 |
Правила выбора вены для постановки ПВК
|
|
|
|
Вены, в отличие от артерий, не имеют такой мощной мышечной стенки, так как кровь к ним от капилляров поступает под низким давлением. Для того, чтобы кровь продвигалась к сердцу, преодолевая силу притяжения, вены имеют клапаны препятствующие обратному току венозной крови. Вены не пульсируют, что является важным диагностическим признаком при выборе сосуда для катетеризации. Вены также выступают в роли сосудистых емкостей, в которых организм может депонировать кровь, но не оказывают прямого влияния на кровяное давление. Мышечный слой вен намного тоньше, но также может сокращаться и расслабляться в ответ на стимуляцию. Тепло, например, расслабляет и расширяет вены, что облегчает обнаружение вены и ее катетеризацию. Холод вызывает сужение вен, что затрудняет определение вены и ее пункцию.
Страх перед постановкой катетера, который испытывает пациент, не знающий сути процедуры, может вызвать ваговазальный рефлекс, приводящий у некоторых пациентов к уменьшению наполнения периферических вен. Это делает очень сложным выбор и пункцию вены.
В зависимости от того, насколько четко вена просматривается под кожей и пальпируется, можно выделить три типа вен:
1. хорошо контурированная вена – хорошо просматривается, четко выступает над кожей, объемная, хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки;
2. слабо контурированная вена – очень хорошо просматривается, пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей;
3. неконтурированная вена – не просматривается, ее может пропальпировать в глубине подкожной клетчатки только опытная медсестра, или вена вообще не просматривается и не пальпируется.
|
|
|
Следующий показатель, по которому можно классифицировать вены – это фиксация в подкожной клетчатке (насколько свободно вена смещается в плоскости). Можно выделить следующие типы вен:
§ фиксированная вена – смещается в плоскости незначительно, переместить ее на расстояние ширины сосуда практически невозможно;
§ скользящая вена – легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости. Вену можно сместить на расстояние больше ее диаметра. Нижняя стенка такой вены, как правило, не зафиксирована.
По выраженности стенки можно выделить следующие типы вен:
§ толстостенная вена – стенка толстая, плотная;
§ тонкостенная вена – вена с тонкой, легкоранимой стенкой.
Используя все перечисленные анатомические параметры, можно определить следующие клинические варианты вен:
1. хорошо контурированная, фиксированная толстостенная вена – встречается в 35% случаев;
2. хорошо контурированная, толстостенная вена– встречается в 14% случаев;
3. слабо контурированная, фиксированная толстостенная вена – встречается в 21% случаев;
4. слабо контурированная, скользящая вена – встречается в 12% случаев;
5. неконтурированная, фиксированная вена – встречается в 18% случаев.
Наиболее пригодны для пункции вены 1-го и 2-го клинических вариантов. Менее удобны вены 3-го и 4-го вариантов, для пункции которых подходит ПВК меньшего размера (22-26 G). Следует помнить, что при пункции «скользящей» вены ее необходимо фиксировать пальцами свободной руки. Наиболее неблагоприятны для пункции вены 5-го варианта. При работе с такой веной следует помнить, что ее надо хорошо пальпировать, вслепую пунктировать нельзя.
При пункции вен в области их слияния может быть затруднен ток крови в индикаторную камеру катетера, затруднено продвижение катетера по вене или введение инфузионного раствора. Это может быть вызвано нахождением конца катетера вблизи венозного клапана. При возникновении вышеуказанных проблем катетер следует немного подтянуть назад или произвести катетеризацию в другом месте.
|
|
|
Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям.
Наиболее подходят для канюляции:
§ Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
§ Вены с не доминирующей стороны тела (у правшей–левая, у левшей–правая).
§ Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
§ Вены с наибольшим диаметром.
§ Вены с наличием прямого участка по длине соответствующего длине канюли.
Непригодными для канюляции считаются:
§ Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования).
§ Вены в области сгибательной поверхности суставов (повышенный риск механического повреждения сосудов).
§ Вены, близко расположенные к артериям или их проекциям (риск случайной пункции).
§ Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Данная вена не рекомендуется для канюляции/катетеризации по следующим причинам:
- проходящие рядом (и очень вариабельно) вена и артерия затрудняют пункцию (риск попасть в артерию неоправданно велик);
- использование венозного катетера предусматривает максимальную свободу пациента при постановке системы. При постановке в локтевом сгибе движение пациента приведет (даже при правильно выбранном катетере), как минимум к травме вены, а в худшем случае – к перфорации;
- при выраженной жировой прослойке слои разной глубины при движении движутся неравномерно и «вытягивают» катетер;
- рассчитывая на длительные вливания, необходимо двигаться от периферии к центру так, чтобы, заменяя катетер, ставить его проксимальнее травмированного прошлым катетером места.
Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях:
- забор крови на анализ;
- при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен, когда риск повреждения артерии будет менее значим, чем клиническая выгода от быстрого введения.
§ Плохо визуализируемые поверхностные вены.
|
|
|
§ Небольшие видимые, но непальпируемые вены (нет возможности оценить состояние вены).
§ Хрупкие и склерозированные вены (высокая вероятность повреждения сосудов).
§ Ранее катетеризированные вены (высокая вероятность повреждения сосудов).
§ Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов).
§ Вены в области лимфоаденопатии.
§ Вены вблизи инфицированных участков и участков повреждения кожи.
§ Глубоко лежащие вены.
§ Вены конечностей, на которых проводились хирургические вмешательства или химеотерапия.
Наиболее часто для канюляции используют следующие вены (на примере правой руки):
Пястные вены (расположены на тыле кисти)
Легко определяются и пальпируются, возможна повторная катетеризация. Противопоказано использование у пожилых людей, когда тургор кожи и подкожной клетчатки снижен.
Латеральная подкожная вена руки
Размер и расположение делают ее идеальной для катетеризации, но необходимо соблюдать меры профилактики механического раздражения стенки вены из-за близости к суставу (фиксация сустава).
Промежуточные латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, промежуточная вена предплечья
Крупные, поверхностно расположенные вены. Легко обнаруживаются и пальпируются, хорошо фиксированы в подлежащих тканях. Однако из-за близости к суставу и с целью профилактики механического раздражения стенки вены требуется фиксация сустава. Кроме этого, при катетеризации промежуточной латеральной подкожной вены руки имеется опасность повреждения плечевой артерии.
Пальцевые вены используются в качестве последней возможности катетеризировать вену, могут быть использованы лишь катетеры маленького диаметра.
В случае возникновения необходимости проведения нескольких постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции (рис. 9): первичная установка производится с недоминирующей стороны тела или со стороны противоположной оперативному вмешательству, как можно дистальнее (тыльная сторона кисти). Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке и проксимальнее (выше по ходу вены) предыдущей венепункции. Применение данного правила позволяет минимизировать риск возникновения такого осложнения, как флебит.
|
|
|
|
Если вены не видны или плохо пальпируются, необходимо применить методы, улучшающие их визуализацию. Этому помогает «Техника наложения нескольких жгутов» (рис.10).
|
1. Наложить жгут на плечо и оставить на 2 минуты.2. Наложить второй жгут на предплечье немного ниже локтевого сгиба.
3. Если через 2 минуты не появились коллатеральные вены предплечья, то наложить третий жгут на запястье.
|
|
|
