройности мышления, разноплановость, резонерство, аутизм)

3. Аутизм-отгороженность от окружающих

4. Амбивалентность- одновременно сосуществующие 2 эмоции

 

 

19

Простая шизофрения

Встречается редко.Постепенное развитие странностей в поведении,не способных соответствовать требованиям в обществе.снижение общей продуктивности.Повышенная социальная отгороженность,склонность к бродяжничеству.Диагностические критерии:

1.наростающая негативная симптоматика

2.отсутствие галлюцинаций и бреда

3.изменение поведения,утрата интереса.

 

 

20.

Параноидная шизофрения. В развитии этой формы шизофрении выделяются этапы паранойяльного, параноидного, парафренного бреда и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлюцинаторный.

 

Чаще встречающиеся параноидные симптомы:

1.Бред преследования,отношения,значения,бред высокого происхождения,бред особого предназначения,телесные изменения.бред-ревность.

2.Галлюцинаторные голоса угрожающие или приказного характера.слуховые галлюцинации без вербального оформления.

3.обонятельные или вкусовые,сексуальные или другие телесные ощущения.

В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда.

Появлению параноидного этапа – развитию синдрома Кандинского-Клерамбо предшествуют кратковременные остро возникающие тревожно-боязливые состояния: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. В ряде случаев фабула параноидного бреда является продолжением фабулы паранойяльного бреда. Синдром Кандинского-Клерамбо вструктуре этапа параноидного бреда изменчив. Периодически возникают обострения с углублением синдрома. Экзоцербации (обострения) также характеризуются состояниями тревожно-боязливого возбуждения. Иногда в своей динамике синдром Кандинского-Клерамбо приобретает характер «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, настроение часто становится приподнятым. Через некоторое время возможно появление нового состояния – так называемого инвертированного психотического автоматизма. Больные ««внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окружающих, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление инвертированного психического автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние. На парафренном этапе у больных возможно развитие экспансивной (псевдогаллюцинации, конфабуляции) парафрении

Диагностические критерии:

1.установить наличие выраженных галлюцинаций и бреда

2.бредовые расстройства различного характера

 

21.

Кататоническая шизофрения

Встречается редко. Наблюдают:психоматорные расстройства варьируют от ступора до возбуждения. От негативизма до покорности. Присутствуют онеиройдные нарушения.

Диагностические критерии:

1.общие критерии

2.ступор со снижением реакции на окружающих снижение спонтанных и активных движений

3.возбуждение (бесцельная моторная активность)

4.застывание (удерживание неадекватной позы).

5.негативизм (делает противоположное)

6.ригидность

7.восковая гибкость

 

 

22

Гебефренная шизофрения

Грубо выраженные эмоциональные,поведенческие расстройства. Начало чаще всего в 20-25 лет. Характерна триада Кербикова:

1.дурашливость,гримасничество,кривляние.

2.не мотивируемые действия и поступки

3.пустая не продуктивная эйфория

Если рассматривать изначально в детстве люди застенчивы.стеснительны.Могут быть единичные галлюцинаторно-бредовые состояния.тенденция к изоляции,безинициативность,бездействие.

Диагностические критерии:

1.наличие критериев шизофрении

2.подрастковый.юношеский возраст

3.наблюдение от 3 месяцев

 

Лечение по всем шизофрениям от проявлений

Объем амбулаторной помощи. Все больные шизофренией должны находиться на учете в психоневрологическом диспансере, где им оказывается внебольничная лечебная и социальная помощь (мероприятия по реадаптации). В условиях диспансера проводят лечение малопрогредиентных форм, поддерживающую терапию в период ремиссий, купирование стертых или транзиторных обострений.

Показания к госпитализации: продуктивная симптоматика, свидетельствующая об обострении заболевания и нарушающая адаптацию больных. Особенно это необходимо тогда, когда из-за резкого снижения критики при обострении болезни больному невозможно обеспечить систематическое амбулаторное лечение. Очень важно своевременно госпитализировать больных с приступообразными формами. Колеблющаяся картина начальной стадии заболевания с эпизодическими «просветами» может создать у врача и близких больного иллюзию лег кого, обратимого состояния, а совпадающие по времени экзогенные влияния затрудняют диагностику эндогенного процесса.

Несвоевременная госпитализация чревата вредными последствиями: задерживается активное лечение, возрастает опасность различных антисоциальных эксцессов, ухудшаются клинический прогноз и перспективы адаптации. В неотложной госпитализации в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения СССР нуждаются больные шизофренией, которые вследствие особенностей клинической картины (бред, императивные галлюцинации, возбуждение различного типа, гебоидные состояния с асоциальным поведением, депрессии с суицидальными тенденциями и др.) представляют социальную опасность для окружающих или самих себя. Вместе с тем госпитализация в пси хиатрическую больницу ведет к определенным социальным последствиям, поэтому ее необходимо осуществлять лишь при точных, не вызывающих сомнений показаниях В деонтологическом смысле следует в равной степени учитывать как интересы больного шизофренией, так и необходимость защиты общества от его социально опасных действий.

Серьезного внимания заслуживают сроки выписки больного из стационара и перевода его под наблюдение и на амбулаторное лечение в диспансере. Основной критерий — достаточно полное, стабильное или значительное обратное развитие продуктивной симптоматики, эффективность поддерживающей терапии, обеспеченность внебольничным наблюдением (семья, диспансер). Не следует выписывать больного при первых признаках улучшения или спустя несколько дней после купирования острых проявлений болезни. Вместе с тем длительное содержание в стационаре приводит к утрате больными социальной активности, разрыву связей с обществом и т.д. При многомесячном или многолетнем пребывании в больнице болезненная симптоматика фиксируется (явление госпитализма). В связи с этим, кроме активной биологической терапии, в стационаре проводят комплекс реадаптационных мероприятий (труд, удовлетворение культурных запросов). Больных с тяжелым дефектом личности и редуцированными психотическими симптомами (стабилизация на уровне конечного состояния) необходимо направлять в интернаты для хронически психически больных Министерства социального обеспечения.

Лечение. Шизофрения — в ряде случаев хронический прогредиентный процесс, крайне полиморфный по клиническим проявлениям, поэтому ее лечение должно быть длительным, комплексным и дифференцированным.

Непрерывнотекущая шизофрения. Лечение сообразуется с прогредиентностью, этапом, типом синдрома.

Вяло протекающая шизофрения с навязчивостями. Показаны транквилизаторы (седуксен, элениум, феназепам и др.). Хороший эффект при систематизированных навязчивостях дает модитен-депо с пролонгированным действием, а также курсовое внутри венное капельное введение транквилизаторов (седуксен, элениум). В особо резистентных случаях проводят курс атропино-коматозной терапии. Ввиду большой стойкости навязчивого синдрома и его значительной резистентности к терапии она должна быть длительной (не менее 6 мес.), предпочтительно в амбулаторных условиях, так как больные тяготятся пребыванием в стационаре и обычно в этом не нуждаются.

Шизофрения с сенестопатическими и сенестопатически-ипохондрическими расстройствами. Аминазин, трифтазин (стелазин), галоперидол, мажептил не всегда эффективны. Лучший эффект дает внутривенное капельное введение транквилизаторов в сочетании с приемом внутрь небольших доз нейролептиков (стелазин, сонапакс, эглонил, хлорпротиксен, лепонекс), а также тералена и инсидона, избирательно влияющих на сенестопатии. Шизофрения с психопатоподобными, в том числе истерическими, расстройствами. Показаны неулептил и небольшие дозы аминазина, трифтазина (стелазина), в тяжелых случаях — мажептила, лепонекса.

Паранойяльная шизофрения. Наиболее эффективен галоперидол, несколько менее — трифтазин (стелазин). В первые недели после госпитализации для купирования напряжения, агрессии показаны аминазин, лепонекс.

Параноидная шизофрения, преобладание бредовых расстройств. Показано длительное применение больших доз аминазина, трифтазина (стелазина), галоперидола, триседила, мажептила, лепонекса (особенно при возбуждении и агрессии). Те же препараты используются для поддерживающей терапии. В ремиссиях можно назначать препараты пролонгированного действия (модитен-депо), а также пимозид, френолон, сонапакс, эглонил, хотя следует отметить их относительно меньший антипсихотический эффект.

