Подкожные, внутримышечные И внутрисосудистые инъекции И вливания

Разнообразные инъекции и вливания широко применяются в современной медицине для профилактических, диагностических и лечебных целей. Между тем все эти подкожные, внутримышечные и особенно внутрисосудистые инъекции и вливания представляют собой манипуляции, далеко не безразличные для организма человека, его тканей и сосудов. В организме человека имеется 4 млрд. капилляров, общая длина которых равна l1/^ окружности земного шара. Если учесть, что в стенках сосудов имеется огромное количество интеро-рецепторов, то следует согласиться с мнением В. С. Галкина (1955) о том, что значение огромного, мощного рецепторного поля — сосу­дистых стенок — все еще, к сожалению, недостаточно учитывается в теоретической медицине и почти совсем не учитывается в медицине практической. Поэтому при внутрисосудистых вливаниях различных химических и лекарственных веществ надо иметь в виду их несом­ненно весьма разностороннее действие на организм человека, что было доказано, например, многочисленными экспериментами А. Г. Бухтиярова (1947) и др.

К сказанному надо добавить, что ошибки, допускаемые врачеб­ным и средним медицинским персоналом при многочисленных и раз­нообразных инъекциях и вливаниях, не только снижают эффективность вводимых лекарственных веществ, но и ведут нередко к целому ряду

осложнений, в том числе и опасных для жизни больного, и, как след­ствие всего этого, — даже к возникновению иногда судебных дел (М. И. Касьянов, 1963).

Поэтому общая и весьма распространенная ошибка заключается в недопустимо легком отношении к различным (особенно внутрисосуди-стым) инъекциям и вливаниям и в необоснованно широком их примене­нии без достаточно серьезных показаний. Преимущества парентераль­ного введения лекарственных веществ в организм больного хорошо известны: быстрое и полное поступление применяемых веществ в кровь, минуя печень, их наиболее точная дозировка и др. Однако нельзя при этом забывать о возможности возникновения у человека после этого аллергического состояния. Учитывая разнообразные об­щие и местные осложнения при различных вливаниях и инъекциях, необходимо по возможности ограничить их применение и стремиться к пероральному введению медикаментов, в особенности антибиоти­ков и тех лекарств, которые могут вызвать аллергическую реакцию в организме.

Нарушение правил асептики при инъекциях и вливаниях — другая частая ошибка в медицинской практике, в результате чего нередко возникают постинъекционные поражения мягких тканей в виде вос­палительных инфильтратов, абсцессов и свищей. Несоблюдение пра­вил асептики создает благоприятные условия для передачи некоторых инфекционных заболеваний. Многие авторы в последнее время все чаще и чаще говорят о «шприцевой болезни» (Я. Л. Раппопорт, 1958; Debre, 1960, и мн. др.). Следует учесть, что наконечники шприца и головка игл часто засоряются кровяными и маслянистыми сгуст­ками, в которых бактерии сохраняют свою жизнеспособность даже при кипячении. Так, например, Schtakmann (1959) исследовал 3188 инъекционных игл в различных лечебных учреждениях и об­наружил, что в 37% они были загрязнены. В целях профилактики различных инфекционных осложнений шприцы, иглы перед употреб­лением должны подвергаться тщательной, надежной стерилизации. Ошибочно стерилизовать иглы для инъекций в спирту, как это иногда практикуется, — такая «стерилизация» не достигает цели. Хранить иглы в спирту можно лишь после предварительной и надежной их стерилизации кипячением. Если для инъекций и вливаний приме­няются растворы в ампулах, то перед инъекцией последние должны быть тщательно обтерты стерильной ватой, обильно смоченной спир­том, а пилки, применяемые для вскрытия ампул, должны быть тща­тельно прокалены на огне, а еще лучше — простерилизованы кипя­чением. Участок кожи, где будет произведена инъекция или влива­ние, следует тщательно обработать спиртом и йодной настойкой.

Говоря об общих ошибках, допускаемых при инъекциях и влива­ниях, следует упомянуть об ошибочном введении несоответствующих, иногда ядовитых растворов и жидкостей, в результате чего возни­кают различные осложнения: инфильтраты, некрозы, поражения нервов и даже гибель больных. Для профилактики упомянутых воз­можных случаев и осложнений все лекарственные вещества, приме-

няемые для инъекций и вливаний, необходимо употреблять лишь из сосудов с четко написанной этикеткой. Перед употреблением необ­ходимо точно удостовериться в правильности применяемого раствора. Для этого лучше всего вслух прочитать этикетку на флаконе или бутыли с раствором. Желательно часто употребляемые растворы готовить в аптеке в посуде разной емкости.

Ошибки в технике производства инъекций и вливаний нередко встречаются в медицинской практике. Следует напомнить, что при­менение парентеральных вливаний требует хорошего знания анато­мии, в частности топографии сосудов, нервов и других важных образований.

Рис. 2. Участки тела, где нельзя делать подкожные инъекции и вливания (заштри­хованы).

Для подкожных инъекций и вливаний следует использовать такие участки тела, где мало сосудов и нервов и где кожа легко берется в складку. Для введения небольших количеств жидкостей обычно ис­пользуют наружную поверхность плеча (в верх­ней трети), а для введения больших коли­честв — наружную поверхность бедра. Ошибочно использовать для вливаний участки тела, изо­браженные на рис. 2. Нам дважды пришлось наблюдать развитие паралича лучевого нерва у истощенных больных после глубокой инъек­ции им камфорного масла в области средней трети плеча. Во избежание резкого сдавления тканей и даже возможного их некроза ошибочно вводить в один участок более 500 мл жидкости. Введение растворов внутрикожно является оши­бочным, так как может вызвать некрозы кожи, что и было неоднократно описано в литературе (Э. Р. Гессе, 1936; Berard, 1917; Eick, 1935, и др.).

квадрант ягодицы.

Внутримышечные инъекции и вливания должны производиться в ме­стах, где нет крупных сосудов и нервов. Клас­сическим местом для внутримышечных инъек­ций является, как известно, верхненаружный

Однако в последнее время раздаются голоса против инъекций в этом месте, так как при введении лекарственных веществ по общепри­нятой методике они частично попадают в слой клетчатки, располо­женной между большой и средней ягодичной мышцами, а оттуда могут распространяться по ходу седалищного нерва, вызывая раз­личные его повреждения. Поэтому ряд авторов рекомендуют произ­водить инъекции либо в область малой ягодичной мышцы (Hochstet-ter, 1952), либо в среднюю ягодичную мышцу (Ltithy, 1956). Р. Кош и И. Вотин (1959) детально разработали методику инъекций в малую и среднюю ягодичные мышцы, оправдавшую себя на многих десятках тысяч инъекций (рис. 3);

В целях правильного и безболезненного проведения внутримышеч­ных инъекций следует соблюдать следующие правила: кожу брать не в складку, а растягивать ее между I и II пальцами левой кисти; иглу вводить не косо, а перпендикулярно к поверхности кожи на 3/4 ее длины, и не полностью, т. е. обычно на глубину 5—7 с.и; вкол производить сразу одним движением на необходимую глубину; перед введением жидкости надо оттянуть поршень шприца назад с целью убедиться в том, что конец иглы не попал в просвет сосуда; раствор вводить медленно, иглу извлекать быстро, одним движением, сохра­няя перпендикулярное ее положение.

Рис. 3. Место инъекции в малую и среднюю ягодичные мышцы (по Р. Кошу и И. Вотину).

Внутривенные инъ­екции и вливания оши­бочно поручать медицинским сест­рам (как это часто делается), так как согласно существующим офи­циальным положениям эти мани­пуляции, кроме врачей, могут про­изводить линь фельдшера. Для внутривенных инъекций и влива­ний чаще всего используется одна из вен локтевого сгиба. Лишь при невозможности использования этих вен вливания производят в вены других областей человеческого тела (вены тыльной поверхности кисти или стопы и др.). У малень­ких детей рекомендуется использо­вать подкожную вену голени или наружную яремную вену. Как из­вестно, при внутривенном введе­нии лекарственных веществ на соответствующий сегмент конеч­ности накладывается эластический жгут. Ошибочно накладывать его очень туго или, наоборот, очень слабо, так как при этом не возникает необходимого набухания вен. Прокол вены обычно производят в "два приема: первоначально иглой по направлению тока крови под острым углом прокалывают кожу, а затем и стенку самой вены, причем последняя должна быть хорошо фиксирована между двумя пальцами левой руки. При пра­вильном проколе и попадании иглы в вену в шприце показывается струя крови, а если этого нет, то подтягиванием поршня убеждаются в том, что кровь из вены поступает в шприц. Ошибочно вводить ле­карственные вещества при отсутствии уверенности в том, что игла находится в просвете вены, — лишь убедившись в этом, снимают жгут и вводят раствор. При проколе вены иглой насквозь возникает гематома. В этом случае ошибочно продолжать манипуляции — иглу извлекают и накладывают давящую повязку. Ошибочно вводить ра­створ в вену быстро — его вводят медленно, следя за тем, чтобы из

шприца не попадали пузырьки воздуха. Если при инъекции обра­зуется припухлость, значит раствор попадает в подкожную клетчатку. В этом случае было бы ошибочным продолжать вливание. Еще более серьезным осложнением является попадание какого-либо раздра­жающего вещества не в паравазальную клетчатку, а в просвет бли­жайшей артерии. В этих случаях могут возникнуть: боль, петехии, отек конечности, нарушение движений и, что опаснее всего, тромбоз артерии с последующей гангреной конеч­ности (М. И. Касьянов, А. А. Календарев, Б. М. Хромов и др.).

При необходимости длительных внут­ривенных вливаний ошибочно держать канюлю в вене более 48—72 часов из-за опасности развития септического флебита. Если признаки этого осложнения появи­лись ранее указанного срока, необходимо немедленно извлечь канюлю иа вены и применить антибиотики и антикоагулянты. Вообще же следует учесть, что внутри­венные вливания (особенно повторные) способствуют увеличению количества тром­бофлебитов И ЭМ60ЛИЙ: ПОЭТОМУ ШИрОКОв

применение внутривенных вливаний (без особых показаний) следует отнести к ча­стым ошибкам в хирургической прак­тике.

Рис. 4. Участки костей для внутрикостных вливаний (обозначены треугольни­ками).

При невозможности ввести жидкость в одну из подкожных вен (например, при ожогах) следует прибегнуть к внутри-костным вливаниям, при ко­торых жидкость вводится в эпифизы (Н. И. Атясов, 1962; Н. И. Блинов и Н. А. Дембо, 1948; С. А. Верхратский, 1947; С. И. Елизаровский, 1948; М. А. Сар-кисов, С. Б. Фрайман, 1957; Б. М. Хромов, Dresner, 1946; Ellison, 1945, и др.). Игно­рирование внутрикостного пути введения лекарственных веществ или даже полный отказ от него — нередкая ошибка в хирур­гической практике.

При внутрикостных вливаниях важным является выбор места для этих вливаний. На рис. 4 указаны участки костей, наиболее удобные для внутрикостного введения различных растворов. Для внутрикостных вливаний ошибочно использовать обычные иглы от шприцев — необходимо пользоваться специальными иглами с манд-ренами ЦИТО или др. С этой целью можно использовать также иглы, предназначенные для спинномозговой анестезии или перелива­ния крови (типа Дюффо или др.).

Ошибочно производить внутрикостные вливания без предвари­тельного обезболивания обычным раствором новокаина кожи, подкож­ной клетчатки и надкостницы. Наиболее частая ошибка при внутри-костных вливаниях — это неправильное введение иглы в кость. Не следует пытаться одним движением иглы сразу проколоть корти­кальный слой кости — это следует достигать вращательными дви­жениями иглы (вместе с мандреном). Признаками правильного вве­дения иглы являются: ощущение «провала» иглы, прочная ее фикса­ция, появление крови в шприце при аспирации (в этом следует обя­зательно убедиться) и боль при введении первых порций раствора. О неправильном введении и положении иглы свидетельствует обра­зование под кожей припухлости от вводимого раствора. Ошибочно вводить раствор быстро — во избежание болезненности его вводят медленно. При пункции костей и внутрикостных вливаниях могут возникать, хотя и редко, следующие осложнения: боли, поднадкост-ничные гематомы, тромбофлебиты, подкожные абсцессы, остеомиелит, жировая эмболия и др.

В последние годы значительное распространение получили в н у т-риартериальные инъекции различных лекарственных (антибиотики и др.) или контрастных веществ с целью ангиографии, а также при регионарной перфузии. С этой целью пользуются чрес-кожной пункцией соответствующей артерии, а иногда пункцию про­изводят после предварительного ее обнажения с помощью неболь­шого разреза. Ошибочно производить пункцию артерии перпенди­кулярно к ее продольной оси, так как при этом возможен одновре­менный прокол и задней стенки артерии и, кроме того, кровотечение (после извлечения иглы) останавливается медленнее.

При пункции артерии и внутриартериальном введении различных растворов возможны следующие ошибки и осложнения: артерио-спазм, прокол задней стенки артерии или соседней вены, введение раствора в стенку артерии, параартериально или в вену, кровотече­ние из места прокола артерии с возможным образованием расслаиваю­щих и межтканевых гематом, тромбоз артерии (иногда — с последую­щей гангреной сегмента конечности) и эмболии. При расположении иглы в толще стенки сосуда при внутриартериальных перфузиях может возникнуть расслоение ее тканей, имитируя ретроградную расслаивающую аневризму (С. И. Елизаровский, 1968; Derra, 1961; Kay, 1966).

Ошибочно вводить внутриартериально растворы следующих лекарственных веществ: спирта (50%), уротропина (40%), хло­ристого натрия (10%), сульфидина (10%), риванола (1: 1000) ввиду того, что они вызывают значительные патологические изменения в стенке сосудов.

Ошибочно производить повторные лекарственные внутривенные и особенно внутриартериальные инъекции на одном и том же участке сосуда, так как это вызывает патологические изменения в нем, вплоть до облитерации просвета. Если эти изменения в венах, как правило, не имеют особого значения, то аналогичные изменения в артериях

могут представлять определенную опасность. Так, Р. Ш. Брейтман (1963) описал случай резкого сужения бедренной артерии у больного в области произведенных в прошлом многократных пункций для внутриартериального введения жидкости.

Следует особо отметить возможные осложнения при внутри-артериальном переливании крови в виде спазмов артерий, тромбозов и эмболии. Тяжелые ишемические расстройства могут закончиться гангреной и вынуждают прибегнуть к ампутации конечности (Н. И. Краковский и А. А. Раков, 1968; Т. П. Шеломов и В. П. Дят­лов, 1960). Описаны случаи серьезных повреждений артерии иглой во время трансфузии, которые потребовали перевязки артерии (А. Н. Филатов, 1964). Учитывая возможность таких осложнений, целесообразнее производить внутриартериальные трансфузии не в плечевую или бедренную артерию, а в лучевую.

В целях уменьшения опасности внутриартериальных переливаний крови необходимо: щадящие выделение и пункция артерии, предот­вращение смещения иглы во время переливания, предельное сокраще­ние продолжительности трансфузии (не более 15 минут). При воз­никновении местных расстройств кровообращения необходимы: мас­саж конечности, внутриартериальное и паравазальное введение 0,25% раствора новокаина, сердечно-сосудистые средства. При без­успешности этих мероприятий в случае обширных тромбов в маги­стральных сосудах было бы ошибочным не прибегнуть к срочной тром-бэктомии (Н. И. Краковский и А. А. Раков, 1968; Ю. В. Новиков, 1963).

Говоря о внутрисосудистых инъекциях, следует подчеркнуть одно весьма важное и принципиальное обстоятельство: при внутривенном и внутриартериальном введении одного и того же вещества могут наблюдаться количественные и качественные различия, а иногда — прямо противоположная реакция больного. Эта разница тем больше, чем больше действие данного вещества связано с центральной нерв­ной системой (А. Д. Адо, 1949; А. Г. Бухтияров, 1947; Л. М. Иши-мова, 1957; В. Н. Черниговский, 1948, и др.).

Что касается внутриаортального и внутри-сердечного введения различных лекарственных и дру­гих веществ, то они не получили широкого распространения (Л. В. Жа-воронкова, 1963; В. А. Иванов, 1964; Б. В. Петровский, 1951, и др.).

Во время производства инъекций и вливаний и после них возмож­но появление некоторых общих и местных осложнений, при­чиной которых чаще всего являются те или иные ошибки, допускае­мые в технике этих манипуляций.

К общим осложнениям относятся: аллергические (анафилактиче­ские) реакции, передача инфекционных болезней, газовая и жировая эмболия и др.

Анафилактическая постинъекционная реакция наблюдается в различных клинических формах, начиная от отека и крапивницы и кончая тяжелым, иногда смертельным анафилактическим шоком.

В частности, эти реакции наблюдаются иногда при введении различ­ных сывороток, антибиотиков и др. Так, нами наблюдался случай тяжелого анафилактического шока у ребенка, которому была сделана однократная инъекция профилактической дозы противостолбнячной сыворотки. Следует подчеркнуть, что в последние годы количество постинъекционных анафилактических реакций значительно увели­чилось, что, несомненно, зависит от сенсибилизации человеческого организма в результате многочисленных профилактических приви­вок, злоупотребления парентеральным введением лекарственных веществ и др. Для предупреждения анафилактических реакций все сыворотки, применяемые с профилактической или лечебной целью, должны вводиться по Безредка, т. е. двухкратно: первоначально вводится небольшое количество сыворотки с целью десенсибилиза­ции, а через 20—30 минут — все остальное количество.

В последние годы особое внимание обращается на возможность передачи инфекционного (эпидемического) гепатита при самых раз­нообразных инъекциях. Так, в Румынии 25,5% всех случаев инфек­ционного гепатита явились результатом внутрибольничного (шпри-цевого) заражения, а в Норвегии и Швеции считают, что эти зараже­ния достигают 40—60% (А. К. Шубладзе, 1958). Эти данные дают основание считать, что именно парентеральный способ заражения гепатитом является одним из самых частых (Д. X. Фомин, 1962). Что касается передачи других инфекционных болезней, в частности при гемотрансфузиях, то в настоящее время это является исключи­тельной редкостью.

В весьма редких случаях после различных инъекций возникали признаки газовой инфекции или столбняка (Д. А. Арапов, 1940; Е. В. Глотова, 1946; А. В. Мельников, 1945; А. И. Пинес, 1947; Costlin, 1947; Craft, 1948, и др.). Профилактика заражений инфек­ционными болезнями при различных инъекциях и вливаниях состоит лишь в самом строгом соблюдении правил асептики и, в частности, в самой тщательной стерилизации (не менее 40 минут) инструментов, употребляемых при этих манипуляциях.

Газовая (воздушная) эмболия может возникнуть при неправильной технике внутрисосудистых вливаний, в результате чего одновременно с вводимой жидкостью попадает то или иное количество воздуха. В этом отношении особенно опасны длительные капельные вливания крови и различных кровезаменителей. В более редких случаях воз­душная эмболия может возникнуть при подкожных инсуффляциях кислорода (А. Л. Самойлова, 1958; Frankental, 1945, и др.). Приз­наки воздушной венозной эмболии (одышка, цианоз и др.) чаще всего появляются весьма быстро после попадания воздуха, и в тяжелых случаях уже через 2—3 минуты может наступить смерть. При арте­риальной воздушной эмболии появляются различные нарушения со стороны зрения, центральной нервной системы и др. Для преду­преждения этого опасного осложнения необходимо внимательно следить за тем, чтобы даже небольшие пузырьки воздуха не поступали с вводимой в организм жидкостью,

Что касается случаев жировой эмболии, то они иногда возникают при инъекциях (в основном — внутримышечных) различных масля­нистых веществ: камфорного масла, биохинола, препаратов ртути, гуманоля и т. п. (С. В. Вайль, 1962; П. Л. Винников, 1961; В. Н.Лель-чицкий, 1963; Koch, 1935, и др.)- Значительная часть случаев жиро­вой эмболии заканчивается без видимых клинических явлений. Жи­ровые эмболы, попавшие в сосуды и капилляры, омыляются и посте­пенно резорбируются. В ряде случаев жировая эмболия вызывает патологические изменения в легких, головном мозгу, липурию и др. Эти осложнения иногда кончаются гибелью больных. П. Л. Винни-ков описал случай смерти больного в связи с инъекцией 2 мл камфор­ного масла в область правого плеча. На вскрытии обнаружены жиро­вые эмболии в капиллярах легких, головного мозга и миокарда. Для предупреждения подобного осложнения при подкожных и особенно при внутримышечных инъекциях необходимо оттягиванием поршня убедиться в том, что конец иглы не попал в просвет сосуда.

Значительно чаще после инъекций и вливаний наблюдаются различные местные осложнения: асептические некрозы тканей, ин­фильтраты, абсцессы, свищи, олеогранулемы, повреждение нервов, поражение сосудов и др. Большинство из перечисленных местных осложнений зависит от неправильной техники инъекций и вливаний и нарушения правил асептики. Замечено, что указанные осложнения чаще встречаются при различных инъекциях и вливаниях, произво­димых в домашней или амбулаторной обстановке.

Асептические гранулемы, инфильтраты и некрозы тканей воз­никают при попадании вводимых лекарственных веществ не в со-суды^а в подкожную клетчатку, что часто сопровождается болевыми ощущениями.

Нам приходилось наблюдать в некоторых лечебных учреждениях случаи, когда при операциях вместо новокаина в ткани вводился раствор хлористого кальция с последующим возникновением обширных некрозов, которые требо­вали длительного лечения, а один случай закончился гибелью больного.

Иногда на месте некроза тканей возникают глубокие трофические язвы. При попадании хлористого кальция в подкожную клетчатку необходимо сразу прекратить вливание и ввести под кожу 30—40 мл физиологического раствора, 0,5% раствора новокаина, а еще лучше 25% раствора сернокислого натрия или магния (до 10 мл), которые переводят хлористый кальций в нерастворимое состояние.

Одним из нередких постинъекционных осложнений является возникновение воспалительных инфильтратов, абсцессов и гнойных свищей. Эти «инъекционные поражения мягких тканей», как их на­зывают некоторые авторы, возникают в разные сроки после бывших инъекций — от 2 недель до 1V2 месяцев и больше, причем иногда они носят характер эпидемических вспышек.

Частой причиной местных воспалительных осложнений после инъекций и вливаний является острогнойная инфекция, а иногда недостаточная чистота резиновых трубок, употребляемых при вли­ваниях, их химический состав, а также воды. Однако причины и

патогенез некоторых постинъекционных поражении мягких тканеи и в особенности частых «холодных абсцессов» не вполне ясны. В воз­никновении «холодных абсцессов» большинство авторов придает осо­бое значение туберкулезной инфекции. Причем одни полагают, что она проникает в ткани организма больного извне, вследствие нарушений правил асептики. Другие же авторы причину «холодных абсцессов» видят в эндогенной туберкулезной инфекции. Известен ряд работ, объ­ясняющих появление специфических постинъекционных поражений в тканях в результате анахореза, т. е. притяжения туберкулезных палочек, циркулирующих в крови, в очаг банального воспаления, являющегося, по-видимому, очагом местной сенсибилизации тканей.

Лечение указанных местных постинъекционных осложнений проводится по общим правилам. Для лечения «холодных абсцессов» и свищей многие рекомендуют их радикальное иссечение в пределах здоровых тканей (М. М. Коптева, 1960; Н. И. Соболев, 1961; С. Д. Тер-новский, 1959, и др.). Однако Л. А. Ворохобов (1962) советует более консервативную методику — вскрытие абсцесса, рассечение свищей, тщательное их выскабливание и отсасывание с помощью мощного электроотсоса.

Среди местных постинъекционных осложнений следует упомянуть и об олеогранулемах (узелковых и инфильтративных), возникающих иногда на месте введения маслянистых веществ (А. И. Абрикосов, Т. А. Писарева, 1962; Н. И. Соболева, 1960; Henschen, 1960, и др.).

Повреждения некоторых нервов (седалищного, малоберцового, ягодичного, лучевого, срединного и др.) возникают иногда при внут­римышечных и даже подкожных инъекциях и вливаниях. В резуль­тате этого появляются продолжительные, а иногда и необратимые парезы и параличи, чувствительные и трофические расстройства (Т. А. Зенкина, 1955; Derwart, 1958; Ferret, 1960, и др.).

Говоря о возможных осложнениях при различных инъекциях и вливаниях, следует особо упомянуть о переломе инъекционной иглы и оставлении ее в тканях, что было неоднократно описано в литера­туре (Н. В. Вознесенский, 1958; С. Я. Долецкий, 1960; Н. 3. Монаков, 1961; И. Ф. Огарков, 1952, и др.). Для предупреждения подобного осложнения следует помнить, что основными причинами перелома инъекционных игл являются: дефекты самой иглы (изношенность, ту­пость), неправильная техника инъекций (чрезмерное давление на иглу) и поведение больного, например резкое изменение положения тела. Если перелом иглы все же произошел и она или часть ее оста­лись в тканях, то было бы ошибочно не прибегнуть к немедленному ее удалению (см. гл. «Инородные тела»).

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: