 |
Организация работы мед. учреждений в условиях медицинского страхования.
|
|
|
|
Мед учреждения явл-ся одним из 4 субъектов мед страх-я. Деят-ть их опред-ся 4ым разделом Закона "О мед страх-и граждан в РФ" и рядом подзаконных нормативных документов. Определенный вклад в подготовку некот регионов к работе в условиях мед страх-я внес новый хоз-ый мех-м, вводившийся в системе здравоохр-я, начиная с 1979 г. Он позволил подготовить некоторые учреждения к решению проблем ценообраз-ия, взаиморасчетов, контроля качества мед обслужив-я. Сохран-ся гос-ое финансир-ие мед учреждений, вводимая модель здравоохранения - бюджетно-страховая, допускает использование всех не запрещенных законом источников финансир-я здравоохр-я. Каждое мед учреждение в рамках закона может и должно найти отвечающие его конкретным условиям источники и формы финансир-я и организации работы. Одним из важнейших источников гарантир-го финансир-я текущих расходов путем оплаты мед услуг явл-ся мед страх-е. Для работы в условиях мед страх-я необходимы лицензир-е и аккредитация мед учреждений. Лицензир-е- это выдача гос-го разреш-я мед учреждению на осущ-ие им опред-ых видов деят-ти и услуг по программам ОМС и ДМС. Лиценз-ю подлежат все мед учреждения независимо от формы собственности. Лиценз-ие проводят лиценз-ые комиссии, создаваемые при органах гос-го управления из представителей органов управления здравоохр-ем, профес-ых мед ассоциаций, мед учреждений, общественных организаций (объединений). Не < чем за месяц до лиценз-ия мед учреждение представляет комиссии необходимые документы, а также данные, позволяющие оценить материально-технич-ую базу учреждения, его оснащение, квалификац-ый уровень персонала. Комиссия в теч мес изучает деят-ть мед учреждения, может рекомендовать: выдать лицензию (на срок не > 5 лет), отказать в лицензир-и и дать рекомендации по дальнейшей деят-ти учреждения, условно лицензировать отдельные виды деят-ти. При провед-и лиценз-я мед учреждения имеют право: получать всю необходимую информацию о провед-и лиценз-я, оспаривать решение территор-ой лиценз-ой комиссии в республик-ой комиссии, решение кот явл-ся окончательным; проходить повторное лицензир-е, приглашать на процедуру лиценз-я независимых экспертов с правом совещательного голоса. Получ-е лицензии позвол мед учреждению заключать договор со страх мед организацией на оказ-е мед помощи по программам ОМС и получать от них соотв-ую оплату мед услуг. Лиценз-е мед учреждений должна дополнять их аккредитация. Аккредитация – опр-е соотв-я мед учреждений профес-ым стандартам. Аккредитации подлежат все мед учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию мед учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов и учреждений здравоохранения, профес-ых мед ассоциаций, страховых мед организаций. Аккредитованному мед учреждению органами исполнит-ой власти выдается сертификат - документ, подтверждающий качество услуг и повыш-ий конкурентоспособность в условиях рынка мед услуг.
|
|
|
47.Закон о медицинском страховании.
Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Добровольное медицинское страхование.
Для реализации закона разработаны и утверждены положения о медицинских страховых организациях, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием, базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) и другие нормативные документы.
Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Он направлен на усиление ответственности и заинтересованности населения и государства, предприятий и организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституциональное право граждан на медицинскую помощь. Закон состоит из 5 разделов и 28 статей.
|
|
|
- В разделе «Общие положения» отмечено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
- Во втором разделе «Система медицинского страхования» представлены объекты медицинского страхования (страховой риск), дана структура договора о медицинском страховании, страхового полиса, раскрыты права граждан, права и обязанности страхователя, фондов здравоохранения и страхования и др.
- Третий раздел содержит статьи о задачах, правах и обязанностях страховых медицинских организаций, о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием и др.
- Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования отражена в четвертом разделе, где подробно анализируются права и обязанности медицинских учреждений, вопросы организации работы по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, программа обязательного медицинского страхования. Договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи и тарифах на медицинские услуги направлен на обеспечение рентабельности их деятельности.
- В пятом разделе «Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования» координируются ответственность сторон, право страховой медицинской организации на возмещение расходов и др. Разработано положение о порядке выдачи лицензий, на право заниматься медицинским страхованием. Страховые компании и медицинские учреждения (лаборатории) обязаны иметь лицензию (документ) на право заниматься медицинской деятельностью по обслуживанию застрахованных. Эти учреждения должны соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, иметь диагностическое оборудование, лечебные комплексы с современными методами профилактики, диагностики и лечения.
|
|
|
ОМС – часть гос.сис.соц.страхования. Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности получении в получении МП и лек.помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответ.прог ОМС.
Объект МС – страховой случай – обращение застрахованного за консультат., профил., лечебной и иной помощью, включен.в прогу МС.
Субъекты:
-граждане
- страхователь (работодатель, орган гос.испол.власти)
- страховщик (СМО)
-мед.учреждение
Принципы:
1)государственность – государство осуществляет сбор, перераспределение и использование денеж.средств, обеспечивая финансовую устойчивость системе и гарантирует выполнение обязательств перед застрахованным населением; является страхователем для неработающих
2)всеобщность – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства и уровня дохода имеет право на получение бесплат.мед.помощи в рамках ОМС
3)здоровый платит за больного – страх.платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финанс.ресурсов осуществляется лишь при обращении за МП
4)универсальность – в рамках ОМС оказывается первич.мед-санит., скорая, специализир., в т.ч. высокотехнолог.МП
5)некоммерческий характер – доход, полученный от финансовых операций по ОМС, идет только на развитие ОМС.
В системе ОМС определены права гражданина:
19. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.
20. на выбор СМО, ЛПУ и врача.
21. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.
22. на получение мед.услуг соответ.качества и объема
23. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба
24. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.
Уровни организации ОМС
1.Федеральный фонд ОМС – самост.гос.некоммер.учреждение, обеспечив.реализацию гос.политики в области организации и финансирования системы ОМС на территории всей РФ. Осно.направление деятельности: обеспечение на территории РФ исполнения закона о ОМС.
|
|
|
Задачи:
-аккумулирование финансов.средств для обеспечения финанс.устойчивости системы ОМС
-выравнивание объема и качества МП
-контроль за рациональным использоанием финансовых средств
-орган-метод.деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС
-разработка базовой проги ОМС – мин.перечень требований к бесплатной МП, оказываемой за счет средств ОМС, который обязан для исполнения на всей территории РФ. Утверждается правительством совместно с прогой гос.гарантий (виды МП, нормативы объема МП, нормативы финанс.затрат на единицу МП, подушеввая норма финансирования, порядок формирования тарифов на МП, критерии качества МП).
2.Территоральный фонд ОМС – самост.гос.некоммер.финансово-кредитное учреждение, главной задачей которого является обеспечение и реализация ОМС на территории субъектов РФ.
Задачи:
-обеспечение доступности бесплат.МП и защита прав застрахованных в системе ОМС
-сбор, накопление и выраввниввание денежных средств для обеспечения устойчивости функионирования системы ОМС
-финансирование ОМС через СМО
-контроль за поступлением страхов.взносов, а также за использованием финанс.средств СМО и ЛПУ
-участие в формировании проги ОМС населения субъекта РФ и разработка правил ОМС граждан в субъекте РФ
-участвует в формировании тарифов
-орган-метод.деятельность
3.СМО – коммер.негосударст.организация, имеющая право проводить контроль качества МП в ЛПУ.
Задачи:
-заключение договоров ОМС
-организация оказания МП застрахованным
-оплата услуг, оказ.мед.организациями застрахованным
-защита прав и закон.интересов застрахованных
СМО вправе
-одновр.проводить ОМС и ДМС
- свободно выбирать мед.учреждения
-участвовать в аккредитации ЛПУ
-устанавливать размер страх.взносов по ДМС
-принимать участие в определении тарифоввв на мед.услуги
-предъявлять в суд.порядке иск ЛПУ или мед.работнику
СМО обязана
-осуществлять деятельность по ОМС на некоммер.основе
- выдавать страх.мед.полисы
-осуществлять контроль за объемом, сроками и качеством МП
-защищать интересы застрахованных
Финансирование системы ОМС:
1. ФФОМС:
-отчисления работодателей в размерах, установл.ФЗ (един.соц.налог)
-ассигноввания федер.бюджета
2.ТФОМС:
-платежи от работодателей
-средствва бюджетов субъектов РФ на ОМС неработ.населения
Расходы:
-з\п и начисления на нее
-питание пациентов
-медикаменты и изделия мед.назначения
-на мяг.инвентарь
-по оплате лаб.и инструмент исследований, в случае отсутствия собственных.
ДМС – относится к сфере личного страхования. Осуществляется за счет средств работодателей и личных средств граждан и обеспечивает получение допол.мед.и иных услуг, сверх установленных прогой ОМС (дорогостоящая МП, высокотехнолог., обеспечение комфорта, а также осуществление видов лечения, не имеющих жизненных показаний). Основная идея – разовая уплата страх.взноса, дающая право вв течение действия полиса ДМС выбрать обслуживание по выбранным программам.
|
|
|
Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий.
Объект МС – страховой случай – обращение застрахованного за консультат., профил., лечебной и иной помощью, включен.в прогу МС.
Субъекты:
-граждане
- страхователь (работодатель, сам гражданин)
- страховщик (СМО)
-мед.учреждение
В системе ОМС определены права гражданина:
19. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.
20. на выбор СМО, ЛПУ и врача.
21. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.
22. на получение мед.услуг соответ.качества и объема
23. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба
24. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.
СМО – коммер.негосударст.организация, имеющая право проводить контроль качества МП в ЛПУ.
Задачи:
-заключение договоров ОМС
-организация оказания МП застрахованным
-оплата услуг, оказ.мед.организациями застрахованным
-защита прав и закон.интересов застрахованных
СМО вправе
-одновр.проводить ОМС и ДМС
- свободно выбирать мед.учреждения
-участвовать в аккредитации ЛПУ
-устанавливать размер страх.взносов по ДМС
-принимать участие в определении тарифоввв на мед.услуги
-предъявлять в суд.порядке иск ЛПУ или мед.работнику
СМО обязана
-осуществлять деятельность по ОМС на некоммер.основе
- выдавать страх.мед.полисы
-осуществлять контроль за объемом, сроками и качеством МП
-защищать интересы застрахованных
Страховая компания.
Фонды медицинского страхования граждан отдают денежные средства с страховые компании; обязательным страхованием занимаются государственные некоммерческие организации; добровольным – коммерческие страховые организации, не находящиеся на государственном обеспечении. Страховые компании должны иметь учредителей – любые предприятия, организации и отдельные граждане. Не имеют право быть учредителями органы здравоохранения и медицинские учреждения. Если страховая компания является акционерной, то ЛПУ и органам управления здравоохранения можно приобретать акции, но не более 10%. Таким образом, страховая компания – автономное учреждение, не подчиненное органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными ЛПУ, частными ЛПУ, и частнопрактикующими врачами, но страховые организации могут иметь и собственные ЛПУ, которые не подчинены органам управления здравоохранения. Страховые компании, которые занимаются ОМС, финансируются за счет средств территориального фонда медицинского страхования. Страховые компании, которые работают в системе ОМС, а особенно в системе частного медицинского страхования, должны иметь лицензию. Ее выдают финансовые организации местной администрации. Страховые компании должны иметь резервный фонд, чтобы у граждан были гарантии финансирования. Фонд этот не может разделить между учредителями средства и использовать в коммерческой деятельности. Коммерческие структуры полностью используют прибыль в любом направлении. Некоммерческие – используют прибыль только по тем направлениям, которые предусмотрены в уставе этой компании (как правило, в развитии ЛПУ этой территории). Страховые компании имеют 2 отдела в своей структуре:
7. отдел финансов – расчетной деятельности (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости медицинской помощи);
8. отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным – работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем оказания медицинской помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для участия в ОМС).
Медицинское страхование граждан РФ.
Цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование граждан России осуществляется в 2 видах: в виде обязательного (социального) и добровольного (частного) медицинского страхования.
Мотивы для частного страхования:
13. дополнительный источник финансирования.
14. за счет финансовых средств поощрить наиболее квалифицированных врачей.
15. за счет привлечения дополнительных финансов, а также за счет инвестиций частных страховых компаний идет развитие медицинской промышленности.
16. за счет потока дополнительных финансов идет подготовка семейного врача.
Обязательное медицинское страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению разные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами обязательного медицинского страхования. Эти программы распространяются на все основные виды помощи. В системе ОМС есть следующие субъекты: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Добровольное медицинское страхование.
Проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средчств граждан путем заключения договора.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих – предприятия или работодатели.
Гражданин.
Страхователь.
Тот, который вносит средства на оказание медицинской помощи.
При обязательном все население делится на 2 группы: неработающие (дети, инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, временно безработные, лица, которые работают на бюджетных предприятиях); работающие (на не бюджетных предприятиях и организациях). Страхователь неработающего населения – местная администрация; страхователь работающего – предприятие, где работает.
При добровольном – сами граждане или предприятие.
За счет средств страхователей формируется «фонд медицинского страхования граждан» и «финансовые средства государственных и муниципальных систем здравоохранения». Эти фонды существуют для реализации государственной политики в области охраны населения. Этими средствами распоряжаются органы управления здравоохранения территории:
19. средства расходуются на финансирование целевых программ по охране здоровья населения. Каждая территория разрабатывает свои программы «охраны материнства и детства», «профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», «профилактики онкологических заболеваний», «кариес у детей», «эндемический зоб».
20. подготовка кадров.
21. финансирование научных исследований.
22. для оплаты особо дорогостоящих методов (пересадка сердца).
23. финансирование деятельности ряда ЛПУ (некоторые диспансеры – противотуберкулезные, кожно-венерические; центры санэпид надзора, станции переливания крови, центры по профилактике СПИДа, частично «Скорая помощь»; родовспоможение).
24. при массовых инфекционных заболеваниях, при массовых стихийных бедствиях и катастрофах – оказание помощи.
Есть фонд медицинского страхования – для основной массы медицинских учреждений. 2 уровня: территориальный (областной, краевой, республиканский); федеральный – есть для выравнивания экономических возможностей территорий. Фонды формируются в основном за счет предприятий, учреждений и организаций. По закону о медицинском страховании предприятия отчисляют 3,4% от фонда зарплаты, в федеральный фонд 0,2% (всего 3,6%). Территориальные фонды могут дробиться на городские и районные, а могут не дробиться. В системе ОМС получение услуг – бесплатно, платно – в системе ДМС.
Билет 16
46. Цель профилактики; её задачи, уровни и виды. Стадии профилактики: первичная, вторичная, третичная. Критерии оценки эффективности профилактики.
Профилактика.
- сфера деят-ти, относящаяся к выявл-ю причин заб-й и повреж-й, их искоренению или ослаблению среди отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют поэтому индивидуальную (личную) и общественную профилактику.
Социально-проф-ое направл-е в деле охраны и укрепл-я здоровья народа включ в себя мед, санитарно-технич-е, гигиен-е и социально-эконом-е мероприятия. Выдел индивид-ую и обществ-ую проф-ку. Различают 3 вида проф-ки. 1я проф-ка - это система мер предупреж-я возник-я и возд-я факторов риска разв-я заб-й (вакцинация, рац-й режим труда и отдыха, питание, физич актив-ть). 2я проф-ка - комплекс мероприятий по устранению выраж-х факторов риска, кот при опред-ых условиях (↓ иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возник-ю, обострению или рецидиву заб-я. Наиболее эффект-ым методом явл-ся диспансеризация как комплексный метод раннего выявл-я заб-й, динамич-го наблюд-я, направленного леч-я. 3я проф-ка - комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеят-ти. Цель: соц-я (формир-е уверенности в собств-й соц пригодности), трудовую (возможность восст-я труд-х навыков), психологич-ю (восст-е поведенч-й активности личности) и медицинскую (восст-е функций органов и систем) реабилитацию. Уровни профилактики: А.Госуд-ный -на уровне гос-ва вопросами первичной проф-ки занимаются: обществ. орг-ции, важнейшая-профсоюзы; государств. Необх. реализовать: 1) создание санитарно-защитных зон в отношении любого промышл предприятия. 2)активное внедрение безотходной и малоотходной технологии искл или существ ↓ вредные пром выбросы; 3) запрет на ввод пром предпр-ий и предпр-ий с/х без очистных сооружений. 4) обеспеч-е населения доброкач продуктами питания; 5)введение строгих санкций пром предприятиям за загрязнение окр среды; 6)создание единого сан законодат-ва на территории всей страны. Б) Уровень трудового коллектива + контроль за сан-гиг условиями труда, режимом труда и отдыха, жилищн условия, условия питания. В) Семейный-реализация предыдущего + разв-тие правильных установок на формир-е ЗОЖ. Влияние на здоровье человека оказывают: условия труда; условия питания, способ отдыха в вых дни, курение, алкоголь. Г) Индивидуальный.
47. Стационар: функции, организационная структура. Особенности организации работы стационара в условиях медицинского страхования.
Стационарная помощь
Нужна при наиболее тяжелых заболеваниях, которые требуют комплексного подхода в диагностике и лечении, если больной нуждается в оперативном вмешательстве, в постоянном лечении или интенсивном уходе. Обеспеченность койками должна быть 134 на 10000 населения, к 2000 году планировалось до 148 коек, в мире – 45 коек, развитые страны – 130-140 коек на 10000 населения. Уровень госпитализации населения составляет около 21%.
Все больничные учреждения делятся на несколько типов:
1. Больничные учреждения 92% коечного фонда.
· Для кратковременного пребывания больного; обеспеченность ими 90 на 10000 населения.
· Для долговременного пребывания больного (39 на 10000 населения).
2.Больницы для оказания медико-социальной помощи хроническим больным и престарелым 8% коечного фонда. Предназначены для длительного ухода и облегчения состояния больных.
Больничные учреждения классифицируются по нескольким признакам:
1. В зависимости от административного подчинения: районные, городские, областные.
2. По профилю: многопрофильные, специализированные.
3. По мощности (определяется количеством коек): первой категории (800-1000 коек). Каждая последующая категория на 100 коек меньше. Самая малая категория – 100 коек.
4. Объединение и не объединение с поликлиниками.
Управление стационаром осуществляет главный врач, у которого есть заместители по мед. части. Если больница объединена с поликлиникой, то есть зам. по поликлинике; имеются зам. по экспертизе трудоспособности (врачей более 25), зам. по АХЧ, кабинет мед. статистики, мед. архив и бухгалтерия.
Функциональные подразделения:
1. Приемное отделение – централизованное и децентрализованное.
2. Специализированные палатные отделения.
3. Опер. блок.
4. Вспомогательные лечебно-профилактические подразделения (лаборатория, рентген кабинет и т.д.)
5. Аптека.
6. Патологоанатомическое отделение.
7. Вспомогательные службы (пищеблок, прачечная).
Приемное отделение может быть централизованным (для всей больницы) и децентрализованным (для отдельных профильных структурных ее частей).
Задачи приемного отделения:
1. Установление диагноза.
2. Решение вопроса о необходимости в госпитализации. В случае отказа – ведется журнал отказа от госпитализации.
3. Санитарная обработка больных при необходимости.
4. Регистрация и учет движения больных (выписка, перевод из одного в другое отделение).
5. Оказание неотложной помощи (по скорой или самотеком, т.е. больной приходит сам)
6. Изоляция некоторых больных, которые поступают с признаками инфекционных заболеваний. Могут быть палаты сортировочного отделения, где наблюдают за больными. Количество коек из расчета 2-3 койки на каждые 100 коек стационара.
7. Организация справочной службы.
|
|
|
