Вклад различных областей поведения в диагностику

Разумный подход к проблемам диагноза и предсказания требует, чтобы коэффициенты развития были присвоены каж­дой из сфер поведения, а роль каждой из них ясно понималась. Следует отказаться от терминов сенсомоторное и психомо­торное развитие, а также от представления, что в раннем дет­стве можно исследовать только моторное поведение. Излишнее внимание к моторному развитию во многом объясняет, почему в прошлом предсказания на основе его оценивания у детей были неудачны. Некоторые психологи даже пришли к заключению, что интеллектуальный рост по сути своей нестабилен и харак­теристики более поздней интеллектуальной функции не пред­ставлены на первом году жизни. Моторное поведение является жизненно необходимым для оценки нервно-моторной интегри-рованности, но не является первоосновой для оценки интеллек­туального потенциала. Акселерация моторного поведения не ука­зывает на высокие интеллектуальные способности, а небольшая часть умственно дефективных детей даже демонстрирует нор­мальное общее моторное развитие, соответствующее своему воз­расту. Напротив, хотя умственная недостаточность часто и со­провождается отставанием моторных функций, такое аномаль­ное нервно-моторное развитие не является тождественным интеллектуальному дефекту — оно гораздо чаще наблюдается как

обособленное нарушение при нормальном интеллектуальном потенциале.

Начиная с 2 лет речевое поведение также обычно использу­ется как критерий интеллектуальной адекватности. Хотя умствен­ная недостаточность является наиболее общераспространенной причиной значительной речевой задержки, отставание в разви­тии речи не является синонимом интеллектуального дефекта, что широко демонстрируется на примере детей с дефектами слуха. У некоторых детей, нормальных с других точек зрения, речевое развитие может запаздывать, в то время как понимание речи и коммуникация жестами и пантомимикой остается на нормаль­ном возрастном уровне. Требуя в качестве минимальных пред­посылок нормальный интеллектуальный потенциал, речь детер­минирована социально. Она может быть ограниченной, простой или автономной. Если исходный язык является богатым, речь разрабатывается и упрощает развитие и выражение других ког­нитивных способностей. Ограниченное в языковом отношении социальное окружение может вызвать затруднения в развитии ребенка, но ограничения в общении не должны делать оценку развития ребенка предвзятой. Однако в противоположность мо­торному поведению, если речевое развитие оказывается нормаль­ным или ускоренным, диагноз умственной отсталости может быть отвергнут.

Роль социального окружения оказывается наиболее значи­тельной в детерминации социального (personal-social) поведения, но оно также зависит от нервно-моторной и интеллектуальной интегрированности. В некоторых случаях, когда наблюдаются грубые нарушения в сенсорной или моторной сферах в младен­честве, социальное поведение может быть единственным пока­зателем нормального потенциала, который, возможно, получит свое выражение лишь в последующие годы.

Адаптивное поведение, предшественник более позднего ин­теллектуального поведения, должен быть первоосновой для пред­сказания интеллектуального потенциала. В раннем детстве он выражается довольно просто по сравнению со сложными про­явлениями в дальнейшем, но эта простота только кажущаяся. Для младенца интеграция стимулов осмысленным образом яв­ляется сложным процессом и указанием на отсутствие повреж­дений мозговой коры.

Общий уровень развития не является средним всех сфер по­ведения, при его вычислении моторные способности не фигури­руют. Общий DO является обобщенным предсказанием интеллек­туального потенциала с допущением, что дальнейшее развитие

будет протекать в адекватных условиях. Он учитывает качествен­ные показатели зрелости и интегрированности поведения, а так­же придает вес различиям. Обычно общий уровень развития ра­вен адаптивному уровню, но никогда не меньше. Уровень адап­тивной зрелости может быть увеличен на одну-две недели при трех обстоятельствах: (1) если существует нервно-моторная или сенсорная недостаточность, которая препятствует выполнению задания, (2) если качество выполнения является очень высоким, даже при том, что не достигаются необходимые результаты, (3) если речевое поведение значительно продвинуто. Поскольку речь включена в последующие интеллектуальные функции, при моторной недостаточности или заметной дезорганизации пове­дения, ведущих к значительным расхождениям между низким адаптивным и высоким речевым поведением, речь может быть более валидным предсказателем позднейшего функционирования. Общий уровень развития в этих случаях не вычисляется.

DQ, следовательно, имеет вес в клиническом диагнозе, он предоставляет индекс темпа развития в данный момент. В ран­нем детстве адаптивный DQ ниже 85 указывает, вероятно, на органическое повреждение. Любое снижение коэффициента ниже двух третей или трех четвертей (DQ = 65—75) является при­чиной для того, чтобы подозревать серьезное отставание. Это отставание может быть постоянным или может не иметь послед­ствий, если ограничено только определенными областями пове­дения. Тем не менее значение DO является клиническим указа­нием, которое требует дальнейшего исследования. Оно позволя­ет определить проблемы, требующие интерпретации.

DQ и IQ

Хотя принцип исчисления, лежащий в основе DQ, по­хож на тот, который лежит в основе IQ, или коэффициента интел­лекта, существуют важные различия в их клиническом примене­нии, на которые следует указать. Исторически Ю может быть наи­более прямым образом возведен к работам Альфреда Бине, который создал шкалу измерения умственных способностей (intelligence) у детей школьного возраста, основанную на возрастных нормах. Значения по этой шкале выражены в терминах умственного (mental) возраста — умственный возраст при этом эквивалентен уровню умственных способностей. Штерн и Терман превратили умственный возраст в коэффициент интеллекта (Ю), установив отношение к хронологическому возрасту такое же, как отноше­ние между возрастом зрелости и хронологическим возрастом.

IQ не измеряет интеллектуальные способности абсолютным образом, напротив, он указывает относительное значение, в ко­тором отражается развитие так называемых умственных способ­ностей на базе стандартизированной психометрической шкалы, состоящей прежде всего из вербальных тестов и решений за­дач. Тесты засчитываются путем простого подсчета успехов или неудач. Успехи безотносительно к их распределению складыва­ются. Их сумма и есть умственный возраст. С точки зрения ди­агноза это очевидное сверхупрощение. В клиническом примене­нии это приводит к неспособности рассмотреть ум как целост­ную сущность, различить индивидуальные типы умственных способностей, одаренности или нарушений способностей. Зна­чительный компонент умственных способностей, измеряемых та­ким образом, детерминирован социально и может заметно из­меняться в зависимости от обращения с ребенком, семейных, образовательных и других психосоциальных факторов.

Шкала Стэнфорд—Бине, как и многие другие шкалы оценки умственных способностей, применялась в основном для детей школьного возраста. IQ высоко коррелирует с успешностью обу­чения в школе и с другими тестами, которые, как предполагает­ся, должны измерять совершенно иные аспекты деятельности центральной нервной системы. В недавней работе Дженкса весь­ма интересно указывается, что IQ не предсказывает многие ас­пекты социальной активности ребенка, например профессиональ­ный успех, измеряемый доходом. Последний, видимо, лучше пред­сказывается социокультурным статусом семьи, что указывает на чрезвычайно узкую область применения большинства тестов ин­теллекта. IQ часто использовался, в том числе и неадекватно, в разных социальных, психологических и политических целях.

Восьмая Международная классификация болезней подразде­ляет уровни умственной отсталости на базе IQ следующим об­разом: глубокая (IQ меньше 20), тяжелая (IQ 20—35), умеренная (IQ 36—51), легкая (IQ 52—67), пограничная (IQ 68—85). Эта про­извольная психометрическая классификация, возможно, имеет описательные, административные, статистические достоинства, облегчает взаимопонимание исследователей, но при этом при неосторожном использовании в клинической ситуации ведет к серьезным ошибкам. Ни IQ, ни DO автоматически не поставля­ют врачу диагноз, оба коэффициента нуждаются в квалифика­ции и интерпретации. Ни в каком возрасте признание принад­лежности к широкой клинической категорий не должно жестко определяться числовыми коэффициентами: 52 — легкая, а 51 — умеренная, 94 — низкий средний интеллект, а 95 — средний.

Несколько пунктов в окончательном значении не могут быть ос­нованием для того, чтобы определить: у ребенка «обыкновен­ный средний интеллект» или более высокие способности, у него легкая задержка или пограничная умственная опсталость. Со­всем напротив, если коэффициент находится в противоречии с клиническим впечатлением о качестве и интегрированности по­ведения, то скорее коэффициент ошибочен, особенно в раннем возрасте.. В профессионально научно ориентированной семье ре­бенок (старшего возраста) с IQ, равным 85 или даже 95, безус­ловно имеет повреждения скорее всего на почве органического поражения мозга, если сравнивать его с другими членами се­мьи. В среде гетто² у такого ребенка, вероятно, нет значитель­ной мозговой патологии и он станет адекватным в оптимальном, в широком смысле, окружении при наличии подходящей образо­вательной программы. Для обоих детей IQ, равное 85, требует при­нятия мер, в том числе лечебных, но в каждом случае разных. Как было замечено ранее, диагностика развития не стре­мится к прямому измерению интеллекта как такового, но помо­гает суждению клинициста об интеллектуальном потенциале, ос­новываясь на анализе статуса зрелости. Мы наиболее заинте­ресованы в тех аспектах интеллекта, которые мы называем адаптивным поведением (способности использовать и иниции­ровать опыт для актуальной и будущей регуляции). Однако по­ведение маленького ребенка настолько интегрировано и обоб­щено, что такая адаптивность должна всегда рассматриваться в ее отношении к моторному, речевому и личностно-социальному аспектам поведения. В отличие от IQ, DQ не ограничен одной все включающей в себя формулой. Он является настраиваемой схемой, чьи регистры изменяются с возрастающей сложностью поведения. Значительные флуктуации в общем DQ или в каком-то частном DQ обнаруживают внутренние и внешние факторы, которые требуют интерпретации. В руках клинициста DQ пред­ставляет собой средство анализа, диагностический индикатор нервно-моторных и интеллектуальных функций. Флуктуации DQ в пределах 10—15 пунктов могут быть неопасными, связанными частично с несовершенством средств измерения, а частично с нормальной изменчивостью поведения. Словом, DO должен рас­сматриваться с долей сомнения. Но он безусловно является бо­лее полезным для решения проблем диагноза, чем одни сомне­ния. Он выводит суждение о статусе развития из сферы субъек­тивных впечатлений.

Нереспектабельные районы, где проживают подвергающиеся дискри­минации национальные меньшинства (примеч. переводчика).

Коэффициент развития имеет дополнительное преимущество. Он напоминает проводящему обследование, что, в противопо­ложность расхожему мнению, чем младше ребенок, тем более серьезно прогностическое значение настоящей задержки любой степени. Если все остается на прежнем уровне, то задержка ра­стет наподобие тени. Это делает определение даже коротких те­ней крайне важным для диагностики развития в раннем дет­стве. Месяц значит очень многое в календаре развития в ран­нем детстве. Хотя одна-две недели могут повлечь существенные изменения в получаемых данных в возрасте трех месяцев, от­ставание в 1 месяц в этом хронологическом возрасте может оз­начать умственную недостаточность. Два месяца по отношению к трем месяцам то же, что и два года по отношению к трем годам или шесть лет к девяти годам. В значениях DQ месяц за­держки в раннем детстве может быть равен целому году задер­жки в 3 года и так далее в более позднем возрасте.

Следует подчеркнуть заключительное предостережение: каж­дая область поведения делает свой собственный уникальный вклад в оценку нейропсихологической функции. Для адекватно­го диагноза и прогноза эти различия следует оценить и при­держиваться их. Бесцеремонные комбинации, переназначение пунктов или переименование областей поведения под руковод­ством ошибочной идеи, что такие изменения могут прояснить или упростить концептуализацию, могут привести только к беде. Такие изменения искажают весь подход к дифференциальному диагнозу. В сложных диагностических проблемах, например у пациентов с избирательными нарушениями, это может привес­ти к катастрофе. Подход, опирающийся на использование одной формулы, неприемлем для диагноза поведения в раннем детстве, он не может оценить сложность и изменчивость развития в ран­нем детстве. Любая адаптация наших методов, которая, для того чтобы соответствовать психометрическим требованиям, будет навешивать детям ярлык IQ, является нежелательной и неадек­ватной для научного изучения процессов роста.