 |
Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
|
|
|
|
Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики
Синтетические вещества, оказывающие умеренное обезболивающее действие за счет торможения образования тканевых биологически активных веществ (простагландинов), участвующих в возникновении боли при воспалении и травматизации тканей. В отличие от опиоидных (наркотических) анальгетиков они не вызывают лекарственной зависимости.
Классификация неопиоидных (ненаркотических) анальгетиков
| Химическая группа | Препарат | ||
| Производные: салициловой кислоты* аминофенола пиразолона уксусной кислоты* пропионовой кислоты* оксикамы* сульфонамиды* | Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Парацетамол (панадол, эффералган) Метамизол натрия (анальгин, баралгин М) Пропифеназон (в комбинациях) Кеторолак (кетанов, кетолак, кеторол) Диклофенак (вольтарен, ортофен) Индометацин (метиндол) Ибупрофен (нурофен, МИГ 400) Кетопрофен (кетонал, фастум) Напроксен (налгезин) Пироксикам, Лорноксикам (ксефокам) Мелоксикам (мовалис)** Нимесулид (найз, нимесил)** Целекоксиб (целебрекс)** | ||
| Комбинированные препараты (состав): Залдиар, Форсодол — парацетамол, трамадол Нурофен плюс — ибупрофен, кодеин Ибуклин, Некст — ибупрофен, парацетамол Солпадеин — парацетамол, кодеин, кофеин Седальгин-Нео — парацетамол, метамизол натрия, кодеин, кофеин, фенобарбитал Пенталгин-Н — метамизол натрия, напроксен, кодеин, кофеин, фенобарбитал Пенталгин Плюс — парацетамол, пропифеназон, кодеин, кофеин, фенобарбитал Пенталгин — парацетамол, дротаверин, кофеин, напроксен, фенирамина малеат Аскофен-П, Кофицил-плюс, Цитрамон-П — ацетилсалициловая кислота, парацетамол, кофеин; в составе цитрамона-П дополнительно — порошок какао и лимонная кислота
Спазмалгон, Брал, Бралангин, Максиган — метамизол натрия, питофенона гидрохлорид (М-холиноблокатор), фенпивериния бромид (ганглиоблокатор) | |||
* Применяются в качестве нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). ** Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Противовоспалительное действие. В основе противовоспалительного действия неопиоидных анальгетиков также лежит торможение синтеза простагландинов, в результате чего устраняются основные признаки воспаления. Однако механизм противовоспалительного действия, по-видимому, этим не ограничивается и у разных препаратов имеет свои особенности. Отличаются препараты и по степени выраженности этого эффекта. Парацетамол, например, таким действием практически не обладает. У других неопиоидных анальгетиков (диклофенак, ибупрофен и др. ) противовоспалительный эффект выражен и, наряду с анальгетическим, является основным, поэтому эти препараты широко используются в качестве н е с т е р о и д н ы х п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы х с р е д с т в (НПВС) при лечении воспаления суставов, мышц, нервных стволов, а также ревматоидного артрита.
Жаропонижающее действие. Установлено, что различные пирогены — продукты разрушенных клеток, бактерий, белки и т. п. — вызывают лихорадку в результате запуска синтеза простагландинов. Простагландины действуют на центр терморегуляции в ЦНС и вызывают быстрый подъем температуры тела вследствие активации теплопродукции и торможения теплоотдачи. Неопиоидные анальгетики подавляют синтез простагландинов в клетках терморегулирующего центра, активированного пирогенами. На фоне лихорадки это действие проявляется в виде усиления теплоотдачи радиацией (расширение кожных сосудов) и испарением (усиленное потоотделение) и, что более существенно, но скрыто от наблюдения, за счет торможения дальнейшей гиперпродукции тепла в результате мышечного дрожательного термогенеза (озноб) и выделения его жировой тканью и внутренними органами. Быстрое снижение температуры тела в основном обусловлено усилением теплоотдачи, более стабильное во времени — уменьшением теплопродукции.
|
|
|
Как известно, лихорадка представляет собой один из элементов адаптации организма к тем патологическим сдвигам, которые сопровождаются появлением в крови пирогенов. На ее фоне усиливаются фагоцитоз, функция иммунной системы, достигается оптимум действия большинства ферментов, т. е. растет противомикробная защита организма. Поэтому не каждое повышение температуры требует применения жаропонижающих средств. Последние назначаются лишь при так называемой гиперпиретической лихорадке, когда повышение температуры переходит полезный (и индивидуальный) оптимум и ведет к функциональному перенапряжению сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем. Как правило, это температура в подмышечной впадине 38 °C и выше.
Лихорадка центральной природы, связанная с разрегулированием работы центров теплопродукции и теплоотдачи, гипертермия в условиях высокой температуры внешней среды, в результате воздействия некоторых психостимулирующих средств (мезокарба) совсем не обязательно должна быть подвержена корригирующему влиянию неопиоидных анальгетиков.
Показания к применению неопиоидных анальгетиков:
1. Болевой синдром при «малом травматизме» — ушибы костей и суставов, травмы мягких тканей, растяжения и разрывы связок, вывихи, трещины костей, несложные переломы и т. п. Здесь достаточно непродолжительного перорального приема (в течение 1—2 дней) любого неопиоидного анальгетика: метамизола натрия, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, диклофенака, пенталгина, кеторолака (наиболее эффективный). Одновременно проводят и другие мероприятия (холод, местная анестезия, иммобилизация).
2. Послеоперационные боли средней интенсивности. При благоприятном течении послеоперационного периода они имеют тенденцию самостоятельно ослабевать до вполне переносимых или проходить за 1—3 сут. Преимуществами н еопиоидных анальгетиков в этих случаях по сравнению с опиоидными являются: отсутствие угнетения дыхания и дренажной функции бронхов, противовоспалительный эффект, отсутствие проблемы возникновения наркомании. Из препаратов чаще всего используют те, которые можно вводить парентерально, — метамизол натрия, лорноксикам, кеторолак — внутримышечно; парацетамол — внутривенно. Затем метамизол натрия, пенталгин-плюс, кеторолак и другие препараты назначают внутрь (кеторолак из-за высокой токсичности нельзя применять более пяти дней подряд).
|
|
|
3. Головная боль — парацетамол, метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, комбинированные препараты, в состав которых входит кофеин, — цитрамон, аскофен-П, пенталгин и др. При болях сосудистого происхождения (мигрень, гипертоническая болезнь) лечение проводят специальными цереброваскулярными и антигипертензивными средствами, а неопиоидные анальгетики служат лишь дополнением.
4. Зубная боль, в том числе после стоматологических вмешательств, — метамизол натрия, пенталгин-Н, диклофенак, лорноксикам, кеторолак.
5. Миозиты, невралгии, радикулиты. В этих случаях применяют любые н еопиоидные анальгетики, начиная с более слабых (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен) и продолжая при необходимости самыми активными с выраженными противовоспалительными свойствами (диклофенак, кетопрофен, нимесулид и др. ). Местно применяют готовые мазь/гель диклофенака, кетопрофена (фастум гель), нимесулида (найз гель). Как правило, лечение продолжается до 10—15 дней и требует учета противопоказаний к применению неопиоидных анальгетиков и возможных осложнений.
6. Болевой синдром при спазме мочевыводящих, желчевыводящих путей (колики), панкреатите. Одним из наиболее надежных при лечении спастических болей является комбинированный препарат спазмалгон и его аналоги (максиган, брал), их вводят внутримышечно. Часто для этой же цели применяют метамизол натрия в вену (при умеренно выраженных болях — внутрь) в сочетании со спазмолитиками (атропином, дротаверином) парентерально.
|
|
|
7. Ревматические заболевания (ревматоидный артрит) и другие воспалительные заболевания суставов и позвоночника — диклофенак, ибупрофен, индометацин, мелоксикам и другие НПВС.
8. Гиперпиретические состояния (лихорадка) при инфекционных заболеваниях, инфузионной терапии, переливании крови — парацетамол, ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, ибупрофен, нимесулид.
Побочные эффекты и осложнения. Обычно при кратковременном приеме неопиоидные анальгетики хорошо переносятся. Однако иногда, главным образом при длительном их использовании или при применении больших доз, могут возникать серьезные нежелательные эффекты:
1. Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, возникновение язвы желудка (ульцерогенное действие) и эрозий в кишечнике, желудочное и кишечное кровотечение. Эти явления характерны для всех неопиоидных анальгетиков, но выражены они по-разному и наблюдаются с различной частотой. Связаны они с торможением синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка (простагландины в желудке выполняют защитные функции: снижают секрецию соляной кислоты, усиливают секрецию слизи и бикарбонатов, регулируют микроциркуляцию, способствуют регенерации слизистой). Наибольшую ульцерогенную опасность представляют ацетилсалициловая кислота, индометацин, кеторолак; наименьшую — ибупрофен, парацетамол.
2. Шум и звон в ушах, головокружение, расстройства слуха и зрения и другие нарушения со стороны ЦНС характерны в большей степени для ацетилсалициловой кислоты («салициловое опьянение»), индометацина, кеторолака.
3. Нарушение свертываемости крови вследствие торможения агрегации тромбоцитов. Раньше всего проявляется кровоточивостью десен (при чистке зубов), возможно появление крови в моче и признаков желудочно-кишечного кровотечения. Этот эффект имеет самостоятельное значение для ацетилсалициловой кислоты, которая в малых дозах применяется в качестве антиагреганта для предупреждения тромбообразования, например при ишемической болезни сердца.
4. Нарушение кроветворения. Проявляется снижением содержания в крови лейкоцитов (лейкопения, агранулоцитоз), тромбоцитов (тромбоцитопения), реже — эритроцитов (анемия). В наибольшей степени эти нарушения выражены при применении метамизола натрия и других производных пиразолона. Контроль за состоянием крови — обязательное условие длительной терапии неопиоидными анальгетиками.
5. Нарушение функции почек и печени. Возникает при длительном бесконтрольном приеме неопиоидных анальгетиков, чаще на фоне уже имеющейся патологии. Наибольшую опасность представляют парацетамол, ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия.
|
|
|
6. Аллергические реакции (кожная сыпь, ангионевротический отек, приступ бронхоспазма) могут возникать уже при первом приеме препаратов этой группы, чаще других их вызывает ацетилсалициловая кислота.
Противопоказанием к применению является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, беременность. С осторожностью следует назначать эти препараты лицам со склонностью к аллергическим реакциям и детям.
|
|
|