Параноидная шизофрения, преобладание галлюцинаторных расстройств. Лучший эффект дает галоперидол, а также этаперазин (трилафон) в больших дозах (до 200 — 250 мг/сут), стелазин.

Парафренные состояния. Лечение аналогично лечению параноидной шизофрении.

Купирование возбуждения (в первое время после госпитализации и при обострениях). Показаны аминазин или тизерцин, а также лепонекс, галоперидол, триперидол (триседил).

Злокачественная юношеская шизофрения. Систематическое применение трифтазина (стелазина), мажептила, лепонекса предупреждает развитие тяжелых кататоно-гебефренных симптомов. При преобладании дефектных апатико-абулических расстройств, бедности продуктивной симптоматики активизируют и несколько регулируют поведение больного малые дозы нейролептиков (лиоген, модитен-депо, стелазин, мажептил) в сочетании с небольшими дозами транквилизаторов.

Рекуррентная шизофрения. Лечение сообразуется с целями купи рования приступа, профилактики рецидивов, коррекции состояния в пе риод ремиссий.

Развернутые (онейроидные) приступы. Показаны аминазин, лепонекс, трифтазин (стелазин), френолон в средних дозах. Большие дозы купируют ряд ведущих симптомов приступа, но могут привести к развитию или утяжелению депрессии. При обратном раз витии приступа дозы нейролептиков необходимо значительно снизить. При остаточной депрессии показаны антидепрессанты с седативным, а не стимулирующим эффектом амитриптилин (триптизол). Стимулирующие антидепрессанты могут привести к развитию маниакального состояния или обострению психоза. Инсулинотерапия эффективна, но в сочетании с нейролептиками (нейролептики показаны для снятия воз буждения и других наиболее острых проявлений болезни).

Преобладание аффективных нарушений (депрессии или мании). Лечение аналогично таковому при соответствующих фазах маниакально-депрессивного психоза (см. с. 100 — 108).

При депрессиях применение стимулирующих антидепрессантов, так же как и значительных доз нейролептиков (при маниях), требует осторожности. В тяжелых случаях внутривенно капельно или внутримышечно вводят антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин). При маниях показаны галоперидол, стелазин. Соли лития эффективны в легких и среднетяжелых случаях, когда маниакальное состояние не осложнено бредовыми расстройствами (фантастический бред) и кататоническими симптомами. При циркулярном течении с явным преобладанием аффективных расстройств резкие перемены лечения (частая смена антидепрессантов нейролептиками в связи с колебаниями аффекта) могут привести к усилению циркулярное. В таких случаях более показано длительное лечение солями лития как основным средством в сочетании с седативными антидепрессантами и нейролептиками мягкого действия (сонапакс, хлорпротиксен, этаперазин, эглонил), а также малыми дозами аминазина.

Фебрильная кататония. Наиболее эффективно систематическое применение аминазина в дозах 400 — 500 мг/сут (не менее 300 мг/сут). Другие нейролептики менее эффективны. При нарастании тяжести состояния по витальным показаниям необходима электросудорожная терапия (по одному сеансу ежедневно) в течение 6 — 7 дней. Одновременно проводится дегидратационная терапия. Лихорадку можно снизить парентеральным введением амидопирина (10 — 20 мл 4% раствора).

23.

Шизотипическое расстройство или Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения

Этот тип шизофрении отличается медленным течением с постепенным развитием изменений личности, никогда не приводящих к глубокому эмоциональному опустошению, характерному для тяже­лых конечных состояний. В соответствии с этим клиническая карти­на болезни обусловлена синдромами сравнительно неглубокого рас­стройства деятельности мозга. Клинические проявления преимуще­ственно ограничиваются кругом невротических (вегетативных, юбсесспвных, фобических, компульсивных, конверсионных), ипохон­дрических, психопатических, аффективных и стертых параноидных расстройств.

Стереотип развития малопрогредиентной шизофрении можно определить следующими тремя периодами [Смулевич А. Б., 1979]:

1. Латентный этап развития заболевания, на протяжении которо­го не обнаруживается отчетливых признаков прогредиентности (до-прогредиентный, по Б. Д. Фридману, 1934; допроцессуальный, по С. И. Гольденберг, 1934);

2. Активный (с непрерывным течением, в форме приступа или •серии приступов), или период полного развития болезни, по Д. Е. Ме­лехову (1963);

3. Период стабилизации с редукцией позитивных расстройств, выступающими на первый план личностными изменениями и форми­рующимися в последующем признаками компенсации.

Подчиненная общим закономерностям течения эндогенных психо­зов, в виде смены продрома непрерывным или приступообразным те­чением [Снежневский А. В., 1975], малопрогредиентная шизофрения имеет и собственную «логику развития».

Основные клинические особенности малопрогредиентной шизо­френии состоят в следующем: 1) длительный латентный период с по­следующей активизацией болезни на отдаленных этапах патологиче­ского процесса; 2) тенденция к постепенному видоизменению симп­томатики от наименее дифференцированной в смысле нозологической специфичности (в латентном периоде) к предпочтительной для эндо­генного заболевания (в активном периоде, в периоде стабилизации); 3) признаки циркулярное™ па всем протяжении заболевания. Стер­тые аффективные расстройства латентного периода сменяются ауто-хтонными аффективными фазами, приобретающими на более позд­них этапах процесса склонность к континуальному течению; 4) не­изменность ряда психопатологических расстройств (осевые симпто­мы), представляющих собой единую цепь нарушений, закономерное видоизменение которых тесно связано как с выраженностью генера­лизации патологического процесса, так и с уровнем негативных изме­нений. Осевые симптомы — навязчивости, соматизированные психи­ческие нарушения, расстройства самосознания, кататимные расстрой­ства и др. — составляют основу клинической картины и сохраняются, несмотря на смену синдромов, на всем протяжении заболевания. Онж определяют структуру дефекта.

Латентный период малопрогредиентной шизофрении. Латентная шизофрения. В отличие от характерного для инициальной стадии больших шизофренических психозов снижения психической продук­тивноси в латентном периоде малопрогреди­ентной шизофрении не только не отмечается признаков интеллекту-» ального и социального снижения, но нередко у больных сохраняется способность к профессиональному росту. Позитивные симптомы ограничиваются нарушениями, свойственными пограничным состояниям, и не включают, как это бывает на начальных стадиях прогредиентных форм, рудиментарных или незавершенных проявлений после­дующего манифестного психоза. Такие нарушения зачастую не рас­цениваются самими пациентами и их близкими как проявления бо­лезни и не служат причиной обращения за медицинской помощью. В связи с этим латентный период малопрогредиентной шизофрении представляется чрезвычайно сложным для диагностики. Иногда диа­гноз удается поставить лишь спустя много лет после появления пер­вых психопатологических симптомов.

Симптоматика латентного периода вялопротекающей шизофре­нии, а также собственно латентной шизофрении чаще всего опреде­ляется кругом психопатических и аффективных нарушений, навяз-чивостями (см. раздел «Малопрогредиентная шизофрения с навяз-чивостями»), явлениями реактивной лабильности.

Среди психопатических расстройств обычно преобладают прояв­ления шизоидного круга (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения), нередко соче­тающиеся с психопатическими чертами иной структуры — истериче­скими (демонстративность поведения, истерические стигмы и т. д.), психастеническими (тревожность, склонность к сомнениям, педан­тизм и ригидность психической деятельности), а также параноиче­скими (повышенное самомнение, односторонность интересов н актив­ности, подозрительность).

В определенные периоды болезни в клинической картине преоб­ладают грубые и парадоксальные реакции истерического типа или нарушения, напоминающие возрастную динамику психопатии, но бо­лее мозаичные, выступающие в утрированном виде, а также ауто-хтонные и психогенно провоцированные депрессивные фазы.

Аффективные расстройства на начальном этапе малопрогредиент­ной шизофрении чаще всего выступают в виде стертых невротических или соматизированных депрессий, нередко расцениваемых больными как «периоды переутомления». Стертые аффективные фазы имеют вид сезонных колебаний настроения, «предменструального напря­жения» и других спонтанных кратковременных или более затяжных (до нескольких месяцев) гипотимических состояний с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, угнетенностью и раздражительностью-, В эти периоды, как правило, усиливаются сенситивность, неуверен­ность в себе, склонность к самоанализу. В клинической картине таких субдепрессий преобладают вяло-адинамические расстройства или аффект тревоги и страха

Наряду с субдепрессиями отмечаются гипомании, чаще всего за­тяжные со стойким и монотонным аффектом. Гипоманиакальные состояния проявляются преимущественно повышенной активностью, «неутомимой деятельностью», продуктивной, но односторонней, часто-приобретающей характер сверхценных увлечений. Больные в таких случаях полны энергии, оптимизма, работают как одержимые. Не­редко на фоне хронической гипомании формируются рудиментарные навязчивости, тики, стойко фиксированные ритуальные действия. Иногда состояние больных резко меняется, наблюдается своеобраз­ный «зигзаг», на несколько дней прерывающий ровную линию неиз­менно хорошего самочувствия. В эти периоды внезапно манифестиру­ют преходящие соматизированные расстройства (вегетативные кри­зы, дисфункции тех или иных внутренних органов, алгии различной локализации), а также острые фобии, сопровождающиеся бессонни­цей, суетливостью, повышенной возбудимостью.

В некоторых случаях единственным клиническим проявлением длительного асимптомного периода шизофрении могут быть особые формы реагирования на внешние вреднос. Психогенные и соматогенные реакции, предшествующие отчет­ливым симптомам эндогенного процесса, нередко повторяются серия­ми из 2—3 и более таких состояний. Они относятся к кругу трудно распознаваемых инициальных проявлений заболевания. Среди пси­хогенных реакций обычно наблюдаются депрессивные, истеро-депрес-сивные, депрессивно-ипохондрические, реже бредовые (реактивные и ситуационные параноиды) и сутяжные. При этом обнаруживаются иные по сравнению с реактивными состояниями вне рамок эндоген­ного заболевания механизмы формирования психогений. Психоген­ные реакции в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении обычно протекают по закономерностям нажитой реактивной лабиль­ности.

У больных малопрогредиентной шизофренией с явлениями нажи­той реактивной лабильности в отличие от психопатических личностей не отмечается тенденции к формированию сверхценных комп­лексов. Психогенные реакции возникают здесь по объективно мало­существенным, обычно касающимся неприятных событий повседнев­ной жизни поводам. При этом обращает на себя внимание неадек­ватность реакции вызвавшему ее воздействию как по выраженности собственно аффективных расстройств, так и по длительности болез­ненного состояния. В таких случаях, например, смерть дальнего род­ственника, к которому больные при жизни были равнодушны, может повлечь за собой резкий и продолжительный спад настроения с жало­бами на тоску, мрачными размышлениями о конечности существова­ния и бессмысленности человеческого бытия. Таким образом, выбор ситуации, приобретающей значение психотравмирующей, происходит по случайному признаку («искание сюжета», «искание тематики», по Е. А. Шевалеву, 1937), что обусловлено предшествующей психотрав-мирующему воздействию готовностью к реакции, приводящей к ак­тивной селекции психогенных влияний.

Для психогений, возникающих в латентном периоде малопрогре­диентной шизофрении (или при собственно латентной шизофрении), характерна склонность к нарастанию расстройств эндогенного круга по мере углубления депрессии. Эта тенденция заметно усиливается при развитии в дальнейшем психогенно спровоцированных присту­пов. Она проявляется прежде всего витализацией картины депрессии, приобретающей черты эндореактивной дистимии. Видоизменение собственно аффективной симптоматики сопро­вождается трансформацией и других психопатологических рас­стройств, отражающих в той или иной степени содержание психоген­ной травмы. В одних случаях по мере углубления депрессии реактив­ные переживания (например, идеи самообвинения, связанные со смертью родственника) постепенно блекнут и в конце концов полно­стью исчезают. У других больных, несмотря на то что травмирующие моменты исчезли либо потеряли актуальность, усложняется структу­ра психогенно обусловленного комплекса [Колесина Н. Ю., 1981] в результате присоединения навязчивостей и психопатических прояв­лений. В то же время тяжесть собственно аффективных нарушений нарастает значительно меньше. У больных появляется склонность к ретроспекции, сопровождающаяся расширением круга связанных с перенесенной психогенной травмой навязчивых ассоциаций. Даже индифферентные события (обрывки фраз, произнесенных окружающими, радиопередачи и т. п.) приобретают особый смысл, напоминая о перенесенном горе.

 

24

 

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: