 |
Острый обструктивный ларингит (круп).
|
|
|
|
Острый обструктивный ларингит (круп).
Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит» (ОСЛТ).
Острый обструктивный ларингит – это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточностью и характеризующаяся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.
Стеноз развивается за счет отека подсвязочного пространства и рефлекторного спазма мышц гортани, трахеи.
Чаще встречается у детей от 6 месяцев жизни до 6 лет.
Причины:
1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп 80%, грипп А и В, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция)
2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая, дифтерия и др. )
3. Аллергическая реакция немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок)
Клиника:
Симптомы появляются внезапно, чаще вечером, ночью, в предутренние часы. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью.
Выделяют 4 степени тяжести стеноза:
I степень (компенсированный стеноз). Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное. Выражено двигательное и эмоциональное беспокойство. При беспокойстве – инспираторная одышка. Голос осипший, кашель грубый, «лающий». Кожные покровы обычной окраски. Приступ продолжается от 20 минут до 2-3 часов.
II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, очень беспокоен, сон нарушен. Грубый «лающий» кашель. Голос сиплый. Шумное стридорозное дыхание. Симптомы дыхательной недостаточности выражены в покое: инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки, яремной ямки, раздувание крыльев носа. Кожные покровы бледные. Тахикардия преобладает над выраженностью лихорадки. Приступ продолжается в течение нескольких часов.
|
|
|
III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности. Возможна спутанность сознания. Одышка смешанного типа. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры. Кожа и слизистые бледные; периоральный акроцианоз, переходящий периодически в генерализованный цианоз; холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия, цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких, глухость сердечных тонов, частый слабый аритмичный пульс.
IV степень (асфиктическая). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное. Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия – как грозный симптом приближающейся остановки сердца. Пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Основные диагностические мероприятия:
Сбор анамнеза и жалоб, в том числе и о вакцинации.
Общий осмотр ребенка.
Измерение ЧДД, термометрия.
Измерение АД, пульса, пульсоксиметрия.
Оценка тяжести стеноза по шкале Уэстли (2013)
|
КЛИНИ-ЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ |
БАЛЛЫ | |||||
| Втяжение уступчивых мест грудной клетки | нет | легкое | умеренное | выраженное | - | - |
| Стридор | нет | при беспокойстве | в покое | - | - | - |
| Цианоз | нет | - | - | - | при беспокойстве | в покое |
| Сознание | ясное | - | - | - | - | дезориентация |
| Дыхание | не нарушено | затруднено | значительно затруднено | - | - | |
|
|
|
Для оценки степени тяжести стеноза в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли. При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
- эмоциональный и психический покой;
- доступ свежего воздуха (по возможности его увлажнять);
- комфортное положение для ребенка;
- частое теплое, щелочное питье;
- контроль ЧДД, ЧСС, пульсоксиметрия.
При I степени стеноза:
- проведение ингаляции суспензии буседонида (Пульмикорт) из расчета 0, 5 мг (разбавить 0, 9% раствором натрия хлорида 2 – 3 мл)через небулайзер в течение 5-10 минут
- переоценка симптомов через 15-20 минут;
- при улучшении состояния каждые 12 часов повторять до купирования стеноза гортани;
При II степени стеноза:
- экстренная госпитализация
- проведение ингаляции суспензии буседонида (Пульмикорт) из расчета 2 мг (разбавить 0, 9% раствором натрия хлорида до 2 - 3 мл)через небулайзер в течение 5-10 минут или 1 мг дважды через 30 минут до купирования стеноза гортани;
- при стабилизации состояния 0, 5 мг каждые 12 часов;
- дексаметазон в дозе 0, 3мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно;
- оксигенотерапия, пульсоксиметрия
- при отсутствии эффекта и/или снижения SatO2 < 92% перевод в ПИТ или ОРИТ.
При стенозе III степени:
- экстренная госпитализация в ПИТ или ОРИТ
- при пульсоксиметрии < 92% ингаляция увлажненного кислорода;
- внутривенное введение преднизолона 5 -7 мг/кг или дексаметазон 0, 7 мг/кг;
- ингаляция суспензии будесонида (Пульмикорт) через небулайзер в дозе 2 мг однократно или 1 мг через минуту до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния 0, 5 мг каждые 12 часов;
- переоценка симптомов через 20 минут
- при необходимости – интубация трахеи, готовность к проведению сердечно-легочной реанимации;
- при необходимости – вызов («в помощь») реанимационной бригады СМП.
|
|
|
При стенозе IV степени:
- интубация трахеи (врачом), при невозможности интубации - коникотомия после предварительной премедикации: введение атропина 0, 1% раствора в дозе 0, 05 мл/год жизни внутривенно
- во время транспортировки поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии.
Седативная терапия не проводится, так как возможно угнетение дыхания. Не рекомендуются ингаляции с 0, 1% раствором эпинефрина (Адреналин), отравления фатальнее, чем отравления нафазолином (Нафтизин).
|
|
|
