Гнойная инфекция мягких тканей

В диагностике остро-гнойных процессов особенно локализующихся в глубине тканей или в различных поло­стях, допускается немало ошибок. Не касаясь многих и разнооб­разных причин таких диагностических ошибок (о них говорится в соответствующих главах книги), укажем лишь на одну общую причину — применение антибиотиков. Речь идет о том, что под влиянием антибиотиков (а также и гормональных препаратов) у значительной части больных клинические проявления воспали­тельного процесса носят стертый, невыраженный характер. Так, например, маститы, флегмоны, воспалительные процессы органов грудной и брюшной полостей и другие нередко под влиянием анти­биотиков протекают при отсутствии высокой температуры, со слабо выраженными явлениями интоксикации, с невысоким лейкоцитозом, мало измененной РОЭ. Этим слабо выраженным общим явлениям зачастую соответствуют и столь же незначительные местные признаки: отсутствие сильной боли, гиперемии, местного повышения темпера­туры и проч. Профилактическое применение антибиотиков после чистых операций ведет к тому, что нагноения ран развиваются позже и протекают без острых явлений.

Разумеется, что все эти изменения обычной клинической картины острогнойных заболеваний весьма затрудняют их своевременное распознавание и нередко ведут к тяжелым диагностическим ошибкам и последствиям. Поэтому, имея дело с больным, у которого можно заподозрить воспалительный процесс, необходимо установить факт предшествующего применения антибиотиков и учесть это важное обстоятельство при оценке симптоматики и клинического течения данного заболевания. Игнорирование и недооценка этого важного обстоятельства являются большой ошибкой.

В целях своевременного распознавания скрыто протекающих гнойных процессов предлагается, например, исследование белковых фракций плазмы, так как установлено, что увеличение глобулиновой фракции белков плазмы крови предшествует появлению клинических признаков гнойного процесса и является одним из самых ранних признаков гнойной инфекции. Однако такие исследования доступны пока лишь немногим медицинским учреждениям.

Лечение больных с острогнойными заболе­ваниями всегда должно состоять из совокупности или комплекса общих и местных лечебных мероприятий, которые видоизменяются в зависимости от особенностей общей и местной реакции организма на развивающуюся инфекцию, т. е. индивидуальных особенностей больного. Игнорирование или недооценка всех указанных обстоя­тельств являются основной причиной различных ошибок и упуще­ний в лечении больных с острогнойными заболеваниями.

В консервативном лечении больных с острогнойными заболева­ниями особое место принадлежит антибиотикам, ошибки и ослож­нения при применении которых рассмотрены в главе «Антибио­тики».

К ошибке в консервативном лечении следует отнести недостаточ­ный общий и местный покой. Общий покой больного и местный покой пораженной части тела являются одним из главных условий для лечения больных с острогнойными заболеваниями. Недостаточна последовательное осуществление принципа покоя является весьма частой ошибкой при лечении этих больных. Ошибочно не назначать постельного режима при наличии у больного общих явлений инто­ксикации или при вовлечении в воспалительный процесс лимфати­ческой системы (лимфангоит, лимфаденит), а также при всех вос­палительных процессах на нижних конечностях.

Местный покой той части тела, в которой развивается гнойный процесс, достигается иммобилизацией конечностей (шины, гипсовые повязки), а при поражении других частей тела — ограничением функции. Однако подвешивание больной руки на марлевый бинт, что нередко применяется якобы для иммобилизации верхней конеч­ности, является ошибочным, так как нарушает крово- и лимфообра­щение и быстро утомляет руку, вследствие чего больной часто меняет положение бинта или руки, т. е. нарушает местный покой. Следует особо подчеркнуть, что покой (иммобилизация) пораженной части тела является важнейшим принципом местного лечения острогнойных процессов и отсутствие или недостаточная иммобилизация при них являются большой ошибкой. Однако ошибочной является и слишком длительная иммобилизация конечностей, что может повести к нару­шению функции конечности. Поэтому иммобилизация должна про­должаться только до стихания острых воспалительных явлений, после чего должна применяться разумная лечебная физкультура.

В показанных случаях ошибочно не применять такой способ не­специфического воздействия на воспалительный процесс, каким является новокаиновая блокада в разных формах по А. В. Вишнев-

скому (например, «короткий блок» при фурункулах, ретромаммарная блокада при маститах и др.). Исходя из принципов патогенетической терапии воспалительных процессов по А. В. Вишневскому, целесооб­разно сочетать новокаиновую блокаду с местным применением мас-ляно-бальзамической эмульсии (мази) в виде повязок-компрессов и тампонов для ран и полостей.

Недооценка дополнительных методов лечения — нередкая ошибка в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями. Среди них весьма видное место должна занимать физиотерапия, применяемая как в самых начальных стадиях развития инфекции, так и в стадии заживления и рассасывания воспалительных инфильтратов 1. Отказ от применения физиотерапевтических процедур в показанных слу­чаях является ошибочным.

Холод (холодные примочки, пузырь со льдом) применяется иногда в начальных, инфильтративных стадиях развития некоторых воспа­лительных процессов (мастит и др.). В последние годы ряд авторов призывают к более широкому использованию метода местного охлаж­дения или холодных процедур (вода, лед, хлорэтил) для лечения фурункулов, карбункулов, маститов, неспецифических лимфаденитов и воспалительных инфильтратов. Холодовые процедуры применяются I —2 раза в день по 5 минут, а охлаждение хлорэтилом — до поблед-нения кожи (Е. П. Головина, 1958; Т. А. Петрова, 1961; Л. С. Ми­нор и др.).

Тепло (согревающие компрессы, грелки, припарки, водяные и световые ванны, солюкс, диатермия, аппликации парафина, озоке­рита, торфа, лечебных грязей и др.) применяется с успехом в разных стадиях развития воспалительных процессов. Следует помнить, что чем резче протекает воспалительный процесс, тем осторожнее следует применять местно тепловые процедуры. Кроме того, оши­бочно применять их тогда, когда уже сформировался гнойник, — в этих случаях показано только вскрытие очага широким разрезом, обеспечивающим беспрепятственный отток гноя.

В показанных случаях ошибочно не применять ультрафиолето­вые лучи, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), ионо-и электрофорез и гелиотерапию. При некоторых острогнойных забо­леваниях следует применять местную рентгенотерапию. Рентгеновы лучи способствуют либо обратному развитию воспалительного про­цесса, либо ускоряют расплавление (абсцедирование) инфильтрата. Не рекомендуется направлять на рентгенотерапию больных с гной­никами, так как они подлежат оперативному лечению.

В стадии стихания некоторых воспалительных и гнойных про­цессов (область кисти и пальцев, суставов и др.) особое значение при­обретает рациональная и своевременная лечебная гимнастика, имею­щая целью предупредить возможность нарушения функции больной части тела (ограничение движений и проч.). Запаздывание с приме-

1 См. в книге И. И. Шиманко «Физиотерапия хирургических заболеваний и последствий травмы», М., 1962.

нением ЛФК является нередкой ошибкой в лечении острогнойных заболеваний.

Грубой ошибкой является игнорирование или недостаточное применение таких укрепляющих и повышающих защитные свойства организма методов общего лечения, как аутогемотерапия, перели­вание крови, витаминотерапия, гормонотерапия, высококалорий­ное питание и др. Целесообразно также применение катионного ста­филококкового анатоксина.

Было бы ошибочным противопоставлять консервативные и опе­ративные методы лечения. Каждый из них имеет свои показания, и они должны взаимно дополнять друг друга.

Длительное применение консервативных методов лечения и запаз­дывание с оперативным вмешательством являются довольно частой ошибкой. Консервативное лечение больных с острогнойными заболе­ваниями может и должно применяться только в самых начальных стадиях развития воспалительного процесса (в стадии инфильтрата) и, как правило, не более 2—5 дней. Отсутствие отчетливого положи­тельного эффекта от консервативного лечения и переход воспалитель­ного процесса в фазу нагноения являются показанием к оперативному вмешательству (разрез или др.). При наличии тяжелых общих явле­ний, сопровождающихся интоксикацией организма и резко выражен­ными местными явлениями, применение средств консервативного лечения является ошибочным и опасным, так как в подобных случаях показано только неотложное хирургическое вмешательство.

Ошибки в оперативном лечении. Отсутствие или недостаточность обезболивания при оперативных вмешательствах являются грубой ошибкой. Любые лечебные и в особенности оперативные мероприятия должны быть совершенно безболезненными. Неполное обезболивание не только причиняет излишние страдания больному, но, как пра­вило, не дает возможности правильно и радикально произвести необ­ходимое оперативное вмешательство. При оперативном лечении острогнойных процессов могут найти себе применение многие из общеупотребительных способов общего и местного обезболивания. Часто употребляемое местное обезболивание хлорэтилом для вскры­тия гнойных очагов является ошибочным, так как замораживание воспаленных тканей не только не дает полного обезболивания, но вызывает сильные боли и ухудшает течение воспалительного процесса.

Несоблюдение правил асептики — нередкая ошибка в практике лечения больных с гнойными заболеваниями. Следует особо подчеркнуть, что эти больные требуют такого же строгого соблюдения асептики, как и хирургические больные с так называемыми «чистыми» — не­гнойными заболеваниями. Нарушение этих правил при лечении больных с гнойными процессами влечет за собой дополнительное инфицирование раны новыми видами микробов и в значительной степени ухудшает течение и последующее заживление раны.

Ошибки в технике оперативных вмешательств при лечении боль­ных с гнойными заболеваниями встречаются довольно часто. Вскрытие

различных гнойных скоплений (особенно глубоких, т. е. подфасциаль-ных и межмышечных флегмон) должно быть основано на точном зна­нии топографо-анатомических особенностей данной области, где рас­положен гнойный очаг. Особенно осторожно следует производить разрезы при глубоких скоплениях гноя. Надо решительно осудить практику вскрытия таких скопле­ний лишь одним сечением скальпеля. Здесь сле­дует строго придерживаться правила послойного рассечения тканей, тщательного гемостаза и, вскрыв скальпелем собственную фасцию данной области, в глубокие слои тканей проникать преимущественно тупым путем с помощью зонда, зажимов Пеана или Кохера. Следует позаботиться о том, чтобы гной, который будет вытекать после раз­реза из очага воспаления, не растекался и не загрязнял операционное поле и окружающие предметы.

Разрезы на конечности, как правило, производятся длиной в 5—10 см, а на кисти — в 2—5 см. При обширных гнойных скопле­ниях (например, при флегмонах конечностей) ошибочно проводить большие «лампасные» разрезы, а лучше сделать несколько небольших разрезов (по одной линии или в шахматном порядке), которые соз­дают лучшие условия для заживления. Кроме того, при таких раз­резах не наступает в последующем нарушения функции конечности из-за спаяния кожи с фасцией. Значительно чаще допускается дру­гая ошибка, когда производят небольшие разрезы, не обеспечиваю­щие полноценного вскрытия гнойного очага и оттока гноя.

Рассечение кожи желательно производить по ходу естественных кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кож­ные рубцы. На конечностях разрезы чаще всего проводят продольно вдоль или параллельно оси конечности, по возможности вдали от сосудисто-нервных пучков. При наличии карманов и затеков гноя в них было бы ошибкой не произвести дополнительных разрезов и контрапертур, обеспечивающих отток гноя по силе тяжести.

Рассечение, а также и все последующие манипуляции в полости гнойника должны производиться весьма деликатно, с бережным отно­шением к воспаленным тканям. Всякие грубые манипуляции в гной­ном очаге, например выдавливание гноя, протирание гнойной полости марлей и т. п., ошибочны, так как приносят большой вред и способ­ствуют дальнейшему распространению и метастазированию инфек­ции. После вскрытия гнойника кровотечение обычно бывает незна­чительным. При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накладывают кровоостанавливающий зажим и затем перевязывают кетгутовой лигатурой. При кровотечении из мелких сосудов и ка­пилляров в рану целесообразно ввести гемостатическую губку, био­логический антисептический тампон, фибринную вату, сухую плазму. При отсутствии указанных препаратов или недостаточном гемостазе рана рыхло тампонируется марлевой салфеткой. Однако при крово­течении из гнойного очага тугая тампонада является ошибочной. После вскрытия гнойного очага обычно накладывается сухая повязка, конечность иммобилизуется гипсовым лонгеттом, шиной Крамера

или др. В некоторых случаях (например, при спадающихся или сли­пающихся краях разреза, при большой глубине гнойного очага или раны, наличии гнойных карманов и т. п.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. Отказ от дренирования в показанных случаях является ошибочным, так как может способствовать возникновению гнойных затеков, арро-зионных кровотечений и тромбоза вен.

С целью дренирования полости гнойника употребляют резиновые полоски, тонкие резиновые трубки или пластмассовые трубочки. Ошибочно вводить дренажи в рану при неостановившемся крово­течении, а также в полости, где проходят крупные сосуды. Что ка­сается дренирования гнойных полостей с помощью часто применяе­мых марлевых тампонов, то следует помнить, что марлевый тампон выполняет свою дренирующую (отсасывающую) функцию всего лишь несколько часов, а затем, пропитываясь гноем, теряет свою капил­лярность и даже мешает оттоку гноя. Поэтому широкое применение марлевых тампонов для дренирования следует считать ошибочным. Их применение допустимо по преимуществу лишь с целью гемостаза (тугая тампонада) и то лишь как исключение в случаях, где кровоте­чение не удается остановить другими способами.

После правильного вскрытия гнойника и рационального общего лечения (антибиотики и др.) температура у больного обычно сни­жается до нормальных цифр, боли стихают и общее состояние улуч­шается. Иногда такого улучшения не наблюдается или же после периода кратковременного улучшения вновь наступает ухудшение. Одной из самых частых причин этого являются ошибки, допущенные при вскрытии гнойного очага, в частности малые разрезы, не обеспе­чивающие полного оттока гноя. По вскрытии гнойный очаг превра­щается по существу в гнойную рану, которая в дальнейшем и должна лечиться по общим правилам лечения ран. Довольно частой, можно сказать — шаблонной, ошибкой ведения послеоперационного периода являются излишние частые перевязки — они должны производиться возможно реже и лишь при наличии показаний (необходимость осмотра раны, обильное промокание повязки и др.). Другой неред­кой ошибкой является бессистемное применение при перевязках антисептических растворов, мазей и проч. При выборе тех или иных веществ следует исходить прежде всего из фазы или стадии заживле­ния гнойной раны (И. Г. Руфанов, 1939). В первой фазе заживления такой раны (фаза гидратации) рационально применять влажные повязки с гипертоническими растворами (хлористого натрия или сернокислой магнезии) или растворами антибиотиков и антисепти­ков, а также с мазью Вишневского, фитонцидами и др. Во второй фазе заживления раны (фаза дегидратации) прибегают к еще более редким перевязкам, употребляя по преимуществу повязки с индиф­ферентными мазями. Если в рану был введен дренаж, то через него 2—3 раза в день вводят раствор антибиотика. Дренаж меняют обычно через 4—6 дней; по мере выполнения раны грануляциями дренаж постепенно укорачивается. Если же при операции в рану был введен

марлевый тампон, то первую перевязку обычно делают через сутки после операции, чтобы в зависимости от показаний удалить, сменить тампон или заменить его дренажем.

В последнее время для лечения острогнойных процессов, особенно сопровождающихся некрозом тканей, стали применять различные протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, дез-оксирибонуклеазу, стрептокиназу и др., обладающие противовос­палительным действием, избирательной способностью воздействовать на некротические ткани и облегчающие воздействие антибиотиков на патогенную микрофлору. Указанные ферменты применяются после вскрытия гнойного очага с целью более быстрого растворения и от­торжения некротических тканей, начиная с первой перевязки. С этой целью в полость гнойной раны вводятся тампоны, смоченные раствором одного из ферментов или вместе с антибиотиками. Такое лечение продолжается обычно не более 7—8 дней, т. е. до момента очищения гнойной раны и формирования грануляционной ткани. Протеолитические ферменты могут применяться и парентерально, оказывая при этом противовоспалительное действие (К. Н. Вере-меенко, 1967; А. В. Григорян, 1967; В. И. Стручков, 1966; Martin, 1957; Morani, 1962, и др.).

При неблагоприятном затяжном течении послеоперационного периода с нарастанием аутосенсибилизации (лихорадка, анемия, ускорение РОЭ и др.) целесообразно назначение кортикостероидов: преднизолона и др. (В. Я. Брайцев, 1968).

Фурункул. Фурункул в большинстве случаев протекает как мест­ный процесс и не вызывает или вызывает лишь незначительные общие явления. Однако в отдельных случаях, например при Локализации фурункула в области лица, при распространении воспалительного процесса (в частности, после выдавливания фурункула) или при возникновении осложнений в виде тромбофлебитов, лимфангоитов, лимфаденитов, рожи и др., могут наблюдаться весьма серьезные, а иногда и опасные для жизни больного общие явления интоксика­ции — высокая температура, ознобы и прочее, могущие иногда за­кончиться сепсисом с метастазами или без них. Поэтому фурункулы нельзя всегда рассматривать как простое и неопасное заболевание, так как при неправильном лечении или при упомянутых локализа­циях' и осложнениях фурункулы могут представлять определенную угрозу для больных.

Лечение больного, страдающего фурункулом, должно начи­наться с того, что волосы вокруг фурункула коротко остригают ножницами, не допуская сбривания, которое может повести к дес-симинации инфекции. Оставление волос вокруг фурункула — частая ошибка. Следует помнить, что каждый волос может явиться воз­можным источником инфицирования волосяного мешочка, т. е. способствовать появлению новых фурункулов. Кожу в окружности фурункула надо тщательно протереть спиртом, бензином, 5% рас­твором танина в спирте и смазать ее 1 % йодной настойкой или 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Такую обработку

кожи вокруг фурункулов производят ежедневно на протяжении всего лечения, так как это уменьшает или предотвращает возможность образования новых фурункулов. Лечение фурункулов проводится по общеизвестным хирургическим правилам. Следует лишь отметить, что часто применяемое лечение различными мазями не следует особенно рекомендовать, так как при этом происходит закупорка сальных и потовых желез, под повязкой создаются своеобразные «термостатные» условия, что способствует размножению микробов, усилению некроза и воспалительного процесса, а также возникнове­нию новых фурункулов.

При лечении больных с фурункулами следует по возможности избегать наложения обычных круговых повязок (особенно на живот или поясницу), так как в силу их подвижности они трением травми­руют очаг воспаления, способствуют проникновению микробов в устья волосяных фолликулов и протоки сальных желез и тем самым возникновению новых фурункулов. Лучше всего пользоваться небольшими клеоловыми или липкопластырными наклейками. При фурункулах лица повязки накладывать не следует. При фурункулах конечностей, сопровождающихся общими явлениями, ошибочно не применять соответствующей иммобилизации.

Большой ошибкой является выдавливание фурункула, так как это может вызвать опасные осложнения, угрожающие жизни больного от генерализации инфекции и сепсиса. Следует помнить, что именно попытки выдавливания фурункулов являются главнейшей причиной перехода их в злокачественную форму. Ошибочно применять раз­личные влажные процедуры, как, например, согревающие компрессы, припарки и т. п., так как они способствуют размножению микробов, вызывают лишь мацерацию кожи вокруг фурункулов, что облегчает распространение инфекции и возникновение новых фурункулов. О недопустимости этих мероприятий следует предупредить и самого больного. Ошибочным является втирание различных мазей, массаж больного участка кожи и заклеивание фурункулов различными «антисептическими» пластырями. Ошибкой является также незакон­ченное лечение, так как недолеченный фурункул является частым источником новых фурункулов. Лечение фурункула должно быть доведено до полного рассасывания инфильтрата. Ошибочно произ­водить массаж кожи на месте бывших фурункулов, который многими производится с целью ускорить изменение цвета кожи на поражен­ных участках.

Фурункулез. Распознавание фурункулеза обычно легко. При фурункулезе ошибочно не произвести исследования мочи на содержание сахара, так как нередко причиной возникновения гной­ничковых заболеваний кожи является диабет и другие истощающие заболевания.

Лечение больных с фурункулезом нередко представляет собой трудную задачу и часто требует помещения больного в ста­ционар. В частности, это бывает необходимым в целях всестороннего клинического обследования больного для выяснения причины фу-

III

рункулеза. Лечение этого по существу общего заболевания должно носить комплексный характер, т. е. состоять из сочетания общих и местных мероприятий. Применение лишь местных лечебных меро­приятий обычно не дает желаемого эффекта и является ошибочным. Прежде всего следует установить по возможности причину, способ­ствующую появлению фурункулеза. Если эта причина кроется, например, в наличии какого-либо хронического заболевания (сахар­ный диабет, анемия или др.), то следует сосредоточить внимание на его лечении.

Ошибочно не назначить больному с фурункулезом специальной диеты. Он нуждается в усиленном и рациональном питании, напри­мер, в соответствующей диете при сахарном диабете. Назначают общеукрепляющие средства: препараты железа, мышьяка, пивные дрожжи и поливитамины. Особенно рекомендуется применение свежих пивных дрожжей, весьма полезны повторные переливания крови. Кроме этого, применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты и другие средства.

Весьма показана аутогемотерапия, а также физиотерапевтические процедуры (лечение солнцем, ультрафиолетовым облучением и дру--гие). В особо упорных случаях ошибочно отказываться от рентгено­терапии или лечении аутовакцинами (Т. Б. Георгиев, 1960; Е. М. Ка-менецкая, 1961).

Профилактика фурункулеза состоит в соблюдении чистоты тела и ухода за кожей. Следует считать ошибкой, если врач ограни­чится лишь одними лечебными мероприятиями при фурункулезе и не даст больному соответствующих санитарно-гигиенических реко­мендаций. Очень большое значение имеет чистота одежды, в част­ности своевременная стирка и смена спецодежды, и общие гигиени­ческие мероприятия. Воротнички рубашек и манжеты следует чаще проглаживать горячим утюгом. Не следует носить твердых (пласт­массовых) воротничков, которые, раздражая кожу шеи, способствуют появлению фурункулов. Периодически следует производить дезин­фекцию всего постельного и нательного белья. Большое значение имеет и санитарно-просветительная работа среди организованных групп населения.

Карбункул. Распознавание карбункула обычно не вызы­вает каких-либо затруднений.

Следует, однако, иметь в виду возможность сибиреязвенного кар­бункула, что особенно важно, если учесть, что при обычном карбун­куле нередко требуется оперативное вмешательство, а при сибире­язвенном карбункуле — обычно лишь консервативное лечение, изо­ляция больного и проведение соответствующих противоэпидемиче­ских мероприятий. Для сибиреязвенного карбункула характерно появление большей частью небольшого красного узелка, в котором через 12—48 часов появляется сильно зудящий сине-багровый пузы­рек (первичная пустула) с красноватым мутным содержимым. Пузы­рек вскоре прорывается, и рана на его месте покрывается плотным темно-красным струпом, который быстро темнеет и через сутки ста-

новится почти черным и очень твердым. Вокруг струпа во многих случаях образуется венчик или валик из нескольких мелких пузырь­ков с серозным или серозно-кровянистым содержимым; затем разви­вается сильный отек, а позже —• явления омертвения тканей, лим­фангоит и лимфаденит. В особо тяжелых случаях развиваются сеп­тические явления, но иногда общее состояние больного нарушается мало. Для сибиреязвенного карбункула весьма характерна его без­болезненность, что является важным отличием от обычного карбун­кула, сопровождающегося значительной болезненностью. Харак­терно также, что в острой стадии развития сибирской язвы отсут­ствует нагноение; оно появляется в незначительной степени лишь в более поздних стадиях — в период отделения струпа. Наличие валика с пузырьками и отека также характерно для сибирской язвы. Очень важны данные бактериологического исследования жид­кости пузырьков или отделяемого самого карбункула, так как в них определяются сибиреязвенные палочки.

Недооценка при карбункуле лица таких опасных осложне­ний, как тромбофлебит лицевой и угловой вены с распространением инфекции на пещеристый синус и возникновением менингита, — является ошибкой.

Лечение карбункулов должно, как правило, проводиться в больничных условиях. Лишь в начальных стадиях развития кар­бункула или при более легких его формах возможно амбулаторное лечение. Лечение состоит из общих и местных мероприятий. Следует считать ошибкой, если врач ограничивается лишь местным лечением карбункула, не принимая мер общего характера, направленных на усиление иммунобиологических защитных свойств организма.

К общим мероприятиям относятся: покой (постельный режим), соответствующая диета, общее применение антибиотиков, сульфа­ниламидных препаратов, вливания физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, переливание крови, насыщение организма ви­таминами С и D и др. Из местных мероприятий рекомендуется ново-каиновая блокада по Вишневскому и особенно обкалывание карбун­кула пенициллин-новокаиновым раствором (О. В. Григорьян, 1965; Р. О. Еолян, 1955; А. И. Ермоленко, 1960, и др.). При этом обкалы­вании указанный раствор через 3—4 точки вводят в ткани, окружаю­щие карбункул, под него. Раствор, содержащий от 100 до 500 тыс. ЕД пенициллина, в количестве 50—100 мл вводят ежедневно на про­тяжении 2—3 дней. При отсутствии эффекта от пенициллина или другого антибиотика ряд авторов рекомендуют применять новокаино-фурацилиновые блокады: раствор фурацилина 1: 5000—100,0 и 0,5% раствор новокаина — 80—120 мл (В. Я. Вытр'ищак, 1968, и др.). Применяют также физиотерапевтические процедуры (ультра­фиолетовое облучение, поле УВЧ, электрофорез с пенициллином).

При карбункулах лица особенно показана рентгенотерапия, ко­торая является наиболее осторожным и щадящим мероприятием. Кроме того, некоторые рекомендуют одно- или двустороннюю три-гемино-симпатическую блокаду, при которой 0,25% раствор ново-

каина в количестве 20 мл через полулунную вырезку нижней челюсти вводится в клетчатку подвисочной и крылонебной ямки. Имеются сообщения об успешном применении при карбункуле верхней губы охлаждения струей хлорэтила до образования «снега» (Б. В. Огнев, М. М. Мачилаев, 1968).

При карбункулах конечностей отсутствие иммобилизации (шины) является серьезной ошибкой.

Следует иметь в виду, что консервативное лечение показано лишь в начальных стадиях развития карбункула, т. е. в стадии образо­вания воспалительного инфильтрата. При отсутствии (в течение 2—3 дней) улучшения от консервативного лечения или при нараста­нии воспалительных явлений, большого отека, тяжелых общих явле­ний следует прибегать к оперативному лечению под общим обезбо­ливанием. Производят крестовидное рассечение карбункула на всю глубину с полным иссечением некротических тканей, а все лоскуты крестообразного разреза должны быть отсепарованы до видимых границ инфильтрата. Образовавшуюся обширную кратерообразную рану рыхло заполняют тампонами с мазью Вишневского или с гипер­тоническим раствором, которые меняют не ранее 2—3 дней. По­следующее лечение ведется по общим правилам (редкие перевязки и пр.).

Гидроаденит. Распознавание гидроаденита обычно не­трудно. Однако ошибочно было бы не иметь в виду фурункулов, от которых гидроаденит отличается характерной локализацией (под­мышечная впадина), холмообразным видом, плотным диффузным инфильтратом, отсутствием первичной фолликулярной пустулы, некротического стержня и своеобразным слизисто-гнойным отделя­емым. От лимфаденита гидроаденит отличается более поверхностным расположением инфильтрата и характерным внешним видом.

Лечение больных с гидроаденитом проводится примерно так же, как и лечение при фурункуле. Ошибочно применять бинтовые повязки — более целесообразны широкие наклейки. Не следует смазывать подмышечную впадину йодной настойкой, так как от смешения пота с йодом возникают соединения, раздражающие кожу и способствующие появлению острых дерматитов. В стадии воспа­лительного инфильтрата хорошие результаты в ряде случаев дает открытое (бесповязочное) лечение гидроаденита с одновременным применением ультрафиолетового облучения.

Применение согревающих компрессов является ошибочным, так как они способствуют распространению инфекции. Под кожу в области воспалительных очагов необходимо вводить пенициллин-новокаино-вый раствор. Ошибочно не применять весьма полезных физиотера­певтических процедур в виде ультрафиолетового облучения, поля УВЧ или электрофореза с пенициллином (И. И. Шиманко и др.). Больную руку подвешивают на косынке. Если образуются гнойники, то их лечат по общим правилам. В особо упорных и рецидивирующих случаях следует применять лечение, как при фурункулезе, или на­править больного на рентгенотерапию. Очень важны и общегигиени-

ческие мероприятия (при гидроадените не следует пользоваться ба­ней, а лишь душем), а также молочно-растительная диета и витамины.

Для профилактики гидроаденита весьма полезно в тече­ние нескольких недель протирать кожу спиртом. У лиц, страдающих потливостью подмышечных областей, следует (особенно летом) про­тирать кожу этих областей 70° спиртом или 1° раствором формалина. Женщины, сбривающие волосы в подмышечной впадине, должны пользоваться лишь острыми бритвами, тщательно обрабатывая их и кожу спиртом.

Абсцесс. Распознавание поверхностных абсцессов мяг­ких тканей часто не представляет особых трудностей. Ошибки допу­скаются при распознавании глубоких абсцессов, где основные при­знаки заболевания (краснота, флюктуация и др.), естественно, от­сутствуют и требуется применение вспомогательных методов иссле­дования. Так, при подозрении на глубоко расположенный абсцесс ошибочно не использовать диагностическую пункцию. В этих слу­чаях при получении гноя игла может явиться «проводником», по которому делается разрез.

Нам известен случай, когда у лихорадящего больного после операции врач принял переполненный мочевой пузырь за внутритазовый абсцесс и без предварительной диагностической пункции вскрыл его через переднюю стенку прямой кишки.

Абсцессы, вызываемые гноеродными микробами, следует отли­чать от «холодных» или натечных абсцессов, возникающих при туберкулезе костей и суставов. Туберкулезные «холодные» абсцессы характеризуются наличием основного очага туберкулеза в костях или суставах, весьма скрытным и медленным развитием (в течение нескольких недель и месяцев) и отсутствием признаков острого воспаления.

При сформировавшихся и хорошо отграниченных небольших абсцессах можно испытать консервативное лечение, которое за­ключается в проколе абсцесса толстой иглой, отсасывании из него гноя шприцем, промывании его полости физиологическим раствором и введении в нее 0,25% раствора новокаина с антибиотиком (пени­циллин, бициллин, стрептомицин, террамицин, тетрациклин или др.). Во избежание появления свищей ошибочно пунктировать абсцесс в тех местах, где истончена кожа. Консервативное лечение особенно показано при асбцессах лица и других открытых частей тела во избежание развития рубцов. При абсцессах верхней конечности ошибочно не применять иммобилизации конечности с помощью косынки или шины. При абсцессах нижней конечности необходим постельный режим и иммобилизация всей конечности.

Если такое консервативное лечение после 2—3 проколов, отса­сывания гноя и введения антибиотика в полость абсцесса не дает успеха, то не следует медлить со вскрытием гнойника.

Большие абсцессы или абсцессы, сопровождающиеся явлениями интоксикации, подлежат немедленному оперативному вскрытию

одним или несколькими разрезами. Применение консервативного лечения в этих случаях является ошибочным.

Флегмона. Распознавание поверхностно расположенных флегмон обычно не вызывает каких-либо затруднений, а лечение их проводится по общим правилам лечения острогнойных процессов (см. выше).

Ошибки допускаются при распознавании и лечении глубоких (подфасциальных, межмышечных и др.) флегмон, где обычные при­знаки гнойной инфекции часто отсутствуют. Красноты кожи обычно не бывает, а припухлость или отек бывают незначительными или малозаметными. Диагноз устанавливается на основании разлитой болезненности, нарушения функции, высокой температуры, ознобов и других общих явлений, свойственных воспалительному процессу. Иногда определяется наличие плотного воспалительного инфиль­трата, расположенного в глубине тканей, и регионарного лимфаде­нита. Эти признаки должны заставить врача заподозрить наличие глубокой флегмоны. При подозрении на вторичную флегмону (остео­миелит, артрит и др.) было бы ошибочным не прибегнуть к рентгено­графии с целью выявления первичного очага и основного источника гнойного процесса. Следует, однако, помнить, что изменения в пора­женных костях определяются на рентгенограммах обычно не ранее 10—12-го дня от начала заболевания.

Лечение больных с флегмонами должно проводиться, как правило, в стационаре, и лишь небольшие подкожные флегмоны с незначительно выраженными общими явлениями и без каких-либо осложнений можно лечить амбулаторно или на дому. Ошибочно медлить с оперативным вмешательством: как только уточнен диагноз, необходимо немедленно под наркозом вскрыть флегмону; при вскры­тии глубоких флегмон ошибочным является вскрытие сосудистых влагалищ, что может повести к возникновению артериита. Лишь в начальных стадиях флегмон лица можно испытать местную анти-биотикотерапию (см. «Абсцесс»), так как она нередко дает хорошие результаты, в том числе и косметические (Н. М. Александров, 1962, и др.).

Рожистое воспаление. Рожа (особенно эритематозная) обладает довольно характерными признаками, но все же иногда воз­никают затруднения при отличии ее от обычного солнечного ожога, дерматита, ретикулярного лимфангоита, от флегмоны и особенно от эризипелоида (см. ниже). Ограниченные дерматиты (например, в области раны) протекают без сопутствую

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: