 |
Наркотический эффект динитрогена оксида в зависимости от концентрации его во вдыхаемой смеси
|
|
|
|
Наркотический эффект динитрогена оксида в зависимости от концентрации его во вдыхаемой смеси
| Концентрация N2O и O2 в ингаляционной смеси | Наркотический эффект | Степень кислородной недостаточности |
| 70 % N2O: 30 % O2 80 % N2O: 20 % O2 90 % N2O: 10 % O2 95 % N2O: 5 % O2 | Аналгезия, неполная амнезия. Наркоз практически отсутствует. Амнезия, аналгезия, слабый наркотический эффект. Поверхностный наркоз. Наркоз, но не глубже 1-го уровня III стадии | Кислородной недостаточности нет. То же. Гипоксия. Резкая гипоксия |
При ингаляции 95 % динитрогена оксида (на долю кислорода остается только 5 %) удается получить наркоз с явлениями тяжелой гипоксии. Поэтому для достижения хирургической анестезии безопасными концентрациями динитрогена оксида она практически всегда комбинируется с более сильными общими анестетиками (галотан, барбитураты и др. ). По той же причине в наркотическую смесь вместо воздуха вводится чистый кислород. В этих условиях вполне удовлетворительная анестезия получается ингаляцией 60—80 об. % N2O и 20—40 об. % О2.
Динитрогена оксид обладает весьма высокой аналгезирующей активностью.
Так, вдыхание 30 об. % этого газа равноценно по болеутоляющему действию 15— 17 мг морфина (обычная доза последнего — 10 мг). Обезболивающее действие N2O широко используется при оказании первой помощи больным с обширными травмами, инфарктом миокарда, при родах, а также при послеоперационных болях. В настоящее время машины неотложной помощи оборудованы портативными ингаляторами N2O. Раннее применение динитрогена оксида у лиц с тяжелыми повреждениями предупреждает развитие шока во время наложения повязок, шин и транспортировки пострадавших. Добавление 70 % динитрогена оксида к фторсодержащим ингаляционным общим анестетикам позволяет в 2—3 раза снизить МАК последних.
|
|
|
Влияние динитрогена оксида на отдельные системы и органы.
Дыхание. Динитрогена оксид не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез. Ингаляция этого общего анестетика не вызывает чувства удушья и других неприятных ощущений. Применение невысоких концентраций N2O (40—50 об. %) сопровождается некоторым увеличением минутного объема дыхания.
Сердечно-сосудистая система. Применение динитрогена оксида не сопровождается существенными изменениями функции сердечно-сосудистой системы. Лишь в больших концентрациях (порядка 80 %) отмечается некоторое ослабление сократительной способности миокарда. АД при наркозе N2O не только не снижается, но, напротив, имеет тенденцию к небольшому повышению. Последнее отчасти связано с некоторым увеличением выброса адреналина надпочечниками.
Печень. Наркоз динитрогена оксидом не оказывает отрицательного влияния на функцию печени.
Почки. Преходящее снижение диуреза объясняется констрикцией почечных сосудов и повышением выхода антидиуретического гормона.
Обмен веществ. Динитрогена оксид не вызывает существенных сдвигов в обмене веществ. Уровень глюкозы и молочной кислоты в крови не меняется.
Система крови. Установившееся мнение о полной безвредности N2O в последние годы поколеблено сообщениями о возможном неблагоприятном действии препарата на гемопоэз. При длительной ингаляции динитрогена оксида с лечебной целью (более суток) могут возникнуть тромбоцитопения, агранулоцитоз, мегалобластная анемия, снижается иммунитет. В экспериментах на культурах тканей обнаружено также цитостатическое действие, связанное с нарушением образования активной формы витамина В12, что в какой-то степени раскрывает причину угнетения гемопоэза.
|
|
|
Ксенон — газообразный общий анестетик (инертный газ), который вошел в анестезиологическую практику в конце ХХ в. и является компонентом тяжелой фракции воздуха (в 1000 м3 воздуха содержится 86 см3 ксенона). Общеанестезирующее действие ксенона было изучено Н. В. Лазаревым в 40-е гг. прошлого века. По свойствам приближается к «идеальному» ингаляционному общему анестетику. Ксенон не имеет запаха, не вступает в химические реакции, не подвергается биотрансформации в организме, выводится через легкие в неизмененном виде. Превосходит динитрогена оксид по общеанестезирующей (в 1, 5 раза), анальгетической и миорелаксирующей активности. МАК ксенона составляет 65—70 %. Благоприятно действует на сердечно-сосудистую систему, возможна небольшая брадикардия и некоторое повышение АД. Немного урежает и углубляет дыхание. Применяется в виде кислородно-ксеноновой смеси (30: 70), часто совместно с галогенсодержащими анестетиками (изофлураном, севофлураном). Недостатком ксенона является его высокая стоимость.
Неингаляционные общие анестетики
Определение понятия «неингаляционный наркоз» содержится в самом названии этого вида обезболивания: наркотический сон достигается введением анестетиков в организм любым путем, кроме ингаляционного. Чаще всего используется внутривенный путь, сравнительно редко — внутримышечный и прямокишечный.
В изучении неингаляционного пути введения наркотических средств большая роль принадлежит отечественным ученым: развитие современного неингаляционного наркоза заслуженно связывают с именем Н. П. Кравкова.
По предложению Н. П. Кравкова (1910), снотворное средство — гедонал — было с успехом испытано хирургом С. П. Федоровым в клинике. Особенно благоприятные результаты наблюдались при сочетанном применении гедонала с ингаляционными анестетиками (комбинированный наркоз). Неингаляционный наркоз отличается от ингаляционного технической простотой (необходим лишь шприц), быстрым наступлением общей анестезии без стадии возбуждения и рядом других достоинств. Существенным недостатком этого метода обезболивания является практическая неуправляемость эффектом.
В настоящее время широко применяются в качестве неингаляционных общих анестетиков производные барбитуровой кислоты. Используются представители и других химических групп (кетамин, пропофол, натрия оксибутират).
|
|
|
Общеанестезирующее действие неингаляционных общих анестетиков связано главным образом с аллостерическим усилением влияния тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на ГАМКА-рецепторы и функции ЦНС (барбитураты, пропофол) или прямым ГАМК-миметическим действием на ГАМКА- и ГАМКВ-рецепторы (натрия оксибутират). Активация постсинаптических ионотропных ГАМКА-рецепторов приводит к открытию хлорных каналов и усилению тока ионов хлора (Cl–) в клетки, что вызывает гиперполяризацию мембран и снижает возбудимость нейронов во всех отделах мозга. В результате этого нарушается межнейронная передача импульсов, выключается сознание, наступает наркоз. Активация пресинаптических ГАМКВ-рецепторов (натрия оксибутират) тормозит выброс активирующих медиаторов (глутаминовой кислоты и др. ) из пресинаптических окончаний и способствует развитию наркоза.
Некоторые препараты (барбитураты, кетамин) блокируют рецепторы глутаминовой кислоты в определенных структурах мозга и подавляют процессы возбуждения. Барбитураты обладают хорошей липофильностью и в больших дозах могут оказывать мембраностабилизирующее действие, как ингаляционные общие анестетики.
При применении (внутривенно) неингаляционных общих анестетиков наркоз наступает быстро, стадия возбуждения отсутствует, отчетливой стадийности, как при ингаляционном наркозе, обычно не наблюдается, однако центры продолговатого мозга (дыхательный и сосудодвигательный) также выключаются в последнюю очередь.
БАРБИТУРАТЫ
Сама по себе барбитуровая кислота (малонилмочевина) наркотическим действием не обладает. Эти свойства появляются при замещении водорода у атома углерода в пятом положении различными радикалами. В настоящее время в мире синтезировано и изучено свыше 2500 производных барбитуровой кислоты.
Поскольку фармакологические свойства барбитуратов весьма сходны, они будут рассмотрены на примере тиопентала натрия как наиболее широко применяемого неингаляционного общего анестетика.
|
|
|
Тиопентал натрия. При внутривенном введении раствора тиопентала натрия действие его начинает проявляться через 10—15 с. До 80—90 % введенной дозы обратимо связывается с белками плазмы. Эта фракция вещества не проникает через клеточные мембраны и в фармакологическом эффекте не участвует. Наркотическое действие обусловлено свободной фракцией тиопентала в крови.
Максимальное количество тиопентала сразу после его введения обнаруживается в органах с богатым кровоснабжением (мозг, сердце, печень, почки). В последующие 10—20 мин происходит перераспределение препарата и до 80 % его переходит в органы с относительно бедным кровоснабжением (кожа и подкожная клетчатка, соединительная ткань, мышцы и др. ). В результате этого концентрация тиопентала в мозге резко падает и наступает пробуждение больного, а анестетик депонируется в жировых депо, откуда затем медленно возвращается в кровь, обусловливая посленаркозную депрессию.
|
|
|
