Алгоритм решения ситуационной задачи № 2

ТЕМА: «Острый аппендицит»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной К., 40 лет, жалуется на боли в правой подвздошной области. Заболел около 8 часов назад, когда появились боли в эпигастрии, а затем они сместились в правую подвздошную область. Стул был, кал обычного цвета, оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие объективные симптомы Вы можете выявить при этом заболевании?
3. Какие лабораторные исследования следует провести и какие могут быть получены данные?
4. Какова лечебная тактика? Подготовьте больного к операции и выберите метод обезболива­ния. Выпишите назначения – лекарственные препараты.
5. Назовите основные этапы операции.
6. Назначьте послеоперационное лечение.
7. Возможные послеоперационные осложнения.
8. Проведите экспертизу трудоспособности.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 1

1. Острый аппендицит.

2. Симптомы острого аппендицита.

2.1. Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области.

2.2. Ситковского – поворот на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области.

2.3. Бартомье-Михельсона – больной лежит на левом боку. Выраженные боли при пальпации правой подвздошной области.

2.4. Образцова – производится пальпация правой подвздошной области в положении больного на спине. Боль усиливается при поднимании правой выпрямленной нижней конечности.

2.5. Щеткина-Блюмберга – при отнятии руки от передней брюшной стенки усиливается боль.

3. Лабораторные исследования и возможный результат.

3.1. Клинический анализ крови. Может наблюдаться умеренный лейкоцитоз (10-12 х 10⁹/л). Ко­личество лейкоцитов может быть и нормальное. Важно исследовать формулу белой крови, где может наблюдаться нейтрофилез, сдвиг влево.

3.2. Общий анализ мочи – норма, но в случаях воспалительного спаяния червеобразного отростка с мочевым пузырем или мочеточником, возможно появление в анализе мочи лейкоцитов, неизме­ненных эритроцитов.

4. Показана операция.

4.1. Эластическое бинтование нижних конечностей.

4.2. Обрить волосы на месте операционного поля.

4.3. При помощи зонда освободить желудок.

4.4. Освободить мочевой пузырь.

4.5. Премедикация: Sol. Promedoli 2% - 1,0; Sol. Atropini sulf. 0,1% - 1,0 за 10-15 мин. перед операцией.

4.6. Местная анестезия с использованием 0,25% раствора новокаина, а лучше, при наличии ус­ловий, общее обезболивание.

5. Основные этапы операции.

5.1. Лапаротомия в правой подвздошной области.

5.2. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

5.3. Удаление отростка и погружение его культи в кисетный и П-образный шов.

5.4. По показаниям дренирование брюшной полости.

5.5. Ушивание операционной раны.

6. Послеоперационное лечение

6.1. Постельный режим в первые сутки.

6.2. На вторые сутки полупостельный режим.

6.3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.

6.4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.

6.5. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.

7. Возможные послеоперационные осложнения.

7.1. Инфицирование и нагноение раны.

7.2. Кровотечение в брюшную полость.

7.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.

7.4. Перитонит.

7.5. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

8. Экспертиза нетрудоспособности.

В течение 21-30 дней при обычном послеоперационном периоде больной нетрудоспособен.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•10⁹/л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

 

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?
3. Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.
4. Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?
5. Назначьте послеоперационное лечение.
6. Проведите экспертизу нетрудоспособности.

 

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ № 2

1. Острый аппендицит.

2. Дифференциальный диагноз. Методы диагностики должны быть направлены на дифференцировку таких патологических состояний, как МКБ, правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый аппендицит, с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Клинически острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка может симулировать клинику МКБ, правосторонней почечной колики. В общем анализе крови будет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, в общем анализе мочи может быть повышенное количество лейкоцитов, эпителия, следы белка, но при УЗИ почек не будут выявляться признаки МКБ: расширение чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в почечном синусе, с четкой акустической тенью, визуализация мочеточника, который в норме может быть виден только в месте его выхода из почечной лоханки. При хромоцистоскопии по выделению окрашенной мочи можно определить наличие или отсутствие блока правого мочеточника, характерного для мочекаменной болезни. При экскреторной контрастной урографии можно обнаружить наличие рентген- и УЗ-негативных конкрементов, расширение мочеточника, наличие рентгенологического симптома «культи». Для дифференциальной диагностики с острым холециститом также необходимо выполнение УЗИ, при котором будет определяться увеличение размеров желчного пузыря более 7 х 3 см, утолщение стенки более 3 мм, наличие конкрементов. Если перечисленные методы не позволяют точно поставить диагноз, необходимо выполнить лапароскопию, которая позволяет осмотреть желчный пузырь – выявить наличие воспалительных изменений в его стенке (гиперемия, отек, инъецированность, наличие налета фибрина или участков деструкции), червеобразный отросток при его переднем, медиальном, тазовом, восходящем положениях – обнаружить наличие гиперемии, отека его серозной оболочки, налета фибрина или участков деструкции, распространенных или ограниченных скоплений гноя в брюшной полости. В случае если червеобразный отросток осмотреть не удается, необходима операция – лапаротомия в правой подвздошной области.

3. Положения червеобразного отростка.

3.1 Переднее

3.2 Медиальное

3.3 Восходящее (высокое)

3.4 Нисходящее (тазовое)

3.5 Ретроцекальное

3.6 Ретроперитонеальное

4. Особенности клинических проявлений в зависимости от расположения.

4.1. При переднем и медиальном положении отростка наблюдаются, как правило, типичные кли­нические проявления острого аппендицита.

4.2. При высоком (подпеченочном) расположении отростка трудно бывает отличить его от ост­рого холецистита.

4.3. При ретроцекальном и ретроперитонеальном положениях отростка острое воспаление его может вовлечь в воспалительный процесс мочеточник, что будет проявляться дизуриче­скими расстройствами, положительным симптомом поколачивания справа, изменениями в клиническом анализе мочи. В связи со значительным удалением отростка от передней брюшной стенки напряжение мышц живота может отсутствовать.

4.4. При нисходящим (тазовом) положении отростка его воспаление может вовлечь в процесс мочевой пузырь, что будет проявляться дизурическими расстройствами, изменениями в клиническом анализе мочи; при вовлечении в процесс стенки прямой кишки возможно по­явление признаков острой дизентерии (понос, тенезмы); при вовлечении в процесс при­датков матки могут быть признаки острого аднексита.

5. Послеоперационное лечение

5.1. Постельный режим в первые сутки.

5.2. На вторые сутки полупостельный режим.

5.3. Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.

5.4. Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.

5.5. Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или анти­биотики широкого спектра действия

5.6. Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.

6. В течение месяца больной нетрудоспособен.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

Больной 48 лет, поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Стула не было. Газы с момента приступа болей не отходили. При осмотре беспокоят боли в правой половине живота и над лоном, но больше в правой подвздошной области. При физикальном исследовании живот слегка вздут, определяются положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области и над лоном.

 

1. Назовите наиболее часто встречающиеся острые хирургические заболевания органов брюш­ной полости, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита.
2. Укажите 3-4 основных симптома, характерных для каждого из названных Вами заболевания.
3. Назовите какие лабораторные исследования необходимо провести при наличии острого хирургического заболевания органов брюшной полости и какие из них могут помочь диф­ференциальной диагностике?
4. Укажите неинвазивные инструментальные методы исследования, которые следует применять при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и укажите возможности этих методов при диагностике названных Вами заболеваний.
5. Укажите инвазивные методы, которые следует применять при диагностически трудных слу­чаях.
6. Назовите возможности, преимущества и недостатки этих методов.

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: