Разъединение И соединение тканей

Разъединение мягких тканей при операциях чаще всего производится с помощью режущих инструментов — раз­личных скальпелей и ножниц. Однако у онкологических больных было бы ошибкой не использовать в показанных случаях для разъе-

динения тканей специальных электрохирургических инструментов (электронож). Применение электротомии не только уменьшает крово­течение, но, что особенно важно, снижает опасность метастазирования опухолевых частиц и клеток.

Ошибочно стремиться к излишне малым разрезам — ничего, кроме вреда, они не приносят. Разрез должен быть настолько боль­шим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это въз-можно. Направление, форма и длина кожного разреза определяются типом операции. Производя разрез кожи, было бы ошибочным не учи­тывать направление линий Лангера и кожных складок, а также большую подвижность кожи, направление и расположение крупных сосудов и нервов.

В большинстве случаев, где не требуется зияния раны, кожные разрезы должны производиться по ходу линий Лангера и кожных складок, так как в этом случае создаются более благоприятные усло­вия для заживления раны и получения лучших косметических резуль­татов. Однако в тех случаях, когда желательно увеличить зияние раны (например, при вскрытии некоторых гнойных скоплений), раз­резы кожи производят в косом или перпендикулярном направлении по отношению к линиям Лангера.

При разрезе кожи ошибочно не фиксировать ее (во избежание смещения), что производится путем ее натягивания указательным и большим пальцами левой руки по направлению разреза. Грубой ошибкой, чреватой опасными последствиями, является стремление некоторых хирургов одним взмахом скальпеля сразу рассечь не­сколько слоев тканей. Все разрезы тканей должны производиться «анатомично», т. е. послойно, с обязательным учетом всех топографо-анатомических особенностей данной области. Лишь кожу и подкож­ную клетчатку следует рассекать одним движением скальпеля, в про­тивном случае не получится правильного линейного послеопера­ционного рубца.

Разрез фасции производится обычно соответственно кожному разрезу. Фасция и апоневрозы обычно рассекаются по ходу их воло­кон. Если под собственной фасцией данной области располагаются кровеносные сосуды и нервы, то во избежание их повреждения сле­дует приподнять фасцию двумя пинцетами, сделать в ней небольшое отверстие, ввести в него желобоватый зонд и лишь по нему произво­дить рассечение фасции на необходимую длину.

Ошибочно без надобности производить широкое отделение подкож­ной клетчатки от фасции или апоневроза, во избежание излишней травматизации и опасности возникновений тромбозов, а впоследст­вии и эмболии.

Разъединение мышц чаще всего производится путем разреза по межмышечным промежуткам или путем расслаивания мышц по ходу их волокон при помощи любого тупого инструмента (зонд Кохера, анатомический пинцет и т. п.) и в более редких случаях — путем разреза мышц перпендикулярно к ходу их волокон. Наиболее рациональны разрезы по межмышечным промежуткам, так как при

этом мало страдает сама мышечная ткань, кровотечение незначи­тельно, а доступ вполне достаточный. При необходимости рассекать сами мышцы следует избегать повреждения снабжающих их нервов — это ведет к последующей атрофии мышц.

Разрезы паренхиматозных органов ошибочно производить без учета направления и распределения кровеносных сосудов. Известно, что во многих паренхиматозных органах (почки, легкие и др.) зоны, богатые сосудами, чередуются с малососудистыми зонами. Поэтому точное знание топографии основных сосудов и сосудистых зон парен­химатозных органов является одним из важных условий успешного оперирования.

Способом соединения тканей наиболее часто является наложение швов из различных материалов (шелковые, кет-гутовые и др.). Ошибочно не использовать в качестве шовного ма­териала в показанных случаях (например, для погружных при грыже­сечении и во многих других случаях) синтетические нити из кап­рона, лавсана, летилан-лавсана, нейлона и др., которые обладают многими преимуществами перед широко применяемыми шелковыми и кетгутовыми швами (большая прочность, эластичность, меньшая инфицированность, безвредность, небольшая реакция тканей и друг.) (Е. М. Гусева с соавт., 1965; А. П. Ковешников, 1961; Н. 3. Монаков, 1964; Н. С. Окунь, 1949; А. А. Ольшанецкий, 1961; Н. Н. Трапез­ников, 1956; О. П. Чухриенко, 1962; Ю. А. Шеломенцев, 1969; Papkirov, Markov, 1963, и др.). При использовании синтетических нитей необходимо во избежание распускания или развязывания узла пользоваться тройным узлом и оставлять «усики» чуть длиннее, чем обычно.

При соединении краев кожи с помощью узловатых швов наблю­даются следующие ошибки: вкол и выкол иглы производятся на раз­ном расстоянии от краев разреза (их надо производить примерно на расстоянии 0,5 см от края раны) и не на одинаковую глубину; слиш­ком частое или, наоборот, редкое наложение швов (их следует накла­дывать на расстоянии 1—2 см один от другого); излишнее тугое стя­гивание краев кожной раны (их необходимо стягивать лишь до плот­ного соприкосновения); подвертывание краев кожи (поэтому помощ­ник должен пинцетом привести края раны в соприкосновение); рас­положение узлов на линии разреза (они должны быть сбоку от него и лишь по одной стороне). Эти же правила в основном должны со­блюдаться и при наложении швов на более глубокие ткани.

За последние годы для соединения различных тканей и органов при разных операциях и повреждениях применяют цианокрилатный клей «Циакрин» (М-1, М-3) и МК-2. Клей применяется либо самостоя­тельно (например, для склеивания раневых поверхностей паренхи­матозных органов, краев кожной раны и др.), либо в сочетании с на­ложением швов — «шовно-клеевой способ» (например, для лучшей герметизации различных желудочных и кишечных анастомозов, при сосудистом шве и др.). Как советские, так и зарубежные хирурги дают положительную оценку клеевого и шовно-клеевого метода соединения

тканей и органов в показанных случаях (В. Р. Белкин, 1960; М. В. Волков, 1968; А. Г. Губанов, 1965; Ю. А. Комаров, 1968; Ц. А. Кулькова, 1960; Г. С. Липовецкий, 1964; С. А. Мушеечян, 1966; В. К. Орлов, 1968; М. И. Перельман, 1960; В. П. Перепелкин, 1968; Г. М. Соловьев, 1968; А. И. Халькин, 1968; Б. М. Хромов, 1967; Carton, 1961; Harlan Ston, 1964; Healey, Inon, 1965; Nathan, 1960; Wojnar, 1964, и др.) 1. Для соединения костей может применяться клей — «Остеопласт» (Г. В. Головин, 1964; Bloch, 1958; Salvatore, 1959, и др.).

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СШИ­ВАЮЩИХ АППАРАТОВ

Довольно частой ошибкой является отказ от применения сшиваю­щих аппаратов в тех случаях, когда имеются все условия для их успешного использования. Эта ошибка становится очевидной, если учесть, что механические швы скобками из тантала или кобальтового сплава по сравнению с обычными ручными ниточными швами имеют ряд существенных преимуществ. Механические швы, как правило, более надежны и герметичны, что обеспечивает большую асептич-ность операций; они меньше травмируют ткани и органы, значительно облегчают и ускоряют выполнение типовых хирургических вмеша­тельств, обеспечивают более легкий послеоперационный период. В целом применение механических швов уменьшает опасность опера­тивных вмешательств и снижает послеоперационную летальность.

Всесоюзный научно-исследовательский институт хирургической аппаратуры и инструментов разработал и внедрил в хирургическую практику значительное количество сшивающих аппаратов, предназ­наченных для самых разнообразных целей. К каждому аппарату приложена инструкция по их применению. Только при строгом соб­людении всех правил эксплуатации эти аппараты работают безот­казно, ускоряя и облегчая выполнение операций и улучшая их результаты. При этом необходимо избегать ошибок в использовании аппаратов. Рассмотрим наиболее характерные из них.

1. Грубейшей ошибкой является попытка применить аппарат
при плохом знании его конструкции, принципа работы и недоста­
точном овладении методикой работы с ним. Прежде чем применить
аппарат в клинике, необходимо научиться им пользоваться, упраж­
няясь на трупах и животных.

2. Неправильный выбор типа или размера аппарата, а также
величины сменной детали. Для выполнения того или иного оператив­
ного приема обычно наиболее подходит тот тип аппарата, который
был создан именно для данного вмешательства. Хотя это не исклю-

1 Подробности см. в обзоре Б. М. Хромова «Бесшовное соединение тканей и органов». Сов. медицина, 1969, 9 и в «Трудах V пленума правления Всерос­сийского общества хирургов». Астрахань, 1968,

Ш

чает того, что ряд аппаратов можно успешно применять не по их пря­мому назначению. В частности, некоторые аппараты легочной хирур­гии используют с хорошими результатами при операциях на желу­дочно-кишечном тракте (Н. Д. Гарин, 1962; Ю. Я. Грицман, 1960, и др.). Также и сосудосшивающие аппараты успешно применяют для соединения концов других трубчатых образований: общего желчного протока, мочеточников, мочеиспускательного канала (Л. М. Якимова, 1955; В. И. Гудков, 1964; Г. С. Липовецкий, 1964; Ю. Т. Марченко, 1967, 1968, и др.). Однако использование аппаратов не по прямому назначению, если оно не обосновано серьезными научными исследо­ваниями, чревато большими опасностями и осложнениями (Ю. Я. Гри­цман, 1964; Т. В. Калинина, 1967, и др.).

3. Использование неисправного или неправильно собранного аппа­
рата. Накануне операции аппарат необходимо разобрать и проверить
исправность всех его деталей. Надо убедиться, что пазы магазина
свободны и в них не застряли погнутые скобки, что все пластины
толкателя целы и не деформированы и т. д. Затем аппарат следует
собрать по всем правилам. Еще до зарядки нужно проверить вхожде­
ние пластин толкателя во все пазы для скобок, равномерность сбли­
жения магазина и матрицы. Исправный и правильно собранный аппа­
рат позволяет осуществлять эти действия плавно и легко. Ножи и
иглы, имеющиеся в некоторых аппаратах, должны быть острыми,
так как тупые тяжело повреждают ткани (Ю. В. Кисель, 1965, и др.).

4. Использование в аппарате деталей от других аппаратов,
хотя бы и одинаковых по типу и размеру. Стандартизация деталей
в аппаратах не простирается столь далеко, что можно без индиви­
дуальной подгонки, осуществляемой специалистом, заменять одну
деталь другой однотипной. Это относится также и к втулкам сосудо-
и нервосшивающих аппаратов. Поэтому, когда одновременно исполь­
зуют два одинаковых аппарата, надо тщательно следить за тем, чтобы
не перепутать их сменные детали (Б. Ф. Марлей, 1969).

5. Неправильная зарядка аппарата: а) применение скобок, пред­
назначенных для аппаратов другого типа или размера; б) использо­
вание дефектных скобок (деформированных, с заусеницами и пр.);
в) применение скобок соответствующего размера, но свободно лежа­
щих в пазах, вследствие чего они могут выпасть из них во время
работы. Обычно это бывает оттого, что ножки скобок не имеют необ­
ходимого разведения на 0,2—0,3 мм; г) вставление скобок спинками
вперед вместо ножками вперед (Ю. Я. Грицман, 1967); д) поврежде­
ние скобок во время зарядки магазина.

6. Пренебрежение проверкой полноты и правильности зарядки
скобками магазина непосредственно перед использованием аппарата.
Дело в том, что в магазине могут отсутствовать отдельные скобки —
или потому, что они выпали, или потому, что они не были вставлены.
Описан случай, когда операционная сестра ошибочно вставила в ап­
парат магазин без единой скобки, и только бдительность хирурга
предотвратила несчастье (Н. Д. Гарин, А. М. Геселевич, 1960, и др.).
Кроме того, такая проверка может выявить неправильности зарядки

магазина (вставление скобок спинками вперед, деформацию скобок и пр.).

7. Деформирование скобок, особенно их ножек, в момент затал­
кивания в пазы при зарядке или проверке зарядки.

8. Неправильная предварительная обработка объектов сшива­
ния, ведущая к излишней травме, значительному нарушению питания
тканей, большому натяжению их после сшивания и т. д. В частности,
не следует чрезмерно скелетировать и выделять на излишне большом
протяжении бронхи, сосуды, пищевод, общий желчный проток, мо­
четочники и т. д. (Н. Д. Гарин, Л. К. Богуш, В. П. Филиппов, 1964,
и др.). Лимфоузлы, расположенные на месте намечаемого шва, сле­
дует удалять, особенно в случае, когда они могут содержать раковые
метастазы или инфекцию (Е. С. Лушников, 1960; Н. М. Светозаров,
1960, и др.).

9. Оставление вблизи места наложения аппарата салфеток,
тупферов, инструментов, т. е. всего, что может ущемиться между
браншами или половинами аппаратов, помешать установлению пра­
вильного зазора между магазином и матрицей и сшиванию. Такую
же опасность представляют лигатуры, особенно с массивными узлами,
когда они расположены непосредственно в области шва (Т. В. Кали­
нина, Т. А. Суворова, 1965, и др.).

 

10. Игнорирование абсолютного противопоказания к применению
сшивающих аппаратов: патологическое изменение тканей на месте
намечаемого шва. Совершенно недопустимо накладывать механиче­
ские швы на отечные, инфильтрированные, гипертрофированные
или, наоборот, резко истонченные ткани. Аппараты могут правильно
сшивать только при определенных зазорах между магазином и мат­
рицей, рассчитанных на среднюю толщину неизмененных тканей.
Поэтому нельзя применять их на таких тканях, толщина которых
существенно отличается от средней толщины неизмененных тканей.
Кроме того, недопустимо применять аппараты на резко склерози-
рованных тканях (особенно на сосудах). Однако все эти противопо­
казания возникают сравнительно редко, поскольку в хирургии
в большинстве случаев швы накладывают в пределах здоровых тка­
ней (А. М. Геселевич, 1963; Ю. Я. Грицман и др.).

11. Недоучет некоторых противопоказаний к применению аппа­
ратов, связанных с общим состоянием больного. Например, при ги­
пертонической болезни противопоказано применение аппаратов для
резекции желудка (Ю. Я. Грицман, 1961).

12. Фиксация в аппарате плохо расправленных, сгофрированных,
перерастянутых или, наконец, неточно сопоставленных тканей.-
Эти ошибки нередко связаны с неправильным выбором размеров
аппарата или его сменных деталей (втулок). Поэтому иногда полное
расправление тканей невозможно из-за недостаточной длины бранш
или несоответственно малых втулок. Наоборот, ткани перерастяги­
ваются и излишне травмируются при попытке разбортовать их на
несоответственно больших втулках (Н. В. Антошина, Л. И. Кукуш­
кин, Н. П. Петрова, 1964, и др.).

13. Недостаточная фиксация, тканей в аппарате, вследствие
чего возможно их смещение и даже выскальзывание из аппарата.
Обычно это связано с установлением слишком широкого зазора между
браншами, сработанностью манжетных зажимов, цапф или других
фиксирующих устройств. Кроме того, имеют значение грубые смеще­
ния аппарата, тракция тканей и т. п. (А. П. Петров, 1968, и др.).

14. Установление неправильного зазора между магазином и матри­
цей: а) зазор слишком мал по сравнению с толщиной тканей. Воз­
можно раздавливание и даже «перекусывание» тканей, особенно
в аппаратах без гарантийного зазора, т. е. фиксированного мини­
мального расстояния между магазином и матрицей; б) зазор излишне
большой по сравнению с толщиной тканей, но в пределах, допусти­
мых для данного аппарата. Скобки хотя и загнутся правильно, но
будут неплотно удерживать сшитые ткани; шов будет негерметичным,
возможно значительное кровотечение; в) минимальный (гарантийный)
зазор шире, чем толщина сшиваемых тканей. Так может быть при
попытке сшить резко истонченные ткани, при сшивании тонких тканей
детей аппаратами, предназначенными для другой цели. Осложнения
при этой ошибке подобны предыдущей; г) зазор превышает предел,
при котором может работать аппарат. Обычно это связано с большой
толщиной тканей. При попытке сшивания будет «недогиб» скобок,
т. е. негерметичность шва, кровотечение. Если толщина тканей пре­
вышает половину длины ножек скобок, то надо или использовать
больший размер аппарата, или наложить ручной шов (А. М. Геселе-
вич, Н. С. Горкин, 1961; Н. И. Краковский, Ю. Я. Грицман, 1967,
и мн. др.).

15. Грубые движения аппаратом после фиксации в нем сшиваемых
тканей, в результате чего возможны повреждения тканей, кровоте­
чение, шок и т. п.

16. Ошибки непосредственно при сшивании. При тяжелой ситуа­
ции на операции хирург может «забыть» нажать на толкатель
(Н. И. Краковский, Ю. Я. Грицман и др.). Иногда нажатие на тол­
катель недостаточное, т. е. не до упора (Н. Д. Гарин и др.). Наконец,
нажатие на толкатель может быть неправильным: только на одну
рукоятку из двух, которые имеются, например, в сосудосшивающих
аппаратах (Е. Ф. Марлей).

17. Неправильное отсечение тканей после сшивания, а именно:
на некотором расстоянии от бранш аппарата, а не строго по ним
(при использовании аппаратов для закрытия просветов кровеносных
сосудов, бронхов, кишок, желудка и др.). При такой ошибке остается
много нежизнеспособных тканей (Н. М. Светозаров и др.). Погруже­
ние их вторым рядом швов, если это требует методика, будет затруд­
нено или невозможно.

18. Повреждение тканей и шва от нарушения последовательности
действий по снятию аппарата с прошитых тканей, при грубом
удалении аппарата из раны. В частности, при попытке снять
аппарат с прошитых тканей без освобождения их от фиксирующих
устройств

19. Пренебрежение осмотром шва после удаления аппарата. Надо убедиться в наличии всех скобок, в их целости и правильном загибе, герметичности шва, отсутствии патологических изменений тканей в области шва, отсутствии кровотечения. При малейшем сомнении следует дополнительно наложить ручные швы, добиваясь полной герметичности шва. Кровоточащие сосуды следует захватить москитными зажимами и перевязать. Затем, если требует методика, надо перитонизировать или плевризировать первый ряд швов.

Выявленную ошибку в большинстве случаев удается исправить. Если же ее не заметили, то она может привести к различным тяжелым осложнениям: излишней травматизации тканей, кровотечению из области шва и несостоятельности швов. Операции, выполненные с применением механического шва по всем правилам, дают по срав­нению с однотипными операциями, исполненными ручным швом, более спокойный послеоперационный период с отсутствием или мень­шим количеством осложнений. Поэтому, если послеоперационный период после вмешательства с использованием сшивающих аппаратов протекает тяжелее обычного, то при анализе состояния больного следует думать об ошибке в применении этих аппаратов и ставить вопрос о ранней релапаротомии. Своевременное повторное вмеша­тельство, как правило, позволяет устранить техническую ошибку и спасти больного (Н. И. Краковский, Ю. Я. Грицман).

В заключение укажем на одну психологическую ошибку: слиш­ком полагаются на аппараты, но забывают о мастерстве, необходимом для использования аппаратов.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: