 |
II. Приступообразно–прогредиентный тип (шубообразный).
|
|
|
|
Представляет собой комбинацию непрерывного и приступообразного течения. Этот тип течения шизофрении нередко называют «шубообразным» (от немец. сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг.
В зависимости от особенностей клиники и степени прогредиентности подразделяют на 3 варианта:
1. Малопрогредиентный тип. Манифестному периоду предшествуют колебания настроения, являющиеся прообразом развернутых аффективных приступов. Приступы, как правило, аффективные – чаще депрессии, реже мании с навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами.
2. Прогредиентный тип. Отличается выраженным полиморфизмом приступов. Первому приступу болезни предшествуют личностные сдвиги в виде сглаживания особенностей характера или наоборот, появление несвойственных характерологическим черт. Отмечаются падение психической активности, сужение круга интересов, эмоциональное снижение. Приступы характеризуются остро развивающимся интерпретативными (паранояльным) бредом, галюцинозом, синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренией.
Возникновение различных приступов происходит в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, т.е. вслед за приступом с интерпретативым бредом развивается приступ с галюцинозом или синдром Кандинского-Клерамбо и далее приступ острой парафрении.
Качество ремиссий после указанных приступов различно. Характер изменения личности варьирует от нерезко выраженных до значительных.
3. Злокачественный тип. Заболевание начинается исподволь – с падения энергетического потенциала, утратой прежних интересов, нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудинитарных деперсонализационых и кататонических нарушений. Монифестация заболевания возникает в возрасте 12-14 лет. Манифестные психозы характеризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики – аффективного расстройства сочетаются с бредовыми идеями отношения, преследования, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, признаками психического автоматизма, кататонические проявления в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью или дурашливостью.
|
|
|
Уже после первого приступа заболевания обнаруживается выраженные признаки шизофренического изменения личности, после 2-3 приступов – появляется социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект.
Ремиссия отличается не продолжительностью, нестойкостью и наличием остаточной продуктивной симптоматики бредового и кататонического регистров.
В отличие от злокачественных непрерывной шизофрении больные при этой форме адаптированы несложным видам трудовой деятельности, у них сохраняется критика к своему заболеванию.
Дефектные состояния при шизофрении.
Дефект – представляет собой стойкую дефицитарную симптоматику с отдельными симптомами позитивного характера.
Различают:
1. Апато-абулический дефект – характеризуется редукцией энергетического потенциала, вялостью, апатией, пассивностью, социально-трудовой дезадаптацией.
4. Параноидный дефект – на фоне эмоционального снижения преобладают отрывочные бредовые расстройства, неактуальные для больного.
5. Кататонический дефект – на фоне эмоционально- волевого снижения отмечается отдельные кататонические симптомы – эхолалия, ступорозные состояния, миторечь, активный негативизм, различные двигательные стереотипы.
6. Гебефренический дефект – на фоне эмоционально – волевого снижения наблюдается дурашливость, гримасничество, бессвязная речь. Продуктивные расстройства, в виде бреда и галлюцинаций, нестойкие, отрывочные неактуальные для больного.
|
|
|
7. Психоорганические дефект – на фоне эмоционально – волевого снижения отмечаются отдельные признаки психоорганического синдрома.
Ремиссии при шизофрении. Спонтанные и лечебные.
1. Стенические ремиссии – больные активны, целеустремленные, расстройства мышления. Критика к заболеванию неполная. Эти ремиссии составляют 50% всех ремиссий. Наблюдаются при среднепрогредиентной шизофрении.
2. Гипертимические ремиссии – характеризуются заострением черт характера. На первом плане – повышенный аффективный фон с расторможенностью, сохранением интереса к работе. Наблюдаются при шубообразной малопрогредиентной шизофрении.
3. Астенические ремиссии (ремиссия с дефектом) – характеризуются выраженным эмоциональным обеднением или даже полным отсутствием эмоционального резонанса (т.н. шизофрении фасад личности).
4. Резидуальные ремиссии – наблюдаются при реккурентной шизофрении (это самые доброкачественные).
Ремиссии самые качественные, могут длится всю жизнь.
Лечение.
Принцепы:
1. патогенетическими предположениями;
2. клиническими проявлениями;
3. психотропными эффектами фармакологических препаратов;
4. особянности возрастной и индивидуальной чувствительности пациентов к лекарственному воздействию.
В связи с этим самым оптимальным подходом к лечению шизофрении является комплексный и интенсивный подход т.е. одновременное использование психофармакологических препаратов, разного клинического действия в сочетании с нелекарственными методами, в т.ч. использованием современных методов детоксикации, ГБО, иммунокорекции, ИКТ (инсулино-коматозная терапия) и ЭСТ (электро-судорожная терапия).
Различают:
1. активную терапию, купирующая проявления болезни во время приступа;
2. поддерживающую терапию – направленную на сохранение достигнутого улучшения состояния;
3. профилактическую терапию – целью которой является предупреждение рецидивов болезни.
Основным методом лечения шизофрении является терапия психофармакологическими средствами.
Купирование острых бредовых и галлюцинаторных состояний осуществляется с помощью нейролептиков широкого спектра действия: аминазин, тизерцин, галоперидол, лепонекс.
|
|
|
Для лечения непрерывно-текущей шизофрении используют анкилопропильные производные фенатиазина – стелызина в суточной дозе 40-80 мг, этаперазин 60-120 мг. В случае преобладания галлюцинаторного расстройства и синдрома Кандинского - Клерамбо назначают производные бутифенона – галоперидол 20-50 мг/сут. и триседин 20 мг/сут.
Комбинации нейролептиков (лепонекс 100-400 мг в сочетании с стеллазином или галоперидолом). Наиболее резистентны к терапии больные злокачественной шизофренией. В связи с этим показаны нейролептики с высокой психотропной активностью – триеедил, лепонекс, стеллазин, галоперидол, мажептил.
Для преодоления резистентности использования различные методы интенсификации лечения – применение больших доз нейролептиков в 10 и более раз превышающие средние дозы, сочетание нейролептиков с иммуномодуляторами, с ИКТ, с форсированным методом, повышение реактивности с помощью пиротерапии, ЭСТ, плазмофереза, гемосорбции, лимфосорбции, ГБО. А также резкое прекращение лечения и затем его возобновление «метод терапевтических зубцов» или метод «зигзаг».
При лечении шубообразной шизофрении эффективны психофармакологические средства, ЭСТ, ИКТ.
Терапия приступов, протекающих с депрессивным симптоматикой проводится с помощью трициклических антидеприсантов – амитриптилин, мелипрамин.
Маниакальные состояния купируются нейролептиками седативного спектра действия – аминазин и препараты солей лития. Среди нейролептиков, использующих при лечении фибрильной шизофрении используют аминазин до 1500 мг/сут и ЭСТ с обязательным проведением мощной и комплексной детоксикации.
Метод ИКТ является эффективным методом лечения. Этот метод впервые был применен в 1936 г. Крупфельдом и Штернбергом. Наибольший лечебный эффект достигается у больных с давностью болезни до 1 года, с острым параноидным психозом. Многолетние ремиссии у больных после ИКТ наблюдаются в 65% случаев.
Психопатоподобные и неврозоподобные варианты вялотекущей и плохо подаются ИКТ, а при гебефренической форме – вообще приводит к ухудшению состояния. Новые атипичные нейролептики – клопиксал, риспердон, алаизалин.
|
|
|
