Общая гнойная инфекция (сепсис)

При длительном существовании гнойного очага в организме по­степенно развивается интоксикация с последующими дегенератив­ными изменениями во внутренних органах, что и определяет собой сепсис.

Сепсис является тяжелым осложнением местного гнойного про­цесса. Когда не принимаются своевременно меры к ликвидации гной­ного очага, у больного начинает повышаться температура до 39° и выше, часто предшествует озноб. Озноб является показателем рас­пространения гнойного процесса и усиленного поступления в кровь токсинов из гнойного очага.

Вслед за повышением температуры быстро ухудшается общее состояние больного, он становится вялым, иногда возбужденным. Наблюдается потоотделение, даже при небольшом снижении темпе­ратуры. Больной теряет много влаги. Характерны заостренные черты лица, запавшие блестящие глаза, впалые щеки. Язык сухой, часто

обложен. Кожа бледная, иногда приобретает серовато-землистый оттенок, на коже нередко появляется петехиальная сыпь. Наблю­дается падение сердечной деятельности, пульс учащается, становится малым, легко сжимаемым, тоны сердца глухие. При пальпации живота прощупывается болезненный край печени и увеличенная бо­лезненная селезенка. Уменьшается мочеотделение, заметно падает удельный вес мочи до 1005—1006, появляется белок и другие пато­логические элементы.

При наличии гнойного процесса в организме следует чаще иссле­довать мочу, так как падение удельного веса ее всегда свидетель­ствует об усилении интоксикации организма и заставляет принимать более активно терапевтические меры.

Значительные изменения отмечаются и в периферической крови: снижается содержание гемоглобина, уменьшается количество эри­троцитов. У некоторых больных наблюдается картина гиперлейко­цитоза с количеством лейкоцитов до 15—20—30 тысяч в 1 мм3, чаще всего число лейкоцитов колеблется между 8 и 15 тысячами. После ознобов число лейкоцитов может увеличиться до 50 000 (В. Я. Шлапоберский, 1952). При остротекущих формах сепсиса обычно резко выражен в лейкоцитарной формуле сдвиг влево с на­личием незрелых форм; отмечается также и токсическая зернистость нейтрофилов. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм и миелоцитов, особенно при наличии увеличивающейся токсической зернистости нейтрофилов и при отсутствии эозинофилов, представ­ляет собой прогностически тяжелый симптом (Д. Н. Яновский, 1957). Если при гнойном процессе лейкоцитоз начинает падать и доходит до низких цифр, то это может свидетельствовать о снижении защитных сил организма. Повышенный нейтрофилёз постепенно может умень­шаться, относительно нарастает лимфоцитоз. При относительно небольшом лейкоцитозе высокий процент лимфоцитов заставляет думать об остром лейкозе (лейкоз-ретикулёз), и здесь можно допу­стить диагностическую ошибку; избежать ее можно, только исследуя пунктат костного мозга.

При хирургическом сепсисе реакция со стороны белой крови иногда принимает характер лейкемоидной реакции миелоидного типа, характеризующейся картиной крови, напоминающей до некоторой степени таковую при хроническом миелолейкозе. Обычно отмечается умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейкограмме до миелоцитов, иногда даже до промиелоцитов. Для уточнения диаг­ноза лейкемоидной реакции (т. е. для исключения лейкоза) можно произвести исследования пунктата костного мозга и лимфатического узла.

В случае лейкоза в пунктате костного мозга имеется значительное преобладание белого ростка над красным (10: 1) с миелоцитарно-промиелоцитарным сдвигом и повышенным содержанием мегакарио-цитов, а в пунктате лимфатического узла определится миелоидная метаплазия. Важным отличием лейкемоидной реакции от лейкоза принято считать наличие при первой токсической зернистости ней-

трофилов. В отличие от лейкоза при лейкемоидной реакции никогда не бывает относительного и абсолютного увеличения числа базофилов (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, 1962).

Первое, что необходимо сделать при лечении септического больного, это найти гнойный очаг и широко раскрыть его, чтобы токсические продукты не всасывались в организме, а выводились из него. Поэтому применение общих мероприятий без широкого вскрытия гнойного очага ошибочно и неэффективно.

Основными задачами при проведении общих мероприятий являются следующие: 1) борьба с микроорганизмами, вызывающими общую инфекцию; 2) дезинтоксикация организма больного, т. е. выведение токсинов, поступивших в организм из гнойного очага, и 3) поднятие иммунобиологических сил организма. Лечебные мероприятия и должны строиться, исходя из этих трех задач. Борьба с инфекцией осуществляется назначением больному антибиотиков, иногда в ком­бинации с сульфамидными препаратами. Дезинтоксикация дости­гается введением в организм большого количества жидкости в виде кровезамещающих растворов, внутривенно или внутримышечно. Для поднятия иммунобиологических сил организма применяются препараты, повышающие обмен веществ (спирт, витамины, перелива­ние крови). Все эти мероприятия должны проводиться в определенной последовательности.

При тяжелом состоянии септического больного после вскрытия гнойного очага для поднятия иммунобиологических сил организма начинать лечение с назначения переливания крови, да еще в коли­чествах, превышающих 250—300 мл, не следует. Подобное меро­приятие может дать отрицательный эффект и значительно ухудшить состояние больного.

При тяжелом состоянии необходимо в первую очередь введение большого количества жидкости в виде кровезамещающих или проти­вошоковых растворов для нормализации водного обмена в организме и для уменьшения концентрации в крови токсических продуктов. Хорошее действие могут оказать растворы, содержащие антисепти­ческие или бактериостатические средства, как, например, антисеп­тический раствор ЛИИПК № 22. Наряду с этим необходимо введение в организм большого количества различных антибиотиков. Так как сразу после вскрытия гнойного очага чувствительность микроорга­низма к антибиотикам остается еще неизвестной, то приходится при­менять несколько антибиотиков широкого действия (пенициллин, по 300 000 ЕД через 3—4 часа), стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки), сразу делать посев гноя и определять чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Ошибкой хирурга будет, если он длительно применяет антибиотики без определения чувствительности к ним микроорганизмов, вызвавших гнойный процесс. Антибиотики оказывают и бактериостатическое действие и определенную дезинто­ксикацию; только после применения этих мероприятий следует делать переливание крови. Переливать кровь целесообразнее небольшими дозами — 220—250 мл. Следует давать больному большое количество

различных витаминов и применять средства, воздействующие на сердечно-сосудистую систему.

Однако ошибкой хирурга будет, если он все внимание обратит только на медикаментозное лечение и не проявит должного внимания обычному уходу за больным. В первую очередь необходимо следить за полостью рта у больного. При высокой температуре слизистая рта и язык становятся сухими, вследствие интоксикации организма уменьшается секреция слюнных желез. Благодаря этому инфекция из полости рта может проникать по стенонову протоку в околоушную железу и вызывать ее воспаление — паротит. Нередко больной, справившись с основным гнойным очагом, погибает от вторичного паротита, который обычно развивается вследствие недостаточного ухода за полостью рта. Иногда врачи пытаются расценивать это осложнение как метастаз из основного очага в околоушную железу. Больной с сепсисом нуждается в особом уходе. Вследствие тяжелой интоксикации организма нарушается нормальный обмен веществ, образуются пролежни, а возникновение пролежня может усугубить и без того тяжелое состояние больного. Поэтому необходимо еже­дневно осматривать участки тела больного, подвергающиеся давле­нию, и протирать их камфорным спиртом, следить, чтобы на простыне не было складок.

Из основного гнойного очага бактерии, попадая в сосудистую си­стему, могут вызвать в местах их оседания вторичные гнойные очаги — метастазы. Чаще всего метастазы возникают в легких; они иногда дают повод к развитию септической пневмонии. Хирург допустит ошибку, если не будет учитывать этого и не сделает своевременно исследования легких. Если в легких и не выявляется изменений, необходимо поместить больного в палаты, где имеется больше све­жего воздуха, и периодически давать кислород. Метастазы могут появляться в различных системах и органах; для их выявления необ­ходимо больного ежедневно тщательно обследовать. Повышение температуры, усиление потоотделения — не объяснимые наличием первичного гнойного очага — могут навести на мысль о гнойных метастазах. Последние, возникая в поверхностно расположенных тканях и своевременно незамеченные, могут вызвать необратимое состояние больных.

Некоторые врачи ошибочно полагают, что о сепсисе можно гово­рить только тогда, когда из крови выделен тот или иной патогенный микроб.

При выраженном сепсисе посев крови может быть стерильным. Бактериемия — не основной признак сепсиса. Из гнойного очага бактерии могут попасть в ток крови, а затем оседать в различных тканях, а в крови их обнаружить уже не удается. Поэтому при отсутствии бактериемии, но при наличии клинических данных необ­ходимо проводить борьбу с сепсисом.

Ошибкой хирурга является, когда он раневое истощение рассма­тривает как хронический сепсис и проводит такое же лечение, как при сепсисе. При обширном гнойном процессе, приковывающем боль-

ного Е1адолго к постели, организм теряет значительное количество белка вследствие отделения из раневой поверхности большого коли­чества гноя. Уже наличие большой гнойной поверхности с большим выделением гноя, исключает сепсис и говорит о раневом истощении. Поскольку в организме имеется гнойный процесс, то, естественно, у многих возникает мысль о том, что у больного хронически протекаю­щий сепсис. Температура несколько повышена (37° с десятыми), общее состояние средней тяжести, больной анемичен, часто потеет, кожа может быть с сероватым оттенком, заостренные черты лица, блестящие глаза, плохой аппетит, больной вялый, все говорит об интоксикации организма. Ошибочно подобному больному для борьбы с якобы септическим состоянием назначать антибиотики, даже те, к которым чувствительны микроорганизмы, высевающиеся из гноя раны. У подобного рода больных действительно имеется интоксика­ция, но не бактериальными токсинами, которые главным образом удаляются из открытой раневой поверхности, а интоксикация идет из-за нарушения белкового обмена, белкового голодания. Белок теряется в виде гноя, а пополнение его недостаточно. Вследствие этого появляются так называемые безбелковые отеки на нижних конечностях и пояснице. Антибиотикотерапия у этих больных не только безуспешна, но и вредна. Продолжительная дача антибиоти­ков ослабленным больным может повести к развитию кандидомикоза, что, естественно, ухудшит состояние больного. Иногда генерализация кандидозной инфекции приводит к образованию распространенных метастазов во многих органах, т. е. возникает кандидозная септико-пиемия. Недоучет возможности возникновения грибкового сепсиса является определенной ошибкой хирурга. При грибковом сепсисе рядом авторов обнаруживались очаги кандидомикозного поражения в различных органах. Наблюдали развитие метастатических очагов в головном мозгу, в почках (О. К. Хмельницкий, 1963; Эмдин и Финлангсон, 1959, и др.). Поражается сердечно-сосудистая система, на клапанах сердца обнаруживали иногда колонии грибков, пора­жается также миокард (Koelle et Pastor, 1956; Р. И. Данилова и др.). При генерализованном кандидомикозном сепсисе наблюдаются пора­жения сосудов, которые имеют различный характер. Описываются микотические тромбы в мелких сосудах. Duhig и Mead (1951) обна­ружили их в локтевых венах, Davis — в тазовых. Чаще всего мета­статические очаги наблюдались в легких (О. К. Хмельницкий). У боль­ных с генерализованным кандидомикозом часто развиваются хро­нические пневмонии, которые не поддаются обычным методам лече­ния. В этих случаях часто допускаются диагностические ошибки, так как врачи забывают о возможности грибкового поражения лег­ких. Следующий симптом грибкового сепсиса — возникновение тромбофлебитов в различных участках организма; иногда боли в ко­нечностях без строгой локализации, зависящие от распространенных васкулитов. Необходимо улавливать первые ранние симптомы гриб­кового сепсиса и принять меры профилактики. Первый показатель начинающегося кандидомикоза — появление в моче дрожжевых

клеток. Продолжение антибиотикотерапии при наличии дрожжевых клеток в моче — большая ошибка. В дальнейшем дрожжевые клетки могут быть обнаружены в мокроте, крови. Наконец, в полости рта на слизистой появляются белые налеты — молочница. Бороться в это время с подобным осложнением уже бывает довольно трудно. Назначение нистатина может воздействовать на кандидомикоз, но не в далеко. зашедшей стадии. Нистатин дается в дозах от 3 000 000 до 6 000 000 ЕД в сутки. Dupont и Hamburger (1962) рекомен­дуют микостатин и амфотерицин от 2 до 8 г в сутки. Весьма целесообразно применение йодистых препаратов — 2—3% раствор йодистого натрия по 3—4 столовых ложки в день. Хирург дол­жен тщательно следить за больным. Будет большой ошибкой, если он не обратит внимания на первые признаки развивающегося кандидомикоза и будет продолжать применять антибиотики без нистатина.

Больному с раневым истощением необходимо в первую очередь вводить большие количества белка, чтобы нормализовать белковый обмен и увеличить содержание белка в организме. Для этого следует больному назначать диету, богатую легко усвояемыми белками (творог, яйца, вареное мясо, сливки). Так как у этих больных обычно плохой аппетит, то пища должна быть хорошо и вкусно приготовлена. В пище должно содержаться большое количество разных витаминов, она по возможности должна быть разнообразной. Необходимо тща­тельно следить за состоянием кишечника. Ошибкой хирурга будет, если он не учтет появления у больного поноса. Поносы для этих больных могут быть гибельными, они значительно истощают орга­низм и могут привести к роковому исходу. Не следует при поносах у подобного рода больных резко ограничивать введение с пищей белка. Легко усвояемые белки должны вводиться в большом количестве. При поносах в первую очередь необходимо назначать соляную кис­лоту, панкреатин (pancreatini, 0,3; Calcii carbonic! 0,2), при отсут­ствии эффекта применять таннальбин, азотнокислый висмут, опий. Очень хорошо давать вяжущие сорта вин типа кагора. Назначение сульфамидных препаратов, а тем более антибиотиков, может оказать на этих больных нежелательное действие.

Важным фактором в лечении этих больных является парентераль­ное введение белков в виде плазмы, белковых гидролизатов и пере­ливания крови небольшими дозами — 200—250 мл. Введение боль­ших доз крови надо рассматривать как ошибку, так как это может вызвать посттрансфузионную реакцию у больного, которая иногда крайне отрицательно отражается на резко ослабленном организме. Необходимо следить за состоянием гемоглобина крови больного. Если, несмотря на переливание крови, нарастания гемоглобина не отмечается, то это плохой прогностический признак, говоря­щий о глубоких дегенеративных изменениях в кроветворном аппа­рате.

Усиленное введение белков с пищей и парентерально может вывести организм из тяжелого состояния — раневого истощения.

При грибковом сепсисе Dupont, Hamburger и др. рекомендуют включить в пищевой рацион молочнокислые бактерии, так как они, развиваясь в кишечнике, препятствуют развитию грибковой флоры. Специфическим средством лечения генерализованных кан-дидозов являются противогрибковые антибиотики.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: