Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит представляет собой заболева­ние по преимуществу детского возраста. Заболевание наблюдается начиная с самого раннего детства, в период развития и роста костей до 20—21 года, после чего кривая заболеваемости резко падает. Острый гематогенный остеомиелит поражает главным образом мета-физ длинных трубчатых костей, плоские и короткие кости пора­жаются остеомиелитом относительно редко. Источником инфекции при остром гематогенном остеомиелите могут быть многие местные и общие воспалительные заболевания.

Клиническая картина острого гематогенного остео­миелита проявляется разнообразно в зависимости от вирулентности инфекции локализации процесса и реактивности микроорганизма. Чаще заболевание начинается внезапно у совершенно перед этим здоровых детей. Появляется озноб, высокая температура до 39—40°, тяжелые общие явления. Развивается картина тяжелого инфекцион­ного заболевания. Иногда из расспросов больного или родственников удается установить связь заболевания с предшествующей травмой или гнойным заболеванием. Клиническая картина острого гемато­генного остеомиелита в первые дни заболевания имеет характер очень тяжелого инфекционного заболевания, и поэтому ошибочно ставится диагноз менингита, тифа, энцефалита и других инфекцион­ных заболеваний. Такая ошибка встречается чаще, когда врач недо­статочно расспросит больного или его родителей б перенесенной в недавнем прошлом больным травмы или гнойной инфекции (фурун­кулеза, кариозных зубов и т. д.).

В последующие дни заболевания на фоне тяжелых общих явлений появляются боли, которые уже начинают локализоваться в опреде­ленной конечности и обычно вблизи сустава. Поэтому при тяжелом общем состоянии больного необходимо всегда учитывать наличие даже небольших жалоб на боли в конечности, что может привести к правильной постановке диагноза и избежать ошибки. Наряду с бо­лями отмечается вынужденное положение конечности, сглаженность контуров сустава и, наконец, инфильтрация мягких тканей, что указывает на проникновение гноя из костномозговой полости под надкостницу и образование глубокой поднадкостничной или меж­мышечной флегмоны.

Ошибкой является также недостаточная оценка данных лабора­торных исследований для диагностики острого гематогенного остео­миелита. Так же, как и при других гнойных процессах, важное зна­чение имеют показатели гемограмм — лейкоцитоз, высокая РОЭ, сдвиг формулы влево до юных форм. Не менее важное значение имеет исследование пунктата из глубоких флегмон. Наличие боль­шого количества лейкоцитов и жировых капель говорит об остром гематогенном остеомиелите.

Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания, как правило, не дает никаких указаний на остеомиелитический процесс, и лишь через 12—14 дней от начала заболевания появляется нежная бархатистость, отслойка надкостницы и в отдельных случаях неров­ность кортикального слоя, и лишь через 3 недели и в более поздние сроки начинают намечаться остеонекротические полости в корти­кальном слое, указывающие на начало деструктивного процесса в кости. По данным И. С. Венгеровского, чем моложе больной, тем раньше выявляются рентгенологические изменения. Так, у детей младшего возраста рентгенологические изменения в кости иногда определяются уже через 3—5 дней от начала заболевания. Поэтому ошибочно отклонять диагноз острого гематогенного остеомиелита у взрослых в первые дни заболевания на основании отсутствия рентге­нологических данных.

В тяжелых случаях клиническая картина острого гематогенного остеомиелита напоминает молниеносный сепсис. На фоне тяжелой клинической картины острого гнойного гематогенного остеомиелита может возникнуть ряд тяжелых осложнений: возникновение гной­ных затеков, прорыв гноя в сустав с развитием гнойного артрита, патологический эпифизиолиз, патологический перелом в области остеомиелитического очага, эмболия и развитие септикопиемии.

Лечение острого гематогенного остеомиелита при ранней диагностике может быть начато с применения консервативных мер: иммобилизация конечности гипсовыми лонгеттами с фиксацией двух смежных суставов, введение больших доз антибиотиков. Придавая большое значение в успехе лечения длительному поддержанию высо­кой концентрации антибиотиков, многие авторы рекомендовали вводить последние вместе с кровью, сывороткой, новокаином (А. А. Вишневский, Д. М. Гроздов, С. Н. Муратов). В последние годы рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия: биомицин, геррамицин, левомицетин, мицерин. Эффек­тивным оказывается сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами (сульфазол, сульфазин). Хорошее действие на течение процесса оказывают переливание крови (100,0—150,0 мл), подкож­ное введение 0,85% раствора поваренной соли, внутривенные вли­вания 10% хлористого кальция, применение сердечных средств и витаминов.

Н. Н. Еланский, М. О. Фридланд и др. рекомендуют применять антибиотики местно — непосредственно в очаг нагноения, т. е. внутрикостно. П. А. Куприянов и И. Л. Крупко разработали способ

введения антибиотиков с помощью регионарной перфузии. Опыт при­менения регионарной перфузии и ее эффективность при гнойных забо­леваниях позволяют рекомендовать ее в клинической практике (А. Н. Горчев, В. X. Лобов, П. Г. Туршева, 1967).

В случае безуспешного консервативного лечения в течение 2—3 су­ток показано оперативное вмешательство, которое производится под наркозом. Необходимо рассечение мягких тканей и надкостницы и хорошее дренирование раны для последующей инстилляции антибио­тиков в гнойный очаг. Ошибочно отслаивать надкостницу на большом протяжении, так как она необходима для питания и последующей регенерации кости. Ошибкой является трепанация кости при опера­тивном вмешательстве у детей, у которых кортикальный слой всегда бывает разрыхлен воспалительным процессом и никогда не является препятствием для оттока гноя из костномозговой полости. При эпи-физарных остеомиелитах у детей нужно помнить о возможности по­вреждения ростковой зоны, отделения эпифиза и проникновения в сустав. Для предотвращения этих осложнений делают лишь рассе­чение мягких тканей и надкостницы, а секвестры удаляют во второй этап, когда затихнут острые явления. У взрослых в тяжелых слу­чаях, при явной задержке гноя, следует произвести трепанацию кор­тикального слоя кости дрелью, образуя при этом одно или несколько грепанационных отверстий. После операции необходима иммобилиза­ция конечности и все те консервативные мероприятия, которые про­водились до операции. В благоприятных случаях состояние больных после операции быстро улучшается, снижается температура, исчезают боли и через несколько дней рана начинает выполняться грануля­циями. Значительно чаще процесс секвестрации в области остеомиели-тического очага продолжается, и процесс переходит в хроническую стадию.