 |
Задача 3. Больная Н., 20 лет, поступила в клинику с признаками сепсиса в крайне тяжелом со- стоянии. При обследовании: больная бледная с цианотичным оттенком, склеры желтушны, температура тела утром 36-37, вечером 41-42, озноб, спутанность сознания, тошно
|
|
|
|
Задача 3.
Больная Н., 20 лет, поступила в клинику с признаками сепсиса в крайне тяжелом со- стоянии.
При обследовании: больная бледная с цианотичным оттенком, склеры желтушны, температура тела утром 36-37, вечером 41-42, озноб, спутанность сознания, тошнота, рвота (с запахом аммиака), отеки по всему телу, судорожные подергивания, положи- тельные менингиальные симптомы. ЧСС 110/мин, границы сердца расширены влево, тоны приглушены, шум трения перикарда, на ЭКГ – снижен вольтаж, экстрасистолия. Дыхание типа Куссмауля. АД неустойчивое. Суточный диурез около 100 мл, моча темная, мутная, гемоглобинурия, неселективная протеинурия (до 5 г/л), лейкоцитурия, цилиндры в большом количестве. СКФ-13 мл/мин/1, 73м𝟐.
Концентрационный индекс – 0, 9. В крови: HGB= 60г/л, рН- 7, 0, остаточный азот 290 ммоль/л, креатинин – 0, 9 ммоль/л, мочевина – 29
ммоль/л, калий – 7 ммоль/л
1. Оцените функциональное состояние почек
2. Для какой нефропатии характерны клинические признаки и данные лаб. иссл. у больной? Укажите форму и стадию нефропатии. Обоснуйте.
3. Какие ренальные и экстраренальные синдромы характерны для данной патоло- гии. Патогенез.
4. Назовите принципы лечения.
Ответ:
1. Функция фильтрации нарушена, так как снижена СКФ, есть неселективная протеинурия (до 5 г/л).
Концентрационная функция снижена, т. к. снижен концентрационный индекс
Функция реабсорбции и секреции - в проксимальных и дистальных канальцах- у пациента pH-7, 3-следовательно, ацидоз, значит в почках должна была повысится реабсорбция бикарбонатов и секреция ионов водорода, но так как ацидоз некомпенсированный, значит реабсорбция и секреция в почках нарушены.
|
|
|
Экскреторная функция нарушена, так как есть азотемия(остаточный азот 290 ммоль\л, креатинин – 0, 9 ммоль/л, мочевина – 29 ммоль/л)
2. Диагноз: Хроническая болезнь почек (5 стадия- CКФ меньше 15 мл\мин/1, 73 м2, олигурия, уремия (остаточный азот 290 ммоль\л, креатинин – 0, 9 ммоль/л, мочевина – 29 ммоль/л, рвота с запахом аммиака, фибринозный перикардит, положительные менингиальные симптомы). ХБП осложнилась острым состоянием-уремической комой.
3. Почечные синдромы и симптомы:
Цилиндрурия: в моче пациента обнаружены цилиндры -это свидетельствует о повреждении эпителия канальцев, сами цилиндры образованы белком Тамма-Хорсфалда и другими компонентами( эритроцитами, фрагментами эпителия, гиалином, кристаллами мочевой кислоты ). Эти циндры обтурируют просвет канальцев, повреждают эпителий.
Гемоглобинурия -возникает, так как уремические токсины вызывают гемолиз эритроцитов
Олигурия (диурез 100 мл) почечного происхождения развивается при уменьшении площади клубочковой фильтрации при хронической почечной недостаточности, когда постепенно уменьшается число функционирующих нефронов.
Отеки. в патогенезе «почечных» отеков ведущую роль могут играть следующие факторы:
1) увеличение гидростатического давления в капиллярах, обусловленное гиперволемией;
2) снижение онкотического давления плазмы в капиллярах вследствие протеинурии и гипопротеинемии; 3) активация РААС – как причина гиперволемии.
Лейкоцитурия свидетельствует о воспалительном процессе в паренхиме почек.
Внепочечные:
Гиперкалиемия – калий обычно повышается из-за массивного повреждения клеток уремическими токсинами – может привести к остановке сердца в диастолу, также из-за ацидоза, гемоглобиновый буфер, белковый буфер крови будет поставлять ионы калия, взамен на водород из крови.
Азотемия – нарушение эксректорной функции почек.
|
|
|
Артериальная гипертензия- возникает у 100% больных ХБП. (на фоне уремии достигает критических цифр, так как повышенный тонус артериол в результате активации РААС сочетается с тяжелой гиперволемией)- границы сердца расширены влево, тоны
приглушены, АД нестабильное.
ООФ (температура, озноб)
Кожные покровы бледные, так как выраженная анемия. Цианотичный оттенок из-за концентрации восстановленного гемоглобина 40-50 г/л- скорее всего из-за дыхательной недостаточности его концентрация возросла.
Тошнота и рвота с запахом аммиака- связана с раздражающим воздействием мочевины на рвотный центр продолговатого мозга.
ЧСС 110/мин- активация симпатической системы и РААС(действие ангиотензина2 на сердце), также за счет гиперволемии волюморецепторы синокаротидной зоны и дуги аорты активируются и по симпатическим волокнам активируется сосудодвигательный центр, который способствует повышению чсс
Склеры желтушные - у больной развилась смешанная желтуха(гемолитическая+паренхиматозная), так как уремические токсины повреждают гепатоциты(паренхиматозная) и приводят к гемолизу эритроцитов(гемолитическая).
Экстрасистолия из-за ацидоза и гиперкалиемии.
Вольтаж на ЭКГ снижен, потому что при гиперкалиемии маленький зубец R и узкий и
высокий T
Положительные менингиальные симптомы( проявляется в слабости мышц шеи), спутанность сознания-
уремическая энцефалопатия- связана с воспалением мозговой оболочки, вызванным отложениями кристаллов мочевой кислоты (мочевая
кислота проходит через ГЭБ)
Судороги - ионы аммония и аммиак блокируют Cl-насосы (в клетку Cl входит, но из нее не выкачивается) → нет гиперполяризации → возбуждение больше, чем торможение → судороги.
Шум перикарда -мочевина выделяется и в серозные полости, вызывая их повреждение и воспаление-фибринозный перикардит
Дыхание Куссмауля - возникает при метаболическом ацидозе-(со слов Ручинской- возбудимость дыхательного центра снижена, и для того, чтобы произошел вдох, необходимо, чтобы в крови накопилось достаточно CO2 и ионов водорода, чтобы произошла активация дыхательного центра. После вдоха возникает апноэ и до тех пор, пока концентрация СО2 и водорода снова не возрастет, вдоха не будет)
|
|
|
А вот этот слайд взят из презентации Щелкуновой, так что ))))) непонятно
5. Лечение: Трансплантация почки, гемодиализ, диуретики для снижения оцк и отеков, снизить К – чтобы предотвратить остановку сердца в диастолу, антибиотики, для лечения ацидоза –щелочные растворы с NaHCO3.
|
|
|
