Действие на отдельные системы и органы.

Нервная система. Тиопентал хорошо проникает через ГЭБ. Наркотический эффект его развивается быстро и незаметно для окружающих, без стадии возбуждения. Медленно вводя раствор препарата в вену, анестезиолог внимательно следит за выражением лица и дыханием больного. Вначале исчезает мимика, выражение лица становится спокойным, маскообразным, больной как бы засыпает. Он перестает отвечать на вопросы, нижняя челюсть отвисает. Введение общего анестетика прекращают.

При тиопенталовом наркозе, как и при эфирном, оказываются затронутыми все отделы ЦНС, причем автоматически работающие центры продолговатого мозга парализуются в последнюю очередь.

В отличие от эфира и динитрогена оксида, тиопентал и его аналоги лишены аналгезирующего действия.

Дыхание. При наркозе равной глубины тиопентал угнетает дыхательный центр сильнее, чем эфир. Степень торможения дыхания находится в прямой зависимости от скорости введения препарата и примерно пропорциональна глубине наркоза. При этом отмечается уменьшение частоты и глубины дыхания. Выраженное ваготоническое действие тиопентала может быть причиной ларинго- и бронхоспазма, гиперсекреции желез.

Сердечно-сосудистая система. Тиопентал оказывает угнетающее влияние на сосудодвигательный центр. Компенсаторные сосудистые рефлексы подавляются. Расширение периферических сосудов приводит к перераспределению крови и некоторому снижению АД.

Печень. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что функция печени при тиопенталовом наркозе заметно не страдает.

Почки. Гистологическое изучение показывает отсутствие дегенеративных изменений в почках при тиопенталовом наркозе. Преходящее угнетение их функции вызвано в основном рефлекторными факторами.

Обмен веществ. Наркоз производными барбитуровой кислоты сопровождается снижением основного обмена на 20—30 %. При достаточной вентиляции легких не отмечается метаболического ацидоза, существенных изменений уровня глюкозы и катехоламинов в крови.

Кетаминотносится к широко применяемым в анестезиологии общим анестетикам. Он обладает быстрым и непродолжительным (15—20 мин) действием. Кетаминовый наркоз называют диссоциативной анестезией, так как в основе его лежит избирательное выключение таламокортикальных связей ( блокада активирующих нейроны N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов глутаминовой кислоты ) с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Функции коры больших полушарий и ствола мозга, по-видимому, непосредственно кетамином не затрагиваются, изменения их носят вторичный характер.

При кетаминовом наркозе наблюдается хорошая аналгезия, мышечный тонус несколько возрастает, глоточный и гортанный рефлексы сохранены. Выявляется активация сосудодвигательного центра и повышение тонуса симпатоадреналовой системы: увеличиваются АД, ЧСС и минутный объем сердца, внутричерепное и внутриглазное давление. Дыхание существенно не изменяется. Кетамин оказывает умеренное бронхорасширяющее действие. На функции печени и почек заметного влияния не оказывает. Препарат подвергается быстрой биотрансформации в печени; один из его метаболитов — норкетамин — обладает длительным (до 2 ч) аналгезирующим действием.

После кетаминового наркоза в посленаркозном периоде у больных нередко отмечается дезориентация, галлюцинации, возбуждение. Эти явления в значительной мере ослабляются внутривенным введением диазепама или дроперидола непосредственно перед началом анестезии кетамином.

Кетамин рекомендуется использовать для наркоза при кратковременных вмешательствах (в том числе аппендэктомия и грыжесечение), не требующих выраженного мышечного расслабления, при обработке ожоговых ран, перевязках, абортах. В сочетании с психоседативными средствами (диазепам, дроперидол), а при необходимости — с дополнительным введением анальгетика, кетамин может использоваться и для более продолжительного наркоза. Повторные дозы анестетика при этом уменьшают. В комбинации с ингаляционными анестетиками (динитрогена оксид, галотан и др. ) кетамин можно применять для усиления аналгезии.

Кетамин обладает потенциальным наркогенным действием, в связи с чем его хранение и отпуск должны быть достаточно строгими.

Пропофол (диприван, рекофол) — производное фенола, в воде не растворяется и используется в виде эмульсии (ультраэмульсии), содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Применение для наркоза было начато в 1980-е гг.

При внутривенном введении пропофола утрата сознания наступает очень быстро (через 30—60 с). Пробуждение также происходит быстро (через 4—8 мин), без последующей депрессии; после операции больные чувствуют себя лучше, чем при применении других неингаляционных общих анестетиков. Других признаков наркоза (аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов) пропофол не вызывает. При повторном или длительном капельном введении значительной кумуляции не наблюдается. Хорошая управляемость эффектом позволяет вводить пропофол для поддержания наркотического сна в течение всей операции, а также при проведении интенсивной терапии. Во время наркоза пропофол может угнетать дыхание и снижать АД, однако эти изменения носят кратковременный и умеренный характер. При больших дозах снижение АД может быть значительным. Пропофол уменьшает мозговой кровоток и внутричерепное давление, что позволяет использовать его при нейрохирургических операциях. В посленаркозном периоде рвоту не вызывает. Применяется для введения в наркоз и поддержания наркоза, седации больных, находящихся на искусственном дыхании во время интенсивной терапии, при проведении диагностических процедур.

Натрия оксибутират. Это вещество представляет собой нормальный метаболит мозга, родственный ГАМК — одному из медиаторов торможения.

В отличие от ГАМК оксибутират натрия хорошо проникает через ГЭБ и при внутривенном введении через 7—10 мин вызывает глубокий сон без признаков стадии возбуждения. Наркоз наступает через 30—40 мин. Натрия оксибутират является препаратом преимущественно коркового действия, обладает слабой аналгезирующей активностью. Вызывает небольшое урежение дыхания с увеличением его глубины. Нередко отмечается брадикардия и незначительное повышение АД. Препарат обладает выраженным антигипоксическим действием — повышает устойчивость организма (мозга, сердца и других органов) к кислородной недостаточности, что важно при проведении наркоза.

Применяется натрия оксибутират лишь в комбинации с сильными анальгетиками и другими общими анестетиками в основном для базисного, реже для вводного наркоза. Отличается большой длительностью общеанестезирующего действия (40—120 мин), не токсичен.

ДРУГИЕ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ

Для неингаляционного наркоза за рубежом применяется ряд других производных барбитуровой кислоты, в том числе метогекситал (бриетал), отличающийся меньшей, чем у тиопентала, длительностью действия (7—10 мин).

В анестезиологической практике для обеспечения глубокого медикаментозного сна и надежной амнезии, облегчения проведения наркоза широко используются производные бензодиазепина — мидазолам, диазепам (реланиум, сибазон) и другие, хотя истинными общими анестетиками они не являются. При внутривенном введении бензодиазепины вызывают угнетение сознания, но менее глубокое, чем общие анестетики, хорошо расслабляют мышцы, потенцируют действие общих анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, стабилизируют кровообращение. Подробнее эта группа препаратов будет рассмотрена в других главах учебника.