 |
ПОЧКИ. Задача 1. Больной В. 39 дет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные голов- ные боли, понижение зрения, снижение работоспособности, боли в сердце, тошноту, посто- янную жажду, зуд кожи, отечность лица по утрам. В анамнезе част
|
|
|
|
ПОЧКИ
Задача 1.
Больной В. 39 дет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на постоянные голов- ные боли, понижение зрения, снижение работоспособности, боли в сердце, тошноту, посто- янную жажду, зуд кожи, отечность лица по утрам. В анамнезе частые ангины. Такое состо- яние длится более года.
При обследовании: больной бледен, кожа сухая. Границы сердца расширены влево. АД – 190/100, ЧД 25 в мин. В крови: Hb – 90г/л, эритроциты – 3, 2 х10в12/л, лейкоциты – 6, 2х10в9, осмоляльность плазмы превышает 290 мосм/л. рН=7, 3.
Суточный диурез – 4л, никтурия. В пробе по Зимницкому относительная плотность мочи во всех порциях 1010-1012, концентра- ционный индекс – 1, 2. Клиренс креатинина – 40 мл/мин, содержание мочевины в крови – 17 ммоль/л, креатинина 0, 5ммоль/л. В моче: белок – 1-1, 92 г/л(мол масса более 70000), выщелоченные эритроциты – 5-6 в поле зрения, цилиндры – 2-4 в поле зрения. Индекс селективности (соотношение IgG и трансферрина) более 0, 1.
1. Оцените функциональное состояние почечных клубочков и почечных канальцев. Обос- нуйте
2. Составьте предварительное заключение о патологии почек у больного и укажите стадию заболевания.
3. Этиология и патогенез
4. Патогенез основных почечных и внепочечных симптомов
5. Принципы патогенетичской терапии Ответ
1. Функции почки:
Фильтрация нарушена( клубочки поражены ), так как снижен клиренс креатинина(Норма-80-120 мл\мин, у него 40), протеинурия( в норме с мочой выделяется не более 300 мг\сут, а у него их 1-1, 92 г\л, протеинурия неселективная, так как индекс селективности больше 0, 1), почечная гематурия ( эритроциты проходят через поврежденный почечный фильтр, а не попадают в мочу из мочевыводящих путей, так как они выщелоченные- поскольку проходят долгий путь от клубочка и под действием
|
|
|
агрессивной кислой среды мочи (осмоляльность выше, чем внутри эритроцита) целостность мембраны эритроцита нарушается.
Канальцы тоже повреждены, так как
1) Изостенурия(У больного плотность во всех порциях 1010-1012-соответствует плазме крови)
(Проба по Зимницкому- проба используется для оценки относительной плотности мочи и объем- берут порции мочи каждые 3 часа. У здорового человека пробы будут меняться в зависимости от режима питания в пределах от 1012-1022 г/л, если много ел, то плотность увеличится, а объем уменьшится, много пил- объем увеличится, плотность снизится. У больного плотность во всех порциях 1010-1012-соответствует плазме крови- изостенурия)- нарушение концентрационной функции
2)Концентрационный индекс снижен (равен отношению осмолярности мочи к осмолярности плазмы-норма 3, 3)- петля генле и собирательная трубочка не концентрируют мочу-нарушение концентрационной функции.
3) Нарушена функция реабсорбции и секреции - в проксимальных и дистальных канальцах- у пациента pH-7, 3-следовательно, ацидоз, значит в почках должна была повысится реабсорбция бикарбонатов и секреция ионов водорода, но так как ацидоз некомпенсированный, значит реабсорбция и секреция в почках нарушены.
4) цилиндрурия
Эпителий канальцев в норме не повреждается от действия кислой мочи, так как его защищает белок Тамма-Хорсфалла, но в моче пациента обнаружены цилиндры -это свидетельствует о повреждении эпителия, сами цилиндры образованы белком Тамма- Хорсфалда и другими компонентами(эритроцитами, фрагментами эпителия, гиалином, кристаллами мочевой кислоты). Эти циндры обтурируют просвет канальцев, повреждают эпителий, могут вызывать иммунопатологические реакции.
Инкреторная функция -у больного снижен гемоглобин, эритропения, следовательно у него анемия- синтез эритропоэтинов снижен, также у пациента АД высокое -тяжелая гипертензия с поражением органов мишеней(понижено зрение, головная боль, снижение работоспособности, боли в сердце, границы сердца расширены), и следовательно ренин крови выделяется(т. е. отчасти функция секреции все же работает) -вторичный альдостеронизм- гипертензия.
|
|
|
Экскреторная функция нарушена: 1) у больного полиурия( 4 л- связана с тем, что белок тянет за собой воду, 2) системное давление повышено и следовательно фильтрационное давление повышается в почках тоже, и 3) нарушена функция реабсорбции, следовательно натрий тоже не реабсорбируется и вода выходит вслед за натрием в мочу) и 4) есть никтурия( ночной диурез, так как РААС работает и ангиотензин 2 активирует симпатическую НС и ночной диурез повышается, так как ночью функция парасимпатики должна быть повышена в норме и она же снижает фильтрацию почки(в почке выносящая артерия расширяется и давление фильтрационное снижается), а так как симпатика активирована, то выносящая артерия сужается и фильтрационное давление повышается – диурез ночью увеличивается).
5) азотемия(содержание мочевины в крови – 17 ммоль/л, креатинина 0, 5ммоль/л)- свидетельствует о нарушении функции экскреции.
2. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, ХПН(или по новой классификации – хроническая болезнь почек)
|
|
|
