 |
Приложение 2. Ситуационные задачи
|
|
|
|
Задача 1. Больной 15 лет поступил с жалобами на кашель с выделением до 200 мл слизисто-гнойной мокроты с запахом, кровохарканье, повышение температуры до 38 С, недомогание, одышку. В детстве часто отмечал кашель, в течение последних 5 лет ежегодные обострения. При аускультации отмечается большое количество разнокалиберных влажных хрипов в нижних отделах легких с обеих сторон. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз и повышенное СОЭ, на рентгенограмме ячеистое строение бронхиального дерева. Наиболее вероятный диагноз?
Задача 2. Пациент 40 лет, курильщик, жалуется на сухой кашель в течение многих месяцев. За последние 4 недели похудел на 4 кг. Объективно: шея и лицо одутловаты, цианоз губ, пульс - 102 в минуту, АД - 165/95 мм рт ст, пальпируются плотные надключичные лимфоузлы слева, СОЭ - 70 мм/час, гемоглобин - 175 г/л, лейкоциты - 9000. Предположительный диагноз?
Задача 3. В отделение поступил больной И., 42 лет, слесарь. Жалобы на кашель с выделением мокроты с неприятным гнилостным запахом (около 200 мл в сутки). Выделение мокроты усиливается в положении больного на правом боку. При осмотре выявлены булавовидная деформация концевых фаланг пальцев рук, ногти в форме “часовых стекол”. Какова наиболее вероятная локализация и характер процесса в легких?
Задача 4. Больной 50 лет, алкоголик, с тяжелым кариесом зубов в течение 2 недель жалуется на слабость, боли в грудной клетке справа, лихорадку, кашель с гнойной мокротой. На рентгенограмме полость 3 см в диаметре в верхней доле справа, наполненная жидкостью. Ваш наиболее вероятный диагноз.
Задача 5. Больной К., находился на больничном листе по поводу острого респираторного заболевания. При явке к врачу на повторный прием пожаловался на усиление кашля с мокротой белого цвета в небольшом количестве, легко откашливающейся. При осмотре, пальпации, перкуссии грудной клетки врач не выявил никаких изменений. При аускультации легких больного определены влажные средне-пузырчатые незвучные хрипы в обеих подлопаточных областях у нижних углов лопаток. Поставив диагноз воспаление легких, врач направил больного в стационар. Согласны ли вы с диагнозом?
|
|
|
Задача 6. Больная Н., 56 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, кашель с выделением значительного количества мокроты (до полстакана). Мокрота отходит полным ртом, преимущественно утром при умывании. Болеет около 20 лет. При пальпации грудной клетки голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – легочный звук. При аускультации слева в подлопаточной области единичные средне-пузырчатые незвучные хрипы. В анализе мокроты: цвет серо-зеленый, количество - 70 мл, характер - гнойная, без запаха, консистенция- тягучая, спиралей Куршмана нет, кристалов Шарко-Лейдена нет, эозинофилы - 1-2 в п/зр, лейкоциты – 80 в п/зр, эритроциты- нет, эпителиальные клетки - нет, альвеолярные клетки – немного, бациллы Коха не найдены. Стрептококки и стафилококки в значительном количестве. О каком заболевании бронхо-легочной системы должен подумать врач?
Задача 7. Больной К., 45 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой. Мокрота желто-зеленого цвета, отделяется в большом количестве в положении на левом боку в утренние часы. Иногда в мокроте имеются прожилки крови. Температура 37,3- 37,6. В крови умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ. При рентгенографии грудной клетки в легких обнаруживаются единичные участки просветления овальной формы; вокруг просветления видны тяжистые тени. Объективно: концевые фаланги в виде барабанных палочек, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. Какой патологический процесс в легких должен заподозрить врач?
|
|
|
Задача 8. Врач пришел к больному К., 52 лет, домой по вызову и услышал такой краткий анамнез. Неделю назад, после возможного охлаждения, у больного появился озноб. Т - 37,3 - 37,5, недомогание, небольшая боль в грудной клетке слева под лопаткой, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Лечился больной своими средствами: горчичники, прогревание, аспирин. Однако улучшения не наступило, что заставило вызвать врача на дом. Врач обследовал больного и обнаружил следующее: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания от правой, голосовое дрожание несколько усилено слева под лопаткой, здесь же выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и единичная звучная крепитация. Через два дня поступил вызов к этому же больному. Состояние его резко ухудшилось: повысилась температура до 39,5, сильно знобило, при кашле стало отделяться большое количество мокроты с неприятным запахом. При перкуссии врач определил слева под лопаткой область тимпанического звука, бронхофония усилена. Какой патологический процесс должен заподозрить врач?
Эталоны ответов к задачам:
Задача 1. Бронхоэктатическая болезнь.
Задача 2. Рак легкого.
Задача 3. Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы), или в легком (абсцесс).
Задача 4. Абсцесс легкого.
Задача 5. Не согласен, наиболее вероятным диагнозом в данном случае будет острый вирусно-бактериальный вторичный проксимальный катаральный бронхит.
Задача 6. Врач должен подумать о бронхоэктатической болезни.
Задача 7. Врач должен заподозрить бронхоэктатическую болезнь в стадии обострения.
Задача 8. Учитывая анамнестические и объективные данные, следует думать об абсцедировании пневмонического фокуса и прорыве абсцесса в просвет бронха.
Тема ж ее актуальность.
Симптоматология бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Эмфизема легких. Понятие о недостаточности функции внешнего дыхания. Спирография, диагностика обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности.
|
|
|
Бронхиальная астма – воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов к определенным экзогенным и эндогенным факторам, характерным проявлением которого выступают приступы удушья, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости, остро возникающим и обычно обратимым. Проблема сохраняет свою актуальность, поскольку в мире от астмы страдает более 100 млн человек, что наносит ущерб в виде затрат на лечение, потери работоспособности и проблем в семье. Распространенность возрастает, причем особенно быстро - среди детей, в основном, в урбанизированных зонах. Это может быть связано с такими факторами, как недостаточная вентиляция жилища, воздействие бытовых аллергенов, табачный дым, вирусная инфекция, аэрополютанты и химические раздражающие вещества.
Эмфизема легких (греч. еmphysema – вздутие) – поражение легких, характеризующееся снижением эластических свойств легочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, расширением воздушных пространств легких дистальнее терминальных бронхиол со спадением последних на выдохе и обструкцией дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев развивается панацинарная эмфизема легких, имеющая наибольшее клиническое значение. Актуальность проблемы состоит в том, что поскольку в позднем периоде болезни развиваются такие серьезные проявления как резко выраженное нарушение легочной вентиляции, легочная гипертензия и недостаточность кровообращения, необходимо раннее выявление причинных факторов эмфиземы, что затрудняется разнообразием ее клинических форм, сложностью прижизненной диагностики, так как признаки эмфиземы нередко маскируются болезнью легких, на фоне которой она развивается.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией (GOLD, 2003). ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма) является конечной стадией прогрессирующего течения хроничского обструктивного бронхита, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, т.е. той стадии, при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность. ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце, что приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти. Учитывая серьезность последствий, чрезвычайно важно своевременное выявление бронхообструктивного синдрома и обуславливающих его заболеваний, их лечение, а главное - профилактика.
|
|
|
Исследование функции внешнего дыхания. Важнейший этап обследования больного – оценка функционального состояния органов дыхания. Функции легких весьма разнообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислотно-основного состояния, синтез биологически активных веществ, участие в обмене воды. Для оценки работы дыхательной системы клиницисту необходимо установить ее функциональное состояние и определить при необходимости степень дыхательной недостаточности.
2. Цель занятия:
Обеспечить освоение студентами клинической картины (основных симптомов и синдромов) бронхиальной астмы, эмфиземы легких, ХОБЛ, принципиальных подходов в лечении этих заболеваний.
В результате освоения темы занятия студенты должны уметь:
1. провести опрос больного с бронхиальной астмой, эмфиземой, ХОБЛ
а) жалобы
б) история развития настоящего заболевания
в) история жизни
2. провести осмотр и объективное обследование больного с применением:
а) пальпации б) перкуссии в) аускультации
3. оценить данные полученные при объективном исследовании и дать им
клиническую трактовку.
4. Оценить данные дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. дать им клиническую трактовку
5. а) исследование функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия)
б) лабораторное исследование крови и мокроты
в) рентгенологическое исследование
5. обосновать и правильно сформулировать диагноз в соответствии с принятой
6. определить тактику лечебных мероприятий.
Для формирования умения студенты должны знать:
|
|
|
1. этиологию и патогенез бронхиальной астмы, ХОБЛ и эмфиземы легких.
2. клиническую картину и основные симптомы заболевания.
порядок обследования больного.
3. физические основы, правила и технику проведения основных методов объективного обследования.
4. методику дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.
5. диагностическое значение различных основных и дополнительных методов.
6. современную классификацию бронхиальной астмы.
7. тактику и основных принципы лечения заболевания..
8. группы препаратов и показания к их применения в клинике бронхиальной астмы, ХОБЛ.
|
|
|
