 |
Психотропные средства. Антипсихотические средства (нейролептики). Классификация антипсихотических средств
|
|
|
|
Психотропные средства
Психофармакология — молодая и чрезвычайно быстро развивающаяся область науки. Своими корнями она уходит в народную медицину и научное наследие прошлого, но дату ее «рождения» определяют очень точно — 1952 г., когда группе французских психиатров впервые удалось с успехом применить хлорпромазин (аминазин) для купирования психомоторного возбуждения и некоторых проявлений шизофрении. Двумя годами позднее сходные свойства были открыты у резерпина — одного из алкалоидов растения раувольфии змеиной. К настоящему времени насчитываются многие сотни соединений, оказывающих лечебное действие при различных нарушениях высших функций ЦНС.
К психофармакологическим (психотропным) лекарственным средствам относят препараты, влияющие на психические функции человека. Они подразделяются на следующие группы:
1. Антипсихотические средства (нейролептики).
2. Анксиолитические средства (транквилизаторы).
3. Седативные средства.
4. Антидепрессанты.
5. Нормотимические средства.
6. Психостимуляторы.
7. Ноотропы.
8. Общетонизирующие средства и адаптогены.
Психофармакологические свойства представителей других фармакологических групп (опиоиды, алкоголь, барбитураты, холиноблокаторы) были описаны выше. Вещества, качественно нарушающие психические функции (они же психодислептики, психозомиметики, галлюциногены), имеют лишь токсикологическое значение и в лечебной практике не используются.
Антипсихотические средства (нейролептики)
Антипсихотические средства (нейролептики) — это психотропные средства, обладающие способностью купировать психомоторное возбуждение различного происхождения и ослаблять расстройства восприятия, мышления и социального поведения в рамках психоза.
|
|
|
Препараты данной группы довольно сильно различаются между собой как по особенностям действия на разные формы психопатологии, так и по химическому строению. Последнее положено в основу классификации, которая дается в сокращенном виде (табл. 3).
Таблица 3
Классификация антипсихотических средств
| Типичные антипсихотические средства | ||
| Производные фенотиазина | Производные бутирофенона | Производные тиоксантена |
| Хлорпромазин (аминазин) | Галоперидол | Хлорпротиксен |
| Левомепромазин (тизерцин) | Дроперидол | (труксал) |
| Трифлуоперазин (трифтазин) | Зуклопентиксол | |
| Перфеназин (этаперазин) | (клопиксол) | |
| Флуфеназин (модитен депо) | Флупентиксол | |
| Перициазин (неулептил) Тиоридазин (сонапакс, тисон) | (флюанксол) | |
| Атипичные антипсихотические средства | ||
| Производные дибензодиазепина | Производные бензамида | Другие группы |
| Клозапин (лепонекс) | Сульпирид (эглонил) | Рисперидон (рисполепт) |
| Оланзапин (зипрекса) | Амисульприд (солиан) | Палиперидон (инвега) |
| Кветиапин (сероквель) | Тиаприд (тиапридал) | Сертиндол (сердолект) |
Психотропное действие АПС определяется соотношением двух основных эффектов: антипсихотического и седативного (затормаживающего, нейролептического). Первый в основном обусловлен дофаминоблокирующим и отчасти серотониноблокирующим действием; второй — центральным альфа-адреноблокирующим, в меньшей степени М-холиноблокирующим и антигистаминным свойствами; седативный эффект рассматривается часто как побочный (нежелательный), осложняющий применение АПС.
Антипсихотический эффект характеризуется:
— устранением галлюцинаций, бреда, мании, асоциальных черт поведения и стойких изменений личности;
— усилением побуждений и инициативы, интереса к окружающему, некоторым растормаживанием поведения, повышением активности.
|
|
|
А н т и п с и х о т и ч е с к и й э ф ф е к т при применении типичных АПС сопровождается развитием экстрапирамидных двигательных расстройств по типу паркинсонизма, нарастающих по ходу лечения. У атипичных АПС этот эффект слабо выражен или отсутствует.
Преобладающим антипсихотическим действием обладают следующие АПС (расположены в порядке убывания активности): галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, амисульприд, зуклопентиксол, рисперидон, флуфеназин, перфеназин, оланзапин, сульпирид.
Это наиболее ценные средства для лечения больных со стойкой психотической симптоматикой: галлюцинациями, бредом, маниями, нарушениями поведения и мышления. Седативный (затормаживающий) компонент у перечисленных препаратов сильно редуцирован или отсутствует (у сульпирида, амисульприда).
Седативный эффект АПСхарактеризуется:
— устранением психомоторного возбуждения, общей психической и двигательной заторможенностью, апатией, сонливостью, снижением мышечного тонуса;
— ослаблением побуждений, эмоциональных проявлений (страха, агрессивности и др. ), инициативы, «параличом воли», потерей интереса к окружающему.
Действие перечисленных препаратов развивается быстро — это средства начальной терапии психозов с выраженным общим возбуждением, беспокойством, агрессивностью, средства первой помощи при остром психомоторном возбуждении разной природы.
Потенцирование наркоза и аналгезии. Это свойство проявляется в усилении и удлинении действия общих анестетиков, анальгетиков, снотворных средств и других депрессантов ЦНС (в том числе алкоголя). Совместное назначение таких препаратов с АПС небезопасно, так как одновременно потенцируется угнетающее влияние депрессантов на жизненно важные центры. Потенцирующее действие обусловлено главным образом блокадой альфа-адренорецепторов ретикулярной формации ствола мозга и снижением потока активирующих влияний на кору. Наиболее выражено оно у седативных АПС (дроперидола, хлорпромазина и др. ). Чаще других для потенцирования наркоза и аналгезии используется дроперидол.
Противорвотное действие. АПС предупреждают рвоту, возникающую в результате раздражения рецепторов триггер-зоны (пусковой зоны рвотного центра), заложенных в продолговатом мозге на дне четвертого желудочка. Раздражителями этих рецепторов могут быть продукты нарушенного обмена веществ (рвота при беременности, азотемии, лучевой болезни), некоторые фармакологические агенты (апоморфин, морфин, отдельные противоопухолевые препараты и др. ). АПС эффективны также при рвоте, возникающей во время и после общей анестезии. Механизм противорвотного действия связан с блокадой дофаминовых и серотониновых рецепторов триггер-зоны, в результате чего сигналы не поступают в рвотный центр. Рвотный акт, путь которого «обходит» эту зону, довольно устойчив к АПС (например, при раздражении вестибулярного аппарата, рецепторов слизистой желудка).
|
|
|
Гипотензивное действие характерно для седативных АПС (хлорпромазина, дроперидола и др. ), особенно в начале лечения (для предупреждения коллаптоидных реакций рекомендуется постельный режим в течение 1—2 ч после инъекции); понижение АД сопровождается рефлекторной тахикардией. Гипотензивное действие связано с блокадой альфа-адренорецепторов в гипоталамусе и в периферических сосудах. Сосудорасширяющий эффект имеет самостоятельное значение при шоке (для предупреждения централизации кровообращения и улучшения кровоснабжения органов), при гипертоническом кризе. АПС наиболее эффективны в тех случаях, когда гипертонический криз сопровождается общим возбуждением, беспокойством, страхом смерти.
Понижение температуры тела (гипотермическое действие)характерно для всех АПС, особенно выражено при низкой температуре окружающей среды, при применении общих анестетиков. Обусловлено снижением активности терморегулирующих центров гипоталамуса (в результате блокады адрено- и серотониновых рецепторов) и уменьшением теплопродукции, а также расширением сосудов и увеличением отдачи тепла. В наибольшей степени выражено у хлорпромазина и других седативных АПС.
Показания к применению антипсихотических средств:
|
|
|
1. Психозы с бредом, галлюцинациями, маниями, агрессивностью, имеющие, как правило, хроническое течение (разные формы шизофрении, маниакально-депрессивный психоз в маниакальной фазе, нарушения психики при органических поражениях мозга, эпилепсии и т. п. ).
2. Психомоторное возбуждение, возникающее при обострении психических заболеваний; реактивные психозы с аффективными проявлениями при травмах, инфекциях, в послеоперационном периоде, при психотравмирующих ситуациях (стихийные бедствия, массовые катастрофы и т. п. ); алкогольный делирий, тяжелый абстинентный синдром.
3. Некоторые пограничные состояния: психопатии, повышенная возбудимость, агрессивность, нарушения поведения у детей, подростков, пожилых людей. В качестве «корректоров поведения» назначают коротким курсом мягко действующие АПС — перициазин (неулептил), тиоридазин. При тяжелых и острых психопатических нарушениях — хлорпротиксен, клозапин и более сильные препараты. При нарушениях поведения у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, при абстинентном синдроме — тиаприд.
4. Тошнота и рвота центрального происхождения, икота. Назначают перфеназин, сульпирид, реже галоперидол и др. Применение АПС в первой половине беременности (рвота беременных) не рекомендуется в связи с возможной тератогенной активностью препаратов. В последнее время по этому показанию АПС вытесняются препаратами с более избирательным действием на триггерную зону рвотного центра (метоклопрамид и др. ).
5. Травматический и ожоговый шок, при котором для улучшения кровоснабжения органов (только после ликвидации дефицита ОЦК) используется капельное вливание в вену дроперидола или других АПС с выраженным альфа-адреноблокирующим действием на сосуды (хлорпромазин, левомепромазин); дозы препаратов должны быть предельно низкими (например, 0, 1—0, 15 мг/кг хлорпромазина или левомепромазина).
6. Гипертонические кризы с явлениями энцефалопатии (дроперидол, хлорпромазин, левомепромазин), часто в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
7. Вегетоневрозы, сопровождающие ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка, климактерический период; при дискинезиях невротической природы — иногда вместе с основными средствами в небольших дозах назначают «мягкие» АПС, обладающие умеренным анксиолитическим и антидепрессивным действием, — перициазин, хлопротиксен, сульпирид.
8. Нейролептаналгезия как метод хирургического обезболивания (дроперидол в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом). Потенцирование аналгезии при тяжелых ожогах, неоперабельных опухолях и т. п. (дроперидол, хлорпромазин и другие в комбинации с опиоидными анальгетиками).
|
|
|
Побочные эффекты и осложнения. Они зависят от принадлежности АПС к той или иной химической группе, преобладающего механизма действия, длительности применения.
Экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, мышечные дистонии, дискинезии разной локализации и выраженности), обусловленные длительной блокадой дофаминовых D2-рецепторов в нейронах экстрапирамидной системы. При длительной терапии типичными АПС эти нарушения наблюдаются у 25—38 % больных. Обычно ярко выражены, быстро возникают и трудно поддаются обратному развитию при применении сильных антипсихотических препаратов (галоперидола, трифлуоперазина, перфеназина и др. ). Выражены слабее, медленно развиваются и быстро исчезают при лечении седативными АПС (хлорпромазином, левомепромазином). Чем сильнее сопутствующие М-холиноблокирующие свойства препарата, тем экстрапирамидные нарушения меньше (у хлорпротиксена, перициазина, тиоридазина). Практически отсутствуют экстрапирамидные расстройства при применении атипичных АПС — клозапина, оланзапина (оказывают значительное центральное М-холиноблокирующее действие, слабо выражено дофаминоблокирующее), сульпирида, тиаприда, рисперидона (не блокируют дофаминовые рецепторы нейронов экстрапирамидной системы).
Для симптоматической терапии экстрапирамидных двигательных расстройств при длительном лечении АПС используют антипаркинсонические средства — центральные М-холиноблокаторы (тригексифенидил, бипериден).
Эндокринные нарушения довольно быстро развиваются при применении больших доз АПС. Проявляются они снижением продукции половых гормонов, развитием импотенции и бесплодия. Из-за избыточной продукции пролактина у женщин отмечается аменорея, галакторея, у мужчин — увеличение молочных желез (гинекомастия). Снижается секреция многих гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов, окситоцина и др. ). Замедляется обмен веществ, возникает ожирение. Эндокринные нарушения нередко являются причиной отказа больных от продолжения необходимой терапии.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД вплоть до коллапса (особенно при парентеральном введении препаратов), тахикардия. Эти явления наиболее характерны для АПС с выраженным альфа-адреноблокирующим действием (хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, хлорпротиксен) и особенно легко возникают у больных с дефицитом ОЦК.
Часто возникают и другие вегетативные сдвиги, связанные с периферическим М-холиноблокирующим действием многих препаратов: сухость во рту, расширение зрачков, повышение внутриглазного давления, атонический запор, затруднение мочеиспускания и т. д. Производные бутирофенона и родственные соединения М-холиноблокирующим действием практически не обладают.
Гепатотоксическое действие чаще имеет место при лечении производными фенотиазина. Нарушение функции печени, как правило, сопровождается желтухой.
Аллергические реакции в виде различных кожных проявлений (зуд, сыпь). Самыми опасными осложнениями терапии АПС считают агранулоцитоз и гемолитическую анемию. Их вызывают производные фенотиазина и клозапин. Аллергические реакции требуют отмены препаратов и соответствующего лечения.
Осложнения со стороны глаз: помутнение роговицы и хрусталика (у 20—30 % больных, длительно получающих АПС).
Злокачественный нейролептический синдром (синдром злокачественной гипертермии) — это редко встречающееся, опасное для жизни осложнение, развивается при длительном применении больших доз типичных АПС (галоперидола, флуфеназина и др. ). Проявляется напряжением (ригидностью) мышц, высокой температурой, достигающей критических значений, учащением дыхания, нарушением сердечного ритма, быстрым развитием коматозного состояния. Препаратом выбора для борьбы с этим осложнением является дантролен (дантриум). Назначают также агонисты дофамина (бромокриптин), диазепам; проводят симптоматическую терапию.
|
|
|
